Mit minden orvosnak tudnia kell:

A méhnyakrák világszerte a harmadik vezető rákos megbetegedés a nők körében, és a fejlődő országokban élő nők körében a második vezető rákos halálozási ok. A méhnyakrák előfordulása Közép- és Dél-Amerikában, Afrikában és a Karib-térségben a legmagasabb. A méhnyakrák nagymértékben megelőzhető, és ennek következtében az Egyesült Államokban ritka rákos megbetegedésnek számít, az összes rákos halálozás mindössze 2%-át teszi ki.

A méhnyakrákos esetek többségéért feltehetően a tartós HPV-fertőzés a felelős, és a méhnyakrák jellemzően a preinvazív méhnyakelváltozások kialakulását követi. A méhnyakszűrési programok a preinvazív elváltozások felismerését és kezelését eredményezték, ami az invazív méhnyakrák előfordulásának drámai csökkenéséhez vezetett azokban az országokban, ahol ez a szűrés elérhető és használatos.

Az új, nagy kockázatú HPV-törzsek elleni védőoltások várhatóan az invazív méhnyakrák előfordulásának további csökkenéséhez vezetnek. Az Egyesült Államokban az invazív méhnyakrákot általában olyan nőknél alakul ki, akik nem részesültek a közelmúltban szűrővizsgálaton, és gyakran idősek, nem biztosítottak, alacsonyabb társadalmi-gazdasági státuszúak vagy kisebbségi csoportok tagjai.

A méhnyakrák általában kedvező prognózisú, mivel gyakran korai stádiumban fedezik fel, és műtéttel vagy kemosugárzással hatékonyan kezelhető. Még az előrehaladott stádiumú betegség is jól kezelhető kemo-radiációval, ami a III. stádiumú betegségben szenvedő nőknél kb. 50%-os 5 éves túlélést eredményez.

Szilárd, hogy a betegének méhnyakrákja van? Mire számíthat?

A méhnyakrák végleges diagnózisa méhnyakbiopsziával történik. A legtöbb korai stádiumban lévő méhnyakrákos nő tünetmentes, és jellemzően egy kóros papi kenetet követően diagnosztizálják. A korai stádiumú rákos nők néha vizes hüvelyi folyásra vagy gyakrabban a közösülés utáni vérzésre panaszkodnak.

A előrehaladott stádiumú méhnyakrákban szenvedő betegeknél szinte mindig jelentkezik valamilyen rendellenes hüvelyi vérzés. Az előrehaladott stádiumú betegségben szenvedő nők a betegség helyi terjedésével kapcsolatos tünetekkel is jelentkezhetnek. Ilyen lehet az egy- vagy kétoldali húgyvezetéki elzáródás és a mélyvénás trombózisból eredő alsó végtagi duzzanat.

Az előrehaladott méhnyakrák “klasszikus hármasa” az isiászfájdalom, a lábdagadás és a hidronefrózis. Ezen kívül ezek a nők néha rossz szagú hüvelyi folyással jelentkeznek a nagy nekrotikus méhnyakdaganatok vagy sipolyok miatt.

Vigyázzunk a méhnyakrákot utánzó egyéb betegségekkel:

A diagnózis kulcsa a biopszia. Mivel az USA-ban sok eset preklinikai, és a diagnózis pap-kenet és biopszia útján történik, kicsi az esélye a diagnosztikai zavarnak. Az egyik helyzet, amelyet a rendellenes vérzés miatt kismedencei vizsgálatot végző klinikusok néha látnak, és amely összetéveszthető a méhnyakrákkal, az a méh mióma prolapsus. Ebben a helyzetben a kismedencei vizsgálat során a méhnyakból kiinduló nagy tömeg látható. Ismét egy biopszia, ha a diagnózis bizonytalan, tisztázza a helyzetet.

Mely egyéneknél a legnagyobb a méhnyakrák kialakulásának kockázata:

A legtöbb méhnyakrák a tartós HPV-fertőzés következménye, így a betegség kockázati tényezői a szexuális úton terjedő betegségekre jellemző mintát követik. Ide tartozik a fiatal korban történő első közösülés, a többszörös szexuális partner (saját vagy partner), más szexuális úton terjedő betegségek előfordulása, fogamzásgátló használata és a magas paritás.

A dohányzás és a krónikus immunszuppresszió, különösen a HIV-fertőzés következtében, szintén összefüggésbe hozható a méhnyakrákkal. Az USA-ban az alulszűrt nők fokozottan ki vannak téve a méhnyakrák kockázatának – ide tartoznak az alulbiztosított nők, az etnikai kisebbségek, a szegény nők, a vidéken élők, a bevándorlók és az idős nők. Az USA-ban a méhnyakrákos esetek mintegy 60%-a olyan nőknél fordul elő, akik legalább 5 éve nem vettek pap kenetet.

A közelmúltban a preinvazív elváltozások pap kenettel történő kimutatása mellett számos HPV-vakcinát fejlesztettek ki, amelyek főként a HPV 16 és 18, a leginkább rákkeltő szerotípusok ellen irányulnak. Ez a vakcina jelenleg a 9-26 év közötti lányok és nők számára ajánlott. A legjobb körülmények között a vakcina beadása a szexuális aktivitás megkezdése előtt maximalizálja a HPV-fertőzés megelőzését. A vakcina további beadása bármely életkorú, méhnyakdiszpláziás, korábban nem oltott nőknek úgy tűnik, hogy csökkenti a diszplázia kezelésére irányuló későbbi beavatkozások arányát, és így megelőzhet néhány méhnyakrákot.

A méhnyakrákot klinikailag a Nemzetközi Nőgyógyászati és Szülészeti Szövetség (FIGO) irányelvei szerint stádiumba sorolják (I. táblázat). Ez főként annak köszönhető, hogy az esetek többségét korlátozott erőforrásokkal rendelkező országokban diagnosztizálják; ezekben a körülmények között a fejlett képalkotó eljárások nem feltétlenül állnak rendelkezésre. Ezenkívül sok méhnyakrákos nőt elsődleges sugárkezeléssel kezelnek, ezért a sebészeti stádiumbeosztást nem fogadták el.

A FIGO-stádiumbeosztáshoz alkalmazható eljárások a következőkre korlátozódnak:

• Fizikai vizsgálat.

• Kolposzkópia biopsziával (mikroszkópos méhnyakvizsgálat ecetsav vagy más, a méhnyak elváltozásait kiemelő szerek segítségével).

• Röntgenfelvétel a mellkason.

• Kúpbiopszia (a méhnyak egy nagy darabjának kimetszése) akkor alkalmazható, ha a méhnyakbiopszia nem megfelelő, vagy a mikroinvazív betegség pontos felmérésére.

A kiválasztott esetekben cisztoszkópia, proktoszkópia vagy báriumos beöntés, intravénás pyelográfia vagy alternatív képalkotó eljárások a húgyvezetéki elzáródás felmérésére, valamint csontfelvételek indikálhatók, és felhasználhatók a FIGO-stádiumbeosztáshoz. CT, MRI, pozitronemissziós tomográfia (PET) és sebészi nyirokcsomó-mintavétel gyakran használatos a méhnyakrák kivizsgálásában, ha rendelkezésre állnak, de nem változtatják meg a FIGO-stádiumot. Ezek a vizsgálatok gyakran további prognosztikai információkat szolgáltatnak, és befolyásolják a klinikai döntéshozatalt.

Stádiumbeosztás

Lásd: I. táblázat. A méhnyakrák TNM és Figo stádiumbeosztási táblázatai.

I. stádium

Az I. stádiumú rákok a méhnyakra korlátozódnak. A klinikailag nem látható rákokat az IA stádiumba sorolják, és definíció szerint csak mikroszkóposan, kolposzkópiával és/vagy méhnyakbiopsziával mutathatók ki. Az IA stádiumú betegséget az invázió mélysége alapján tovább osztályozzák az 1A1 (“mikroinvazív betegség”; 3 mm vagy annál kisebb) és az 1A2 (>3 mm és <5 mm) stádiumokra. A mikroszkópos elváltozásokat akkor sorolják az 1B betegségbe, ha a biopszia legalább 5 mm-es inváziós mélységet mutat, vagy ha az elváltozás átmérője 7 mm vagy annál nagyobb. Minden, a méhnyakra korlátozódó, klinikailag látható daganatot IB stádiumúnak tekintünk; a 4 cm-es vagy annál kisebb léziókat IB1 stádiumúnak, a 4 cm-nél nagyobbakat pedig IB2 stádiumúnak tekintjük.

II. stádium

A méhnyakon (a méh kivételével) túlnyúló, de a kismedence oldalfalára vagy a hüvely alsó harmadára nem terjedő léziókat II. stádiumúnak tekintjük. A II. stádiumú daganatokat, amelyek nem érintik a méhszájat, IIA stádiumúnak tekintik (IIA1 4 cm vagy kisebb, IIB2 >4 cm alosztályba sorolva). A parametriumot klinikailag érintő daganatokat IIB stádiumúnak tekintik. A parametrium érintettségét a méhnyakrák értékelésében jártas klinikus által végzett alapos rektovaginális vizsgálattal kell megállapítani. Ez a vizsgálat a rendelőben elviselhetetlen lehet, ezért altatásban történő vizsgálatra lehet szükség.

III. stádium

A hüvely alsó harmadát érintő, az oldalfalra való kiterjedés nélküli daganatokat IIIA stádiumnak tekintik. A kismedencei oldalfalra kiterjedő vagy hidronefrózist vagy nem működő vesét eredményező daganatokat IIIB stádiumúnak tekintik. A kismedencei oldalfalra való kiterjedést tapasztalt szakember által végzett kismedencei és rektovaginális vizsgálattal kell meghatározni.

IV. stádium

A kismedencén túl a bél vagy a hólyag szomszédos nyálkahártyájára kiterjedő daganatot IVA stádiumú betegségnek tekintjük. A diagnózis megerősítéséhez cisztoszkópiás vagy proktoszkópiás biopszia szükséges, és ezt mindig el kell végezni, ha a nőknél nagyméretű elváltozások vannak, vagy fennáll a szervi érintettség klinikai gyanúja (pl. tünetek vagy hematuria). A betegség más távoli szervekre való átterjedése IVB stádiumúnak minősül.

Radiográfiás vizsgálatok

Az IB2 vagy annál nagyobb stádiumú betegségben szenvedő nőket további képalkotó vizsgálatokkal kell értékelni. A mellkas röntgenvizsgálata ezeknél a betegeknél javallott, és a kismedencén kívüli betegség igazolása esetén upstaginget eredményezne. Egyéb képalkotó vizsgálatokat rutinszerűen alkalmaznak, ha rendelkezésre állnak, de csak akkor változtatják meg a stádiumbeosztást, ha hidronefrózist azonosítanak. Bár intravénás pyelográfia is alkalmazható, olyan körülmények között, ahol CT (vagy PET-CT) áll rendelkezésre, általában ezt részesítik előnyben. A kombinált PET-CT a gyanús nyirokcsomók azonosításának legérzékenyebb módja. A PET-CT érzékenyebb a pozitív nyirokcsomók kimutatására, és előnyben részesítendő a CT-vel szemben, ha az rendelkezésre áll. Ha a PET-CT nem áll rendelkezésre, a CT elfogadható alternatíva. Az MRI bizonyos esetekben javallott, és különösen hasznos a magasan a méhnyakszájban elhelyezkedő daganatok esetében. Ezek az elváltozások gyakran adenokarcinómák, és az MRI segíti a méh és a méhnyak elsődleges elváltozásainak megkülönböztetését, amelyek kezelése eltérő lehet.

A fizikális vizsgálat a méhnyakrák stádiumbeosztásának legfontosabb eszköze. Ha az agresszív vizsgálatot a beteg a rendelőben nem tolerálja, vagy előrehaladott rák gyanúja merül fel, és cisztoszkópia vagy proktoszkópia szükséges, altatásban végzett vizsgálat ajánlott.

Milyen terápiákat kell azonnal, azaz sürgősen megkezdeni?

Míg az újonnan diagnosztizált méhnyakrák azonnali kezelése javasolt, a sürgős terápia a szövődmények, például a vérzés vagy a húgyvezetéki elzáródás kezelésére korlátozódik. A méhnyakdaganat miatt másodlagos vérzéssel jelentkező nők hüvelyi töméssel vagy helyi vérzéscsillapító szer, például Monsel-oldat alkalmazásával kezelhetők.

Ha ezekkel a technikákkal nem sikerül csillapítani a vérzést, az intervenciós radiológiai embolizáció vagy a hiperfrakcionált külső sugárterápia (EBRT) (például 1,5-1,8 Gy/frakció naponta kétszer 2-3 napon keresztül) agresszívebb technikák, amelyekre esetenként szükség lehet. A húgyvezetéki elzáródást lehetőség szerint húgyvezetéki stenteléssel, vagy ha a stentelés nem lehetséges, perkután nefrostomiával kell kezelni.

Milyen legyen a rák kezdeti definitív terápiája?

A méhnyakrák kezelési ajánlásai elsősorban a klinikai stádiumon és a csomók érintettségének értékelésén alapulnak.

Műtét

A műtétet általában az alacsonyabb stádiumú betegséggel és kisebb léziókkal (1A, IB1 és kiválasztott IIA1) rendelkező nőknek tartják fenn. Ezekben az esetekben egyre gyakrabban alkalmaznak minimálisan invazív megközelítéseket, beleértve a laparoszkópiát vagy a robotsebészetet.

Sugárterápia egyidejű kemoterápiával (sugárszenzibilizáló)

A kemoradiáció az IB2-IVB stádiumú betegségben szenvedő nőknél az előnyben részesített kezelés. Ugyancsak elfogadható kezelés a korai, IA2-IB1 stádiumú betegségben szenvedő nők esetében, akik rossz műtéti jelöltek, bár a sugárérzékenyítő kemoterápia hozzáadásának előnyét alátámasztó adatok kevésbé erősek ezekben a korai tumorokban, amelyeknél a gyógyulási arányok magasak a csak sugárkezeléssel.

A sugárkezelés adható intrakavitális brachyterápia, külső sugárterápia (EBRT) vagy mindkettő formájában. Az EBRT-t gyakran kombinálják kemoterápiával, általában heti alacsony dózisú ciszplatinnal (40 mg/m2). Az intrakavitárius brachiterápia során a radioaktív izotópokat speciális applikátorokkal (pl. Fletcher-Suit intrauterin tandem és vaginális ovoidok) közvetlenül a méh üregébe és a hüvelyi fészkekbe juttatják be. Az applikátort akkor helyezik fel, amikor a beteg altatásban van, és a sugárzást az applikátoron keresztül alkalmazzák. Ez történhet nagy dózisú (HDR) vagy kis dózisú (LDR) módszerrel, és a rendelkezésre álló erőforrásoktól függ.

Az USA-ban. a legtöbb kezelőközpont a HDR-t alkalmazza, mivel ez ambulánsan elvégezhető, és kevesebb mint egy órát vesz igénybe, szemben az LDR-rel, amelynél a sugárforrás 2-3 napig a helyén marad, és ez idő alatt a beteg kórházban marad egy kijelölt brachyterápiás szobában.

Az IA2 és magasabb stádiumú betegség esetén a kismedencei nyirokcsomó-ágyakat gyakran lefedik a sugárkezelési mezőkkel. Ha fennáll a paraorta betegséggel kapcsolatos aggodalom, a paraorta EBRT-t is hozzá lehet adni. A besugárzási mezőt általában úgy tervezik, hogy a csomós területeket legalább egy régióval a gyanús vagy érintett csomók feletti szint felett lefedje.

A tipikus besugárzási terv 4000-5000 cGy EBRT-dózisokat és 4000-5000 cGy brachyterápiás dózisokat tartalmazhat a központi daganatos régiókra, a teljes dózis 8000-9000 cGy. Az EBRT és a brachyterápia sorrendje az elváltozástól függ, és változhat a terápiára adott kezdeti válasz függvényében.

Kémoterápia

A szisztémás kemoterápiát elsődleges kezelésként alkalmazzák a IVB stádiumú vagy recidiváló betegségben szenvedő nőknél. Újabban szisztémás kemoterápiát, általában ciszplatint tartalmazó kettős kezelést (gemcitabinnal, topotekánnal vagy paclitaxellel) alkalmaznak nagy kockázatú lokalizált betegség esetén (különösen III. vagy magasabb stádiumban). Ezt a klinikai helyzettől függően a kemoradiáció előtt vagy után adhatják.

Stádium-specifikus kezelés

Ia-stádium

A mikroinvazív (IA1) daganatokat standard (“extrafaszciális”) hasi vagy hüvelyi méheltávolítással lehet kezelni, kivéve, ha a biopszia során nyirokérrendszeri térinváziót (LVSI) azonosítanak, vagy a daganat adenokarcinóma. Adenokarcinóma esetén sokan radikális méheltávolítást javasolnak, még IA1 betegség esetén is, bár megfigyelési adatok szerint ez nem feltétlenül szükséges. Az oophorektómia rutinszerűen nem javallott, kivéve, ha adenokarcinómáról van szó, amely esetben a petefészkek eltávolítását kell megfontolni.

A termékenységre vágyó vagy rossz műtéti jelölt nőket kúpbiopsziával (a méhnyak transzformációs zónájának sebészi kimetszése) és gondos megfigyeléssel lehet kezelni, ha a margók negatívak.

Az IA2 vagy IA1 stádiumú, LVSI-vel rendelkező nőket radikális méheltávolítással kell kezelni, kétoldali kismedencei nyirokcsomóeltávolítással. A kismedencei nyirokcsomók ismert vagy gyanítható érintettsége esetén paraortikus nyirokcsomó-disszekció indikált. Bármely klinikailag vagy radiológiailag gyanús paraaorta-csomót is el kell távolítani. A petefészkek a helyükön hagyhatók, ha nem merül fel érintettség vagy adenokarcinóma gyanúja.

Alternatívaként primer sugárkezelés (általában kemoterápiával) alkalmazható olyan IA stádiumú daganatos nők esetében, akik nem jelöltek sebészeti beavatkozásra.

Ib-IIA stádiumú

Ib1 stádiumú és kiválasztott IIA1 stádiumú elváltozások műtéttel kezelhetők, ha nem gyanítható csomóbetegség. Ezekben az esetekben radikális méheltávolítás végezhető kétoldali kismedencei nyirokcsomóeltávolítással. Egyesek úgy vélik, hogy az esetet kismedencei nyirokcsomóvizsgálattal kell kezdeni, és ha a csomók pozitívak, akkor a méheltávolítás nem végezhető el, és a beteget elsődleges kemoradiációval kell kezelni. A kismedencei nyirokcsomó-érintettség ismeretében vagy gyanúja esetén javallott a paraortacsomó-dissectio, még akkor is, ha a hysterectomiáról lemondanak. Minden klinikailag vagy radiológiailag gyanús para-aorta-csomót szintén el kell távolítani.

Az IB2-IVA betegségben szenvedő nőknél, akiknél radiológiailag kismedencei vagy para-aorta-nyirokcsomó érintettséget észleltek, meg kell fontolni a nyirokcsomó-dissectiót. Ez a csomóeltávolítás végezhető minimálisan invazív műtéttel vagy nyitott technikával, az utóbbiban lehetőség szerint kerülve a hashártyaüregbe való behatolást, hogy minimalizálják az összenövéseket és a későbbi sugárzási szövődményeket (extra-peritoneális). Az extra-peritoneális nyirokcsomó-disszekciót a primer csomók értékelésére is alkalmazzák, különösen ott, ahol a PET-CT nem áll rendelkezésre.

A lokálisan előrehaladott betegség kemoradiációs kezelései közé tartozik az EBRT 4000-6000 cGy dózisban, egyidejű ciszplatin- vagy ciszplatin-5FU kemoterápia, majd intrakavitális brachiterápia. A leggyakrabban alkalmazott kezelési sémák a következők:

• Cisplatin 40 mg/m2 hetente, egyidejű RT 5500-7500 cGy mellett (leggyakoribb).

• Cisplatin 70 mg/m2 1. nap, plusz 5-FU 1000 mg/m2/d 1-4. napon 3 hetente x 2 ciklusban, egyidejű RT 4930 cGy mellett, majd Cisplatin 70 mg/m2 1. nap, plus 5-FU 1000 mg/m2/d 1-4. napon 3 hetente x 2 ciklusban.

Az IB2-IIA stádiumú betegség kemoradiációját követően bizonyos körülmények között egyszerű méheltávolítás (“completion hysterectomia”) végezhető, különösen olyan nők esetében, akiknek a kezdeti daganata nagy (>6 cm) IB2 tumor volt, vagy bizonyos esetekben, amikor a kemoradiációra adott tumorválasz nem teljes, vagy a teljes sugárdózist nem lehetett beadni.

Fertilitásmegőrzés

A termékenységmegőrző műtét bizonyos IA2-IB1 stádiumú daganatokkal rendelkező betegek számára lehetőség. A daganatoknak 2 cm-nél kisebbnek kell lenniük, és korlátozott endocervikális érintettséggel kell rendelkezniük. Radikális trachelectomiával (méhnyak kimetszése a méhben hagyva) és kismedencei nyirokcsomó-disszekcióval, para-aorta nyirokcsomó mintavétellel vagy anélkül ajánlott a sebészi kezelés.

Adjuváns sugárterápia

A korai stádiumú betegség elsődleges műtétjét követően adjuváns sugárterápia ajánlott olyan betegek esetében, akiknél a sebészi patológiai tényezők miatt megnövekedett a visszaesés kockázata. Ezek a tényezők közé tartoznak:

• nagy és/vagy mélyen invazív daganatok.

• pozitív peremek.

• parametrium vagy nyirokcsomó érintettség.

Egy ilyen esetben az adjuváns kezelés leggyakrabban külső sugárkezelésből áll, a fent leírtak szerint sugárérzékenyítő kemoterápiával. A hüvelyi mandzsettás brachiterápiát ritkán alkalmazzák ezekben az esetekben.

IIB-IVA stádium (“Helyileg előrehaladott betegség”)

A IIB-IVA stádiumú méhnyakrákos betegek általában lokálisan előrehaladott betegségnek minősülnek, és a tumor mennyisége és/vagy a megfelelő műtéti síkok megszakítása miatt nem jelöltek kezdeti sebészi reszekcióra. Sok gyakorló orvos ebbe a csoportba sorolja az IB2 vagy IIA2 stádiumú betegeket is, ahol a daganatok legnagyobb klinikai átmérője meghaladja a 4 cm-t.

A helyi előrehaladott betegségben szenvedő ilyen betegek standard ellátása a fent leírt kemoradiáció, beleértve az EBRT-t és a brachyterápiát. A kemoradiációt követő (vagy egyes esetekben azt megelőző) szisztémás kemoterápiát (általában az alább leírt platinaalapú kettős terápiát) egyre gyakrabban alkalmazzák ebben a betegcsoportban, és szerepét számos folyamatban lévő klinikai vizsgálatban értékelik.

IVB stádiumú vagy recidiváló betegség

A kemoterápiát a műtéttel vagy sugárkezeléssel nem kezelhető előrehaladott vagy recidiváló betegség palliációjára alkalmazzák. A leggyakrabban alkalmazott kezelési sémák az alábbiak:

1. Első vonalbeli kombinált kemoterápia (előnyben részesített elsődleges kezelés)

• Cisplatin 50 mg/m2 plusz paclitaxel 135-175 mg/m2 plus bevacizumab 15 mg/kg az 1. napon 3 hetente progresszióig vagy elfogadhatatlan toxicitásig (medián 6 ciklus)

• Cisplatin 50 mg/m2 plus paclitaxel 135 mg/m2 3 hetente x legfeljebb 6 ciklus.

• Paclitaxel 175 mg/m2 az 1. napon plusz topotekán 0.75 mg/m2/d 1-3. napon plusz bevacizumab 15 mg/kg az 1. napon 3 hetente adva progresszióig vagy elfogadhatatlan toxicitásig (medián 6 ciklus)

• Ciszplatin 50 mg/m2 1. napon plus topotekán 0.75 mg/m2/d 1-3. napon 3 hetente x legfeljebb 6 ciklusig.

• Cisplatin 50 mg/m2 1. napon plusz vinorelbin 30 mg/m2 1. és 8. napon 3 hetente x legfeljebb 6 ciklusig.

• Ciszplatin 50 mg/m2 1. nap plusz gemcitabin 1000 mg/m2 1. és 8. nap 3 hetente x legfeljebb 6 ciklus.

2. Egyszeri terápia (leggyakrabban visszatérő betegség esetén jön szóba)

• Ciszplatin 50 mg/m2 3 hetente.

3. Másodvonalbeli terápia.

• Topotecan 1,5 mg/m2/d 1-5. napon 3-4 hetente.

• Paclitaxel 110-200 mg/m2 3 hetente.

• Vinorelbin 30 mg/m2 1. és 8. napon 3 hetente.

• Bevacizumab 15 mg/kg 14 naponta.

A karboplatin és a nanorészecske-albuminhoz kötött (Nab) paclitaxel (Abraxane) ígéretes hatású szerekként jelennek meg ebben a populációban, és a jövőben központibb szerepet kaphatnak. Az anti-VEGF humanizált monoklonális antitest, a bevacizumab bizonyítottan növeli a teljes túlélést, ha paclitaxelből és ciszplatinból vagy topotekánból álló kombinált kemoterápiához adják, és beépült a standard első vonalbeli kombinált kemoterápiába a recidív vagy metasztatikus betegség esetén.

Sugárzás

Ebben a betegcsoportban a sugárterápiát általában az izolált kismedencei recidívával rendelkező nőknek tartják fenn. Ha korábban nem történt sugárkezelés, a kismedencei kiújulást jellemzően a fent leírtak szerint kemoradiációval kezelik, gyakran beleértve a hüvelyi brachiterápiát is. A kiújulás egyéb helyeinek besugárzását eseti alapon mérlegelik, és általában egyetlen helyen történő kiújulás esetén tartják fenn. Ezekben a helyzetekben a besugárzást követően általában szisztémás kemoterápiát is alkalmaznak a fentiek valamelyikével.

Műtét

A kiújult betegség műtétje nagyon kiválasztott esetekben gyógyító lehet. Radikális kismedencei kimetszés, beleértve a hüvely, a végbél és a húgyhólyag eltávolítását (kismedencei exenteráció) a kapcsolódó rekonstrukcióval együtt megfontolható izolált kismedencei kiújulásban szenvedő nők esetében, ha korábban sugárkezelést alkalmaztak. Az izolált recidíva, például a szoliter tüdőmetasztázis kimetszése is hosszú betegségmentes intervallummal vagy még ritkábban gyógyulással járhat.

Mit kell mondani a betegnek és a családnak a prognózisról?

A korai stádiumú betegségben szenvedő betegek esetében a sugárkezelés és a műtét hasonló, 80-90%-os gyógyulási arányt eredményez. A sugárkezelés és az egyidejűleg alkalmazott kemoterápia, amely a lokálisan előrehaladott betegségben szenvedő betegek esetében a választott kezelés, a FIGO II. stádiumú betegségben szenvedő betegek több mint 70%-ánál és a FIGO III. stádiumú betegségben szenvedő betegek mintegy 50%-ánál gyógyító hatású.

A felismert kapcsolódó prognosztikai tényezők a stádium, a daganat mérete, a nyirokcsomó-metasztázis és a hemoglobinszint. A para aorta nyirokcsomók jelenléte a legjelentősebb negatív prognosztikai tényező.

Stádium-specifikus 5 éves túlélés:

• IA1 >98%

• IA2 > 95%

• IB1/korlátozott IIA1 ~90%

• IB2/nagyobb IIA1/IIA2 80-%

• IB2/nagyobb IIA1/IIA2 80-%

.85%

• IIB 70-75%

• III ~50%

• IVA 15-25%

• IVB ~0%

Mi lenne ha forgatókönyvek.

A kezelés ebben az esetben a betegség stádiumának legjobb értékelésén alapul, amely a patológiai leleteken, a műtéti margó státuszán és az áttétes betegség felmérésére szolgáló képalkotáson alapul. Az IA1 stádiumú, LVSI nélküli és negatív margóval rendelkező nők megfigyeléssel kezelhetők. A nyilvánvalóan IA2 vagy annál nagyobb stádiumú, negatív margókkal és negatív képalkotással rendelkező nőknél a betegség műtéttel vagy sugárkezeléssel (kemoterápiával vagy anélkül) kezelhető. A műtét radikális trachelectomiát (a méhnyak eltávolítása a méh nélkül) és kétoldali kismedencei nyirokcsomóeltávolítást foglal magában. A kismedencei vagy kismedencei nyirokcsomó érintettsége ismert vagy gyanús.

Ha a méhnyakrákot akkor diagnosztizálják, amikor a beteg terhes, a helyzet nehezebbé válik. A nőknek el kell dönteniük, hogy a kezelést a magzat éréséig elhalasztják-e, vagy azonnal kezelik őket.

A 20. hét előtt kezelt nőket általában radikális méheltávolítással és csomóeltávolítással kezelik, a magzatot in situ tartva, kivéve, ha előrehaladott betegség áll fenn, ami kizárja a műtétet. A 20. hét után kezelt nők általában megvárhatják a magzati tüdőérettség dokumentálását, majd császármetszéses radikális méheltávolítással folytathatják, kivéve, ha előrehaladott stádiumú betegség áll fenn. A nőknek kerülniük kell a hüvelyi szülést, kivéve, ha a betegség az IA1 stádiumra korlátozódik. A sugárterápia terhesség alatt abszolút ellenjavallt.

Követéses felügyelet és a kiújulások kezelése/kezelés.

A felügyelet 2 évig 3-6 havonta, majd további 3-5 évig 6 havonta végzett követéses vizsgálatból áll. Míg a felügyelet részeként hagyományosan pap kenetet javasoltak, ez az utóbbi időben megkérdőjeleződött, mivel a legtöbb kiújulást klinikai úton fedezik fel. A magasabb stádiumú betegségben vagy ismert csomóponti érintettségben szenvedő betegeket rendszeres képalkotó vizsgálatokkal, többek között mellkasröntgennel és CT-vel lehet követni. A kezelést követően kiújuló kismedencei betegség a kezelés után visszaeső betegek kétharmadánál fordul elő. Míg a hematogén áttétek ritkán mutathatók ki a diagnózis felállításakor, a távoli áttétek a betegség visszaesésének gyakori jellemzői.

A kiújuló betegség kezelését a fenti kezelési szakasz ismerteti. Az izoláltan centrálisan kiújuló betegségben szenvedő nők jelöltek lehetnek a sebészeti kezelésre. A műtét ezekben az esetekben radikális reszekcióból áll, széles margókkal, kismedencei exenterációval. Ez az eljárás a húgyhólyag, a hüvely, a végbél és a végbélnyílás en bloc eltávolítását foglalja magában stomia kialakításával. Megfelelően kiválasztott betegek esetében ez az eljárás a betegek több mint felénél hosszú távú gyógyulást eredményezhet.

A legjobb jelöltek erre az eljárásra azok a nők, akiknek központi kismedencei kiújulásuk van, a kismedencén kívüli betegségre utaló jelek nélkül. A betegeknek elég egészségesnek kell lenniük ahhoz, hogy elviseljenek egy hosszadalmas, kockázatos műtéti eljárást, és pszichésen képesek legyenek megbirkózni az ezzel az eljárással járó sztómakezeléssel és elcsúfítással. Azoknál a nőknél, akiknél az elsődleges kezelés és a kiújulás között hosszabb idő telik el, nagyobb valószínűséggel fordul elő izoláltan kiújuló betegség.

Patofiziológia

A méhnyakrák általában a méhnyak preinvazív elváltozásainak progresszióját követően alakul ki, amelyek általában sok évbe telik, mire invazív rákká fejlődnek. A diszpláziás nők átlagéletkora 16 évvel fiatalabb, mint az invazív rákos nőké. A méhnyak preinvazív elváltozásai általában HPV-fertőzést követnek, és e korai elváltozások többsége spontán visszafejlődik, és a HPV-fertőzés megszűnik. A betegek egy kisebbségénél azonban előfordulhat tartós HPV-fertőzés, és a méhnyak diszplázia fennmaradhat és előrehaladhat.

A HPV-DNS szinte minden méhnyakrákban kimutatható, mind a laphámrák, mind az adenokarcinóma szövettanában. Bár több száz HPV-törzs létezik, a HPV-16-ot és a HPV-18-at hozták leggyakrabban kapcsolatba a laphámsejtes karcinómával, illetve az adenokarcinómával. A HPV karcinogenezisét az E6 és E7 onkogének közvetítik. Az E6 a p53 lebontásához vezet, amely a sejtnövekedés kulcsfontosságú szabályozója, és elvesztése számos emberi rosszindulatú daganatban szerepet játszik. Az E7 fehérje a retinoblasztóma (rb) tumorszuppresszor gén termékéhez kötődik, és funkcionálisan inaktiválja azt. Ez a kötődés az aktív transzkripciós faktorok (E2F) ellenőrizetlen felszabadulását és a sejtcikluson való szabályozatlan előrehaladást eredményezi.

A méhnyakrák hisztológiája 80-90%-ban laphámrák; az adenokarcinóma előfordulása azonban a fejlett országokban növekedni látszik. Ez összefügghet azzal, hogy a pap kenet csökkent képessége az adenokarcinómák és a felső nyaki elváltozások kimutatására. A tiszta sejtes karcinóma, a méhnyak adenokarcinóma egy ritka formája, egyértelműen összefüggésbe hozható a dietilstilbesztrol (DES) prenatális expozíciójával, egy olyan gyógyszerrel, amelyet az 1940-es és 1950-es években a vetélések megelőzésére használtak. A kissejtes rákok ritkák, és szövettani jellemzőik hasonlítanak a tüdő kissejtes neuroendokrin neoplazmáira, és általában különösen agresszív klinikai lefolyásúak.