Cees Wittens a Venous News számára ír a mélyvénás elzáródási beavatkozások jelenlegi helyzetéről, arról, hogy mi várható a közeljövőben, és mi szükséges 2018-ban az új technológia, a stratégia és a politika szempontjából.

Az ellátás javítása érdekében általában mindenki a jobb berendezésekre összpontosít, de ha visszatekintünk és értékeljük, hogy mit publikáltak a mélyvénás elzáródás (DVO) beavatkozásáról, és mit említettek a legutóbbi találkozókon, azt javaslom, hogy először a jobb betegkiválasztásra és a minőségvezérelt ellátásra összpontosítsunk.

A DVO-beavatkozásra alkalmas betegek azonosításához sajnos megfelelő kiválasztási kritériumokra van szükség, ahogyan az artériás betegségek esetében is:

Az infravénás aneurizmák esetében 5,5 cm átmérő, obstruktív betegségben a boka-brachialis nyomásindex küszöbértéke, vagy tüneteket okozó átmeneti iszkémiás rohamban szenvedő betegek esetében a belső nyaki verőér átmérőjének csökkentése.

Az eredmény az, hogy a DVO miatt kezelt betegek életminősége (QoL) vagy klinikai pontszámai alig javulnak. Ezért kulcsfontosságú, hogy kidolgozzuk a kiválasztási kritériumokat, hogy jobban megjósolhassuk, melyik beteg fog javulni a sikeres beavatkozást követően. Ez a beteg panaszainak és a QoL javításának lehetőségével kezdődik. Ha ez nem várható, nem szabad beavatkozást végezni.

Voltak olyan publikációk, amelyek szerint mágneses rezonancia venográfiával (MRV), duplex vagy intravaszkuláris ultrahanggal (IVUS) kimutatható az 50%-nál nagyobb szűkület, és azt kezelni kell. Vannak olyan tanulmányok is, amelyek ezeket a diagnosztikai eszközöket hasonlítják össze annak érdekében, hogy kiválasszák az ilyen szűkületek azonosítására legalkalmasabb eszközt. Mivel azonban valamennyi mérést nyugalmi helyzetben, fekvő helyzetben, esetleg Valsalva-manőverrel vagy vádli-tevékenységgel végzik, nem meggyőzőek. Jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy az 50%-os szűkület aránya összefügg a klinikai tünetekkel, és ezért nem megfelelő mérőeszköz a betegek beavatkozásra való kiválasztására. A kollaterálisok jelenléte 50%-os szűkület mellett növeli annak az esélyét, hogy a beavatkozás javíthatja a klinikai pontszámokat és a QoL-t.

Az MRV, Duplex és IVUS eredmények jobb, egységesebb regisztrációjára (térfogatáram, áramlási irány, érátmérő, áramlásnöveléssel vagy anélkül) is szükségünk van, hogy az eredményeket összehasonlíthassuk, és megtudjuk, hogy a felismert patológia melyik kórkép befolyásolja a kimenetelt.

Az akut mélyvénás trombózisban (DVT) ezeket a diagnosztikai eszközöket használják a DVT azonosítására, de minden publikációban az azonosított DVT-t iliofemorális, femorális, proximális, centrális, perifériás és így tovább. Ezek a “helyek” azonban utalhatnak a térd proximálisára vagy az ágyékra, vagy akár feljebb is. Jobb osztályozásra van szükségünk, például a Lower Extremity Thrombosis (LET) osztályozásra, hogy kategorizálni tudjuk ezeket a DVT-ket és értékelni tudjuk a különböző kezelési stratégiákat.

A krónikus esetekben megpróbáltunk nyomásméréseket végezni, de mivel ezeket is nyugalmi helyzetben, fekvő helyzetben végezzük, alig mutatnak használható adatokat. Ezért dolgozunk ki egy 24 órás nyomásmérést a közös combvénában, hogy több információt és lehetséges szelekciós kritériumokat kapjunk. Ennek technikai megoldására 2018-ban lehet szükségünk.

Az, hogy nem regisztráljuk a potenciális javulást, azzal is összefügg, hogy az alkalmazott pontozási rendszerek, mint a VCSS vagy a Villalta nem eléggé adekvátak. Például mindkét pontszámításból hiányzik a vénás claudicatióra vonatkozó kérdés és a vénás betegséghez nem kifejezetten kapcsolódó pontszámok, pl. ödéma vagy tünetek, amelyek szintén elhomályosítják az eredményt.

A vénás betegség számszerűsítésére a visszerességtől a vénás fekélyekig, korábbi DVT-vel vagy anélkül, jobb, általánosan alkalmazható pontozási rendszerre van szükségünk.

Az általános és betegségspecifikus QoL-kérdőívekre ugyanez vonatkozik. Az általános kérdőíveket a várakozásoknak megfelelően más kísérőbetegségek is befolyásolják, és nem mindegyik használható a költséghatékony elemzés elvégzéséhez. Az Eq5D5L kérdőív a legmegfelelőbb, de nem következetesen használják, ami lehetetlenné teszi az összehasonlítást.

A betegségspecifikus kérdőíveknek is megvannak a maguk korlátai. Egyesek csak visszeres betegeknél alkalmazhatók, míg mások csak fekélyes betegeknél használhatók. Egy új, általánosan alkalmazható kérdőívet kellene kidolgozni, amely az Eq5D5L-t egy új betegségspecifikus kérdőívvel kombinálja, amelyben a vénás claudicatióval kapcsolatos kérdések is szerepelnek.

A felsorolt klinikai pontszámok mindegyike csak a lábproblémákra vonatkozik, és nincs specifikus kérdőívünk sem a felső végtagon elhelyezkedő vénás betegségekre, sem a kismedencei pangásos szindrómára (PCS). A PCS-ben nagyobb tudatosságra van szükség az obstruktív betegség, különösen a May-Thurner-szindróma vagy a diótörő szindróma azonosításához.

A beavatkozási eszközök, például a trombektómiás eszközök, az optimális rugalmasságú, porozitású és sugárirányú erőkkel rendelkező sztentek stb. fejlesztése, és a posztoperatív ellátási mérések, mint a nem invazív áramlásfokozó eszközök, valamint természetesen az új direkt orális antikoagulánsok kulcsfontosságúak a jobb eredmények szempontjából, de véleményem szerint először a fent említett kérdésekkel kell foglalkozni.

Ezért 2018-ban a következő célokat kell kitűznünk:

1A diagnosztikai kritériumok javítása és az összes eredmény szabványosított módon történő regisztrálása, hogy a klinikailag releváns kritériumokat azonosítani lehessen az ellátás és a betegkiválasztás javítása érdekében. Ez javítani fogja a vénás ellátás minőségét és csökkenteni fogja a nem megfelelő ellátást, amely sajnos még mindig valóság, és amelyről le kell mondani. Egy kötelező regiszter potenciálisan befolyásolni fogja ezt.

2 A standardizált klinikai és QoL-pontszámokkal történő nyomon követés szintén mérni fogja az ellátás minőségét, és azonosítani tudja azokat az orvosokat, osztályokat vagy akár kórházakat, amelyek jobban vagy rosszabbul teljesítenek.

3Egy régióban vagy országban az ilyen referenciaadatok felhasználásával szükség esetén javítani lehet az ellátást.

4Ennek következtében a mélyvénás elzáródási beavatkozásokban részt vevők számára a hajtóerőnek a megfelelő betegkiválasztásnak és a minőségorientált ellátásnak kell lennie.

Cees Wittens a hollandiai Maastrichtban, a Maastrichti Egyetemi Orvosi Központ vénás sebészetének vezetője

.