Képzeljünk el egy közösséget, ahol az összes fizikai építményt 50 évvel ezelőtt fából építették, elavult vezetékekkel, és nyitott kandallókkal fűtenek, még az otthoni tűzjelzők széles körű használata előtt. Annak ellenére, hogy a lakástulajdonosok közösen próbálnak biztonságosan élni, gyakran törnek ki tüzek, amelyek gyorsan vándorolnak házról házra, gyakran egész háztömböket pusztítanak el és rongálnak meg, így az épületek egyharmadát minden évben újra kell építeni. Egy ilyen közösségben a lakásbiztosítás költségei csillagászatiak lennének – 3000 dollár (vagy évi 36 000 dollár) egy 100 000 dolláros otthonra nem lenne túlzás. A biztosítási díjak minden évben emelkednének a csereanyagok és a munkaerő növekvő költségei miatt. Ilyen környezetben senki sem engedhetné meg magának a lakásbiztosítás költségeit.

A balesetbiztosítók a biztosított ingatlanok lakosságának bővítésével csökkentik a kockázatot és a lakástulajdonosok díjköltségét. A fenti példában a biztosító más, újabb tűzálló szerkezetekkel, a riasztók széleskörű használatával és gyors reagálású tűzoltóságokkal rendelkező közösségeket is bevonna. A több ház bevonása növeli a biztosítási “poolt”, felhígítja a költséges esemény valószínűségét, és csökkenti a tűz kitörésekor a poolban keletkező kárt, így hatékonyan csökkenti a poolban lévő összes lakástulajdonos pénzügyi kockázatát és az egyéni díjakat.

Az egészségbiztosítás hasonlít a lakásbiztosítási programhoz, amelyben a biztosítottak nagy része az év során javításra szorul; ahogy az emberek öregszenek, testük és elméjük elhasználódik, immunrendszerük károsodik, és szerveik cserére szorulnak. Folytatva a hasonlatot, a Medicare-populáció olyan háztulajdonosok csoportja, akiknek a háza minden évben leég.

Az egészségügyi költségek és az életkor között közvetlen összefüggés van: Minél idősebb az ember, annál valószínűbb, hogy orvosi ellátásra szorul. Az idősek gyakrabban szenvednek krónikus betegségekben, amelyek évekig tartó kezelést igényelnek, és gyakoribbak a balesetek, amelyek gyakran bonyolult kezelést igényelnek. Az idős amerikaiak magas egészségügyi költségeinek következményeként a magánbiztosítók 1965 előtt vagy nem kínáltak egészségbiztosítást az időseknek, vagy olyan magas díjakat számítottak fel, hogy a biztosítás nem volt megfizethető. A Medicare-t azért hozták létre, hogy megoldja az emberi jóléti válságot, amely azzal fenyegetett, hogy szétzilálja a nemzet társadalmi és gazdasági szövetét.

A Medicare hatása az egészségügyi rendszerre

Az amerikaiak többsége munka mellett a munkáltatóján keresztül kap magán-egészségbiztosítást, ami az NPR szerint egy sor “történelmi baleset” következménye. Ennek előre nem látható következménye volt az idősek kizárása az egészségbiztosítási fedezetből, mivel a legtöbb ember elveszíti egészségbiztosítását, amikor nyugdíjba vonul vagy megszűnik dolgozni. 1965-ben az idősek több mint felének nem volt egészségbiztosítása (a párok 64%-ának, a nőtlen nők 49%-ának, a nőtlen férfiak 37%-ának), míg másoknak “szörnyű biztosításuk volt – nem sokat tett értük” Dorothy Pechman Rice, a San Franciscó-i Kaliforniai Egyetem nyugalmazott professzora, a Nemzeti Egészségügyi Statisztikai Központ korábbi igazgatója szerint.

Az orvosi ellátásra szoruló idősek többsége számára az volt a választás, hogy elköltsék a megtakarításaikat, a gyermekeik finanszírozására támaszkodjanak, segélyt vagy alamizsnát kérjenek, vagy elkerüljék az ellátást. Ma, a társadalombiztosítás 1965-ös, a Medicare létrehozását célzó módosításának eredményeként az idős amerikaiak kevesebb mint 1%-a marad egészségbiztosítás vagy orvosi ellátáshoz való hozzáférés nélkül öregedő éveiben.

A Medicare a világ egyik legnagyobb egészségbiztosítási programja, amely az egészségügyi kiadások 20%-át, a szövetségi költségvetés egynyolcadát és az ország bruttó hazai termékének (GDP) több mint 3%-át teszi ki. Az egészségügyi ellátásra, a gazdaságra és általában az amerikai életre gyakorolt hatása jelentős:

Az idősek pénzügyi haszna

Míg a szakértők azt feltételezik, hogy a Medicare csökkentette az idősek halálozását, nincs empirikus bizonyíték ennek az állításnak a bizonyítására. Az idős amerikaiak azonban profitáltak abból, hogy csökkent a nagy összegű orvosi kiadások kockázata. A kutatások azt mutatják, hogy ezek a költségek mintegy 40%-kal csökkentek az idősek esetében, akik korábban a legtöbbet költöttek. A nyugalom értéke az idős amerikaiak számára felbecsülhetetlen.

A prospektív fizetési rendszerek bevezetése

1980-ban a Medicare kifejlesztette a diagnózissal kapcsolatos csoportot (DRG), amely egy közös diagnózis kezeléséhez jellemzően szükséges több szolgáltatás egyetlen, előre kialkudott kifizetésbe történő összevonását jelenti, és amelyet a magánegészségügyi tervek gyorsan átvettek és alkalmaztak a kórházi fizetési megállapodásokban.

1992-ben bevezették az erőforrás-alapú relatív értékskálát (RBRVS) az orvosi kifizetésekre. Ezek a fizetési rendszerek általában felváltották azt a korábbi ágazati gyakorlatot, hogy a kórházak és az orvosok által megállapított számlázott díjakból vagy díjakból tárgyalásos engedményt fizettek, amely ritkán állt kapcsolatban a szolgáltatás nyújtása során felmerült tényleges költségekkel. Mint az orvosi ellátás legnagyobb vásárlója az országban, a Medicare továbbra is finomítja a fizetési gyakorlatot a költségek csökkentése és a minőség javítása érdekében, annak ellenére, hogy az iparág szószólói, mint az Amerikai Orvosi Szövetség és az Amerikai Kórházi Szövetség, lelkesen és aktívan ellenzik.

Az amerikai kórházi rendszer átalakulása

A Medicare egyik indítéka az volt, hogy a csökkenő kórházi bevételeket ellensúlyozza azáltal, hogy “az időseket a kórházi szolgáltatások fizető fogyasztóivá alakítja”. Ahogy az várható volt, az átlagos beteg demográfiai összetétele megváltozott; 1965 előtt a kórházi betegek több mint kétharmada 65 év alatti volt, 2010-re azonban a betegek több mint fele 65 éves vagy idősebb volt.

Paradox módon más eredmények kevésbé voltak kedvezőek a kórházak számára:

• A kórházak nagy koordinált rendszerekbe történő összevonása. St. Louisban például 31 kórház van, amelyek közül 4 független, a többi a négy nagyobb kórházi rendszer egyikének tagja. Ez a konszolidáció mind a méret előnyeit (tőke, tömeges beszerzés, hozzáférés a technológiához), mind a hátrányait (bürokrácia, pazarlás és csökkent rugalmasság) a közösség számára hozta.
• A kórházi ágyak számának csökkenése. A Medicare fizetési módszerei inkább a járóbeteg-szolgáltatásokat és kezelést részesítik előnyben, mint a fekvőbeteg-ellátást. Ennek következtében a kórházi ágyak száma országszerte 33%-kal csökkent 1965 óta.
• Változások a kórházi szervezetek feladataiban. A közösségi kórházak többsége 1965 előtt nem nyereségorientált volt, és az volt a küldetésük, hogy azt a közösséget szolgálják, amelyben elhelyezkedtek. 2010-re azonban a nyereségorientált intézmények az összes kórház 18%-át tették ki, ami több mint kétszeresére nőtt a Medicare bevezetése óta. A nyereségorientált szervezetek a profitra összpontosítanak. Egyes kórházi elemzők arra számítanak, hogy a konszolidáció és a forprofit átalakulás a jövőben felgyorsul, hasonlóan az egészségbiztosítási ágazat átalakulásához.
• Rövidebb kórházi tartózkodás. 1965-ben az átlagos kórházi tartózkodás körülbelül kilenc nap volt; 2011-re az átlagos tartózkodás kevesebb mint négy nap volt. Ezt a csökkenést a Medicare által támogatott költségtérítési módszertan következményeként a járóbeteg-, és nem a fekvőbeteg-alapon történő kezeléssel érték el.
• Több ellátás, kevesebb kapott pénz. A kórházak ma már idősebb, betegebb, krónikus állapotú betegeket szolgálnak ki, akiknek kevesebb térítésért nagyobb ellátásra van szükségük.

Kutatás, új orvosi eljárások és technológia ösztönzése

A Medicare finanszírozása dollármilliárdokkal árasztotta el az iparágat, hogy kielégítse az orvosi kezeléseket igénylő idős amerikaiak felhalmozott keresletét. A várakozásoknak megfelelően az iparág a létesítményekbe, berendezésekbe, személyzetbe és kezelésekbe történő új beruházásokkal válaszolt.

A National Bureau of Economic Research becslése szerint:

• A valós kórházi kiadások 63%-kal nőttek a Medicare bevezetését követő öt évben, ami 50%-kal magasabb arány, mint a megelőző öt évben.
• A kezelések intenzitása, az egy betegre jutó napi kiadásokkal mérve, annak ellenére nőtt, hogy a Medicare bevezetése utáni betegek logikusan nem voltak betegebbek, mint az azt megelőzően.
• A radikálisan új kezelések és technológiák, például a nyitott szívműtétek és a szív intenzív osztályának kifejlesztése és elterjedése közvetlenül a Medicare-nek és az idősek új fizetési képességének tulajdonítható.

A nyugdíjas munkavállalók magánbiztosításának csökkenése

A Kaiser Family Foundation tanulmánya szerint az egészségügyi ellátás költségeinek növekedésével az 1988-as 66%-os csúcsról 2009-re 21%-ra csökkent azon cégek száma, amelyek nyugdíjas egészségügyi juttatásokat (beleértve a Medicare kiegészítőit is) kínálnak. Ráadásul a juttatásokat kínáló vállalatok sokkal szigorúbbak a jogosultságot illetően, gyakran az életkor és a vállalatnál eltöltött hosszú szolgálati idő kombinációját követelik meg a juttatások igénybevételéhez. Ráadásul a biztosítással rendelkező nyugdíjasok elveszíthetik az ellátásokat vállalati átszervezés vagy csőd esetén, mivel az egészségügyi ellátások nem élveznek a nyugdíjrendszerekhez hasonló státuszt.

Növekvő szövetségi költségvetési hiány

A Kongresszusi Költségvetési Hivatal 2012. március 13-án kiadott költségvetési becslései szerint a Medicare bevételt meghaladó kiadásai 2012-ben közel 486 milliárd dollárt tehetnek ki, és a jelenlegi jogszabályok és tendenciák mellett 2022-re több mint kétszeresére emelkednek. A Kongresszusi Költségvetési Hivatal “alternatív” költségvetési feltételezései alapján a Medicare-re fordított szövetségi kiadások (nem számítva az idősek által fizetett díjakból származó részt) 2035-re a GDP 5,5%-ára nőnek.

A Medicare elválaszthatatlanul kötődik az egészségügyhöz, és ugyanazoktól a strukturális problémáktól szenved, amelyek az egészségügyet általában sújtják, például:

• Az orvosi erőforrások túlhasználata az orvosi szolgáltatásokért fizetők és az azokat igénybe vevők közötti kapcsolat hiánya miatt
• Túlzott adminisztratív és papírmunka költségek, amelyek a több harmadik fél által fizetők, az eltérő számlázási és igénylési rendszerek, a redundáns funkciók, valamint a fizetők azon erőfeszítései miatt merülnek fel, hogy az orvosok és kórházak ne vállaljanak túlzott költségeket
• A “védekező” orvoslás gyakorlása az orvosi műhibaperektől és büntető perektől való irracionális félelem miatt,
• A szövetségi és állami törvényhozókat és szabályozókat befolyásoló számos érdekcsoport jelenléte a pénzügyi érdekek védelme vagy kiterjesztése érdekében

Generációs, faji és nemi konfliktus

A Kaiser Family Foundation kutatásai szerint a tipikus Medicare-bérlő valószínűleg fehér (a biztosított lakosság 78%-a), nő (56% a hosszú élettartam miatt) és 75 és 84 év közötti. A Medicare-ellátásban részesülőkről szóló legutóbbi, 2006-os átfogó tanulmány szerint a tipikus Medicare-háztartás jövedelme kevesebb mint fele az átlagos amerikai háztartásénak (22 600 dollár a 48 201 dollárral szemben), megtakarítása pedig 66 900 dollár, ami kevesebb mint fele az egészségügyi ellátás várható költségeinek (124 000 dollár egy férfi esetében; 152 000 dollár egy nő esetében).

A 65 év felettiek jelenleg a teljes népesség 13%-át teszik ki, és a jelenlegi demográfiai trendek szerint 2050-re el fogják érni a 20%-ot. Az idősek egészségügyi ellátásának a fiatalabb dolgozó amerikaiak által történő megfizetése az elkövetkező évtizedek egyik fő problémája lesz.

Párti politika

A politikai verseny egyre virulensebbé vált, a “győztes mindent visz” hozzáállással mindkét párt párt hívei részéről. A kompromisszum ritka, még akkor is, ha a filozófiák hasonlónak tűnnek. A 2009-ben egy demokrata elnök és a többség által vezetett kongresszus által elfogadott megfizethető betegjogi törvényt a The Heritage Foundation konzervatív agytröszt által javasolt, Newt Gingrich vezető republikánus konzervatív által támogatott, és korábban Massachusettsben Mitt Romney republikánus elnökjelölt és korábbi kormányzó által létrehozott elképzelés alapján dolgozták ki. A pártok közötti politikai ellenségeskedés még akkor is erősíti az ellentétes politikai álláspontokat, amikor úgy tűnhet, hogy a két oldal alapvetően egyetért a politikát illetően.

A Medicare hatása a szövetségi költségvetésre

Majdnem egy évszázaddal ezelőtt Irving Fisher, a Yale közgazdásza azt mondta egy beszédében: “Jelenleg az Egyesült Államok abban a nem irigylésre méltó megkülönböztetésben részesül, hogy az egyetlen nagy ipari nemzet, amelynek nincs kötelező egészségbiztosítása”. Annak ellenére, hogy az évek során több elnök is tett erőfeszítéseket az egészségügyi ellátás megreformálására és minden amerikai számára elérhetővé tételére, a rendszer lényegében ugyanaz maradt: nagyrészt magánjellegű, rendkívül drága, szórványos minőségű, és a lakosság nagy részét kizárja. A jelenlegi amerikai magán/állami rendszer költségei trillió dolláros hiányt és példátlan államadósságot okoznak.

Egyetlen más iparosodott ország sem rendelkezik hasonló egészségügyi költségekkel, és nem zárja ki polgárai jelentős részét a biztosításból. A Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet (OECD) legfrissebb jelentése szerint az Egyesült Államok a GDP 17,6%-át költi egészségügyi ellátásra, ami több mint két és félszerese annak, amit a világ legtöbb fejlett országa költ. Ezzel párhuzamosan a 65 év alatti állampolgárok több mint 18,2%-a nem rendelkezik egészségügyi biztosítással, és az alapvető orvosi ellátás tekintetében jótékonysági, Medicaid- és állami programokra szorul. Nyilvánvaló hiányosságai ellenére az egészségügyi reform az amerikai politika egyik legvitatottabb, legvitatottabb témája. A 2012-es elnökválasztás egyik kulcskérdése volt, és valószínűleg még évtizedekig vita tárgya marad.

A GDP százalékában kifejezett kiadásokAz egészségügyi ellátás az amerikai egészségügyi rendszer alapvető működési zavarai által okozott bajok példaképe, amely tükrözi az ország sikertelen kísérleteit arra, hogy a különböző, gyakran egymással versengő egészségügyi szolgáltatók, termékek és gyakorlatok kombinációját egységes, hatékony ellátórendszerré olvasztják össze. A feladatot geometrikusan bonyolítja az egészségügyi ellátást igénybe vevők eltérő érdekei és a több, egymással ellentétes érdekeket képviselő fizető fél. A Medicare költségei a kezdetektől fogva mindig meghaladták az előrejelzéseket, gyorsan a szövetségi költségvetés leggyorsabban növekvő szegmensévé váltak, és jelentősen meghaladták a program finanszírozására létrehozott béradót. A Medicare-költségek jelentős ellenőrzésére tett erőfeszítések történelmileg sikertelenek voltak, és az egészségügyi rendszerben általánosságban bekövetkező alapvető változások hiányában valószínűleg így is maradnak.

A politikai pártok tagjai számos “megoldást” javasoltak:

• Privatizáció utalványrendszeren keresztül. Ez lehetővé tenné a kedvezményezettek számára, hogy fix támogatásban részesüljenek, és a magánpiacon vásároljanak biztosítást.
• A Medicare bevételeinek növelése. Ennek több módja is van:
  • A munkáltatók és a munkavállalók által fizetett béradó százalékos arányának emelése
  • A biztosítottak által fizetett díjak, önrészesedések és/vagy önrészesedés mértékének emelése, hogy a felhasználás és a költségek közötti kapcsolat erősödjön
  • Az egészségtelen életmódbeli döntések, például a dohányzás, az alkoholfogyasztás vagy az előírt kezelések be nem tartása esetén büntetések megállapítása
• A Medicare költségeinek csökkentése. Ennek számos módja van:
  • A Medicare jogosultság 67 éves korig vagy későbbre történő emelése
  • Az orvosoknak, kórházaknak történő kifizetések csökkentése, és más egészségügyi beszállítóknak
  • A gyógyszergyártókkal közvetlenül a programkedvezményekről tárgyalni
  • A csalások és visszaélések megszüntetése
  • A meglévő térítési módszerek felváltása eredményalapú fizetési rendszerekkel
  • A “legjobb gyakorlatokra” vonatkozó eljárások bevezetése és a kísérleti kezelések és technológiák korlátozása
• Az ellátás rationálása. Konkrétan az ellátás az élet utolsó hónapjaiban a palliatív kezelésre lehet rationálni. Jelenleg a Medicare-páciensek 12%-a teszi ki az összes Medicare-kiadás 69%-át, általában az élet utolsó hat hónapjában.

Az, hogy e reformok közül melyiket, ha egyáltalán, vezetik be, még nem derült ki. Az azonban biztos, hogy a Medicare számtalan megbeszélés és tárgyalás tárgya lesz, miközben a törvényhozók az éves költségvetési hiány és az államadósság csökkentéséért küzdenek.

Végszó

Míg sokan úgy vélik, hogy a minőségi egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés alapvető jog és a civilizált társadalom egyik jellemzője, mások úgy vélik, hogy az öngondoskodás egyéni felelősség. A Medicare szenved attól a felfogástól, hogy a társadalom egy szűk rétegét szolgálja, nem pedig a lakosság egészét. De nem szabad elfelejtenünk, hogy a program egy őrszem a jövő előtt, amellyel egy napon mindannyiunknak szembe kell néznünk.

Hogyan vélekedik a Medicare-ről? Vannak a programtól függő szülei vagy nagyszülei? A kormánynak kellene-e egészségbiztosítást nyújtania az idősek vagy fogyatékkal élők számára?