Abstract

Bevezetés. A lumbális interbody fúzió (XLIF) laterális transpsoas megközelítése egyre népszerűbb. A sebészek korai tapasztalatait vizsgáló tanulmányok ritkák. Célunk, hogy beszámoljunk a kezelés, a szövődmények, a klinikai és radiológiai eredményekről egy korai betegsorozatban. Módszerek. Egyetlen sebész által XLIF-vel kezelt első harminc beteg prospektív adatait tekintettük át. A kimeneti mérések között szerepelt a fájdalom, a rokkantság és az életminőség értékelése. A fúzió radiográfiai értékelését komputertomográfiával végezték. Eredmények. Az átlagos követési idő 11,5 hónap volt, a műtéti idő 60 perc volt szintenként, a vérveszteség 50 ml. Komplikációkat figyeltek meg: klinikai süllyedés, a ketrec törése a behelyezéskor, új posztoperatív motoros deficit és bélsérülés. A megközelítési mellékhatások a radiológiai süllyedés és a comb elülső részének érzékszervi elváltozásai voltak. Két betegnél volt szükség újbóli műtétre; mikroforaminotómiára, illetve pedikuláris csavarrögzítésre. A VAS hát- és lábfájdalom 63%-kal, illetve 56%-kal csökkent. Az ODI 41,2%-kal, a PCS és MCS 51,3%-kal és 8,1%-kal javult. A teljes fúzió (utolsó utánkövetés) 85%-ban volt megfigyelhető. Következtetés. Az XLIF megközelítés jobb kezelést, klinikai eredményeket és fúziós arányokat biztosít a hagyományos műtéti megközelítésekhez képest, csökkentett szövődményszám mellett. A korai esetek mentori felügyelete és a műtéti technika szigorú betartása, beleértve a neuromonitoringot is, elengedhetetlen.

1. Bevezetés

A laterális transpsoas megközelítést az elülső ágyéki interbody fúzióhoz (extrém laterális interbody fúzió (XLIF)) a hagyományos elülső és hátsó megközelítések kevésbé invazív alternatívájaként fejlesztették ki az interbody fúzióhoz . A lumbális intertestfúzió elülső feltárásaihoz hasonlóan az oldalsó megközelítés lehetővé teszi egy széles lábnyomú, széles nyílásokkal rendelkező csigolyaközi ketrec elhelyezését, amely kiváló elülső oszlop-újrarendezést, valamint egészséges fúziós környezetet biztosít, elülső és hátsó hosszanti szalag (ALL és PLL) reszekciója nélkül. Ezenkívül az oldalsó megközelítés számos, a hagyományos megközelítéseknél gyakrabban előforduló kockázatot mérsékel, nevezetesen az elülső megközelítésekhez kapcsolódó érrendszeri és zsigeri kockázatokat, valamint a hátsó megközelítéseknél gyakori idegi szövődményeket és csontrezekciókat. A psoas-izmon való biztonságos áthaladás azonban neuromonitorozást igényel az ágyéki plexus idegeinek azonosításához, amelyek sérülése a megközelítés jelentős kockázatát jelenti.

Amióta a megközelítés 2006-ban megjelent az irodalomban , az eljárás népszerűsége megnőtt, és a biztonságosságról és az eredményekről szóló jelentésekre továbbra is szükség van a megközelítés teljes körű validálásához, különösen egy új megközelítés korai eseteiben, ahol a tanulási görbe jelen lehet . E tanulmány célja az ausztráliai Melbourne-ben egy sebész által XLIF megközelítéssel kezelt első harminc beteg klinikai és radiográfiai eredményeinek vizsgálata volt.

2. Anyagok és módszerek

Az adatokat egy prospektív nyilvántartáson keresztül gyűjtöttük, és az első 30 (egymást követő) beteg retrospektív elemzését végeztük el, akiket 2011 februárja és 2011 októbere között egyetlen sebész (GM) extrém oldalsó interbody fúzióval (XLIF, NuVasive Inc., San Diego, CA, USA) kezelt az ausztráliai Melbourne-ben. A betegeket csak a kiterjesztett konzervatív terápia és a képalkotó vizsgálatok sikertelensége után kezelték, beleértve a dinamikus (hajlítás, nyújtás és oldalirányú hajlítás) röntgenfelvételt, a csontvizsgálattal koregisztrált komputertomográfiát (CT), a mágneses rezonanciás képalkotást (MRI) és a csont ásványi sűrűségének vizsgálatát (DEXA), amennyiben szükséges. Az adatokat preoperatívan, majd posztoperatívan gyűjtötték a szokásos követési időközönként a műtétet követő egy éven keresztül.

A betegek alapadatai között szerepeltek az alapvető demográfiai adatok, valamint a műtét elsődleges indikációja és a kiindulási orvosi társbetegségek. A kezelési információk között szerepeltek a kezelt szintek, az alkalmazott biológiai szerek és rögzítés, valamint az eljárás során fellépő mellékhatások, szövődmények vagy újbóli műtétek. A betegek által jelentett eredmények közé tartozott a minimális, maximális és átlagos hát- és lábfájdalom (LBP és LP) (vizuális analóg skála (VAS)), a rokkantság (Oswestry rokkantsági index (ODI)) és az életminőség (SF-36 fizikai és mentális komponensek pontszámai (PCS és MCS)). A fúziót nagyfelbontású (HD) CT-vel (Somatom szkenner) értékelték, amelyet egy-két nappal a műszer elhelyezésének felmérése céljából, majd hat és tizenkét hónappal a műtét után a fúzió állapotának felmérése céljából készítettek. A fúziót úgy definiálták, mint a test közötti áthidaló trabekuláris csont jelenlétét, és a kezelő intézményen belül egy harmadik fél radiológusa határozta meg.

A műtéti eljárást korábban már leírták, de a műtéti eljárás a lumbalis gerinc elülső részének 90°-os, középvonalon kívüli retroperitoneális megközelítését jelenti a psoas izom rostjain keresztül a porckorongtér laterális határáig történő tompa metszéssel. A psoas-izmon keresztül történő áthaladás az ágyéki plexus plexus idegeit elkerülve, a megközelítés és az eljárás eszközeibe integrált neuromonitorozó rendszer (NV JJB/M5, NuVasive, Inc.) segítségével történik. Az e rendszerrel végzett neuromonitorozás valós idejű és sebész által irányított diszkrét küszöbértékű elektromiográfiás válaszokat biztosít, hogy földrajzi információt nyújtson a motoros idegek jelenlétéről az eljárási műszerekhez képest. Egy mellkasi szintet kezeltek (T6-7), és az ágyéki XLIF-eljáráshoz hasonló eljárást követtek, bár transzpleurális laterális megközelítéssel, ahogyan azt korábban is leírták . Szükség esetén közvetlen dekompressziót végeztek.

Minden betegnél csontmorfogenetikus fehérje (rhBMP-2 (BMP), Infuse, Medtronic, Inc., Memphis, TN, USA) és Mastergraft β-TCP granulátum (Medtronic, Inc.) kombinációjával töltött intervertebrális poliétereterketon (PEEK) ketrec(ek)et (CoRoent, NuVasive, Inc.) alkalmaztak. A BMP fix koncentrációja 1,5 mg/cc, és a szintenként alkalmazott dózis térfogatfüggő volt (azaz a ketrec belső térfogata megegyezett a BMP térfogatával köbcentiben), (egy kis készlet BMP-t használva (2,8 köbcenti, amely 4,2 mg dózist biztosított), a gyártó ajánlása szerint, a hordozóba való egyórás felszívódást követően. A ketrecen kívülre nem helyeztek BMP-t. Szükség szerint kiegészítő belső rögzítést alkalmaztak.

A statisztikai elemzések a demográfiai és kezelési változók gyakorisági vizsgálatát, a klinikai eredményeket a műtét előtti szintekhez képest összehasonlító páros -próbákat, valamint a csoportok közötti események gyakoriságának összehasonlítására szolgáló fisher exact teszteket foglaltak magukban. A statisztikai elemzést az SPSS v. 19.0 (SPSS IBM, Chicago, IL, USA) segítségével végeztük, a statisztikai szignifikancia mérése .

3. Eredmények

Az elemzésbe bevont első harminc (30) XLIF-vel kezelt beteg átlagéletkora 63 év volt, átlagos testtömegindexe (BMI) 26,7, és 20 (67%) volt nő. A kiindulási társbetegségek közé tartozott a dohányzás (20%), a cukorbetegség (13%) és a korábbi ágyéki gerincműtét (20%). A leggyakoribb elsődleges diagnózisok közé tartozott a degeneratív porckorongbetegség (41%), a spondylolisthesis (31%) és a degeneratív scoliosis (24%). 30 betegnél 43 szintet (betegenként 1,4, 1-3 tartomány) kezeltek, a leggyakoribb szintek az L3-4 és az L4-5 voltak (a betegek 57%-ánál). Kiegészítő belső rögzítést 15 betegnél (50%) alkalmaztak, és 13 betegnél pedicle-csavaros rögzítést, két betegnél pedig interspinosus lemezelést alkalmaztak. A másodlagos beavatkozások (dekompresszió és/vagy rögzítés) az esetek 47%-ában történtek. A kiindulási és kezelési adatok összefoglalását az 1. táblázat tartalmazza.

A műtéti idő átlagosan 60 perc volt szintenként, a vérveszteség átlagosan 50 ml volt szintenként (tartomány 10-150 ml).

Négy (13%) szövődményt észleltek. Egy nagybélsérülés történt egy vékony, 53 éves nőbetegnél, akinél bal oldali megközelítéssel végeztek L3-5 XLIF-et hátsó műszeres műtétet egy korábbi L5-S1 fúzió feletti, rokkantságot okozó derékfájdalom miatt. A betegnek a kórtörténetében 20 évvel korábban bélelzáródás miatt középvonalbeli laparotómiát végeztek. A műtét utáni harmadik napon a betegnél a bal alsó kvadránsban hasi fájdalom jelentkezett érzékenységgel és tachypnoe-val. A mellkasi és hasi röntgenfelvételek nem mutattak szabad levegőt, de a hasi CT intraperitoneális levegőt mutatott (1. ábra). A sürgős laparotomia megállapította, hogy a colon descendens perforálódott az L4-5 szint mellett, a megközelítés ipsilaterális oldalán. Az egyik betegnél a hátul elhelyezett ketrec miatt a műtét után azonnal nyilvánvalóan új motoros deficit alakult ki 4/5-ös négyfejű izomerővel, ami L2 radiculopathiát eredményezett, amely 12 hónap múlva részlegesen megszűnt, tartós 4+/5-ös gyengeséggel. Egy esetben figyeltek meg tüneti süllyedést egyoldalú porckorongtér-összeomlás formájában egy 22 mm széles ketreccel egy korábbi fúzió után, és bár újbóli műtétre nem volt szükség, a fúzió nem volt nyilvánvaló 12 hónap múlva. Végül egy esetben fordult elő ketrectörés, miután egy 8 mm-es ketrecet megpróbáltak erőteljesen behelyezni egy összeomlott L3-4 porckorongtérbe. Ezenkívül három esetben tünetmentes (radiográfiás) süllyedés (<25%-os magasságvesztés) volt megfigyelhető, következmények nélkül. A négy eset közül három esetben a ketrec süllyedése 18 mm-es ketrecet (két esetben önállóan, egy esetben kétoldali pedicle rögzítéssel), egy esetben pedig 22 mm-eset (önállóan).

1. ábra

A hasi axiális komputertomográfia (CT) fel nem ismert bélperforációt követő intraperitoneális szabad levegőt mutat.

A megközelítés mellékhatásai közül öt esetben észleltek elülső combérzékelési elváltozást (diszesztéziát), amelyek közül négy a műtét utáni hat hétre megszűnt, egy pedig az utolsó követéskor (12 hónap) is fennállt. Ezek közül három a sorozat első 10 betegénél, és egy sem az utolsó 10 betegnél fordult elő. A szövődményeket és mellékhatásokat a 3. táblázat tartalmazza.

Két betegnél volt szükség újbóli műtétre: az egyiknél mikroforaminotómiát végeztek egy hátul elhelyezett ketrec miatt, a másiknál pedig kétoldali pediculáris rögzítést végeztek tüneti facet arthropathia miatt.

Négy beteget nem követtek nyomon. Minden beteget vagy képviselőjüket telefonon keresték meg a nyomon követés érdekében, és a meg nem felelés okai közé tartozott egy olyan beteg, aki munkáskártérítési ügy és elutasította a nyomon követést, egy másik egy idős nő, aki elégedett volt az eredményével, de nem tudott elutazni a rendelőbe, és egy másik, akinek a fia arról számolt be, hogy a beteg kórosan elhízott lett (130 kg), és most agorafóbiás és képtelen elhagyni a házat. Egy beteg nem volt elérhető.

A követhető betegek (26) átlagos követési ideje 11,5 hónap volt (tartomány 9-12). Az átlagos hát- és lábfájás (a lábfájósoknál) 6,9 és 6,6-ról 2,9-re és 2,9-re javult, ami 63%-os, illetve 56%-os javulást jelent (2. és 3. ábra). A rokkantság (ODI) a műtét előtti 56,9-ről 33,5-re javult az utolsó követéskor (41,2%), a PCS és az MCS 51,3%-kal (27,0-40,8), illetve 8,1%-kal (46,9-50,7) javult (4. ábra). Az összes klinikai eredmény statisztikailag szignifikánsan javult a kiindulási értékhez képest (), kivéve az MCS-t (). A HD CT koronális felvételeken megerősített fúziós arány (5. ábra) a 6 hónapos 46%-ról (12/26) a 9 hónapos 58%-ra (15/26) és a 12 hónapos posztoperatív időszakban 85%-ra (22/26) emelkedett (2. táblázat). A kiegészítő belső rögzítéssel ellátott betegeknél 92%-os (12/13) fúziós arányt figyeltek meg, míg rögzítés nélkül csak a betegek 77%-ánál (10/13) volt teljes fúzió 12 hónapra, ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns ().

. Posztoperatív idő Fúziós arány 6 hónap 46% (12/26) 9 hónap 58% (15/26) 12 hónap 85% (22/26)

2. táblázat

XLIF fúziós arány.

2. ábra

A minimális, maximális és átlagos derékfájás (LBP) változása a műtét előtti és az utolsó utánkövetés között (átlagosan 11,5 hónap).

3. ábra

A minimális, maximális és átlagos lábfájdalom (LP) változása a műtét előtti és az utolsó utánkövetés között (átlagosan 11,5 hónap).

4. ábra

Az átlagos fogyatékosság (ODI), valamint a fizikai és mentális életminőség (PCS és MCS) változása a műtét előtti és az utolsó utánkövetés között (átlagosan 11.5 hónap).

5. ábra

Koronális komputertomográfia (CT), amely az L4-5 XLIF-et követő 12 hónapos posztoperatív időszakban szilárd arthrodézist mutat.

4. Megbeszélés

Az XLIF-eljárás elsődleges indikációi a körülbelül T4-től L5-ig terjedő thoracolumbalis patológiák (felfelé a hónalj és belül a csípőgerinc által határolva), és magukban foglalják a tüneti porckorongdegenerációt , a degeneratív scoliosist , a spondylolisthesis, a szomszédos szegmens betegségeit , valamint a traumás, tumoros és fertőzéses patológiákat . Az XLIF relatív ellenjavallatai közé tartozott az L5-S1 patológia, a retroperitoneális összenövések és a csípőerek korai elágazása. A neurovaszkuláris komplexum műtét előtti értékelése minden egyes kezelendő szinten axiális MRI-n elengedhetetlen a regionális anatómia műtét előtti megértéséhez a laterális megközelítéssel kapcsolatban.

Egy intézményben az XLIF első 30 esete során a szerzők 30 betegnél 13%-os komplikációs arányt figyeltek meg, két újbóli műtéttel. Az átlagos követési idő 11,5 hónap volt, és a derék- és lábfájdalom 63%-kal, illetve 56%-kal csökkent, hasonló javulással a fogyatékosság (41,2%) és a fizikai és mentális életminőség (51,3% & 8,1%) tekintetében.

Az ágyéki interbody fúzió alternatív megközelítéseivel összehasonlítva a transzforaminális és a hátsó ágyéki interbody fúzió (T/PLIF) szövődményeinek aránya a jelenlegi sorozathoz képest általában emelkedett tartományban van. Rihn és munkatársai 2009-ben a Thomas Jefferson Egyetemi Kórházban végzett 119 TLIF esetből álló sorozatról számoltak be. A betegek 35%-ánál (40) 46%-os (55) általános komplikációs arányt figyeltek meg. Míg 10 szövődményt a csípőcsonti csontátültetésnek tulajdonítottak, 10,9%-os volt az új posztoperatív radiculitis, 5%-os a fertőzések és 10,1%-os az újbóli műtétek aránya. Hasonlóan Okuda és munkatársai 2006-ban egy intézményben kezelt 251 PLIF-beteg műtéti szövődményeiről számoltak be. Ebben a sorozatban a szerzők 10,3%-os intraoperatív komplikációs arányt találtak, 8,3%-os új posztoperatív neurológiai deficit arány mellett (21; 19 motoros, 2 szenzoros), amelyek 32%-a könnyűnek, 47%-a súlyosnak és 21%-a maradandónak minősült. A jelenlegi sorozatban megfigyelt 13%-os komplikációs arány kedvező a hasonló vizsgálati terv szerinti történeti eredményekhez képest, még akkor is, ha figyelembe vesszük, hogy a jelenlegi sorozatban szereplő esetek egy új eljárás bevezetését jelentették. Összesen hat (20%) neurális nemkívánatos esemény fordult elő, egy motoros szövődmény és 5 szenzoros mellékhatás, olyan arányok, amelyek összhangban vannak az XLIF magas színvonalú prospektív multicentrikus tanulmányaival, amelyeket az eljárást már ismerő sebészekkel végeztek . Tohmeh és munkatársai 102, L3-4 és/vagy L4-5 magasságban kezelt XLIF-betegnél 17,5%-os arányban figyeltek meg átmeneti elülső combérzékelési elváltozásokat a műtét után, 2,9%-os új motoros deficit arány mellett. Ezenkívül a motoros sérülés egyetlen előfordulása egy rosszul elhelyezett ketrec következtében következett be (6. eset), nem pedig a beavatkozáshoz való megközelítés során az eljárási műszerek által okozott közvetlen sérülés során. Ha figyelembe vesszük a várható szenzoros idegirritáció általában átmeneti jellegét, az idegi események (a legnyilvánvalóbb anatómiai kockázat az eljárás során) előfordulása szintén kedvezően viszonyul a hátsó megközelítésekhez.

Anatómiailag a műtét során veszélyeztetett érzőidegek az ilioinguinalis, iliohypogastricus, lateralis femoralis cutanus és a genitofemoralis ideg . Az első három ideg sérülésveszélyes a psoas megközelítése során. A nervus genitofemoralis az L1 és L2 ideggyökerekből ered, áthalad a psoason, és a psoas anteromedialis határa mentén ereszkedik le mélyen a fasciába . Az ideg keresztezi az L2-3 porckorongteret, és bárhol megsérülhet a pályája mentén, bár a kockázatot némileg mérsékli a porckorongtér laterális oldalán lévő hátsó dokkolás, amelyet az ágyéki plexus plexus hátulsó motoros idegeinek neuromonitorozása tesz lehetővé. Az ebben a sorozatban szereplő betegeknél a nemi és combcsonti irritáció mellékhatása, amely viszonylag gyakori ennél az eljárásnál, általában 6 héten belül megszűnik, de a sorozatban szereplő öt eset közül egynél jelentettek tartós fennállást. A jelenlegi sorozatban az érzékszervi mellékhatások előfordulásának csökkenését figyeltük meg a korai esetektől (20%-os arány az első 20 esetben) a későbbi esetekhez képest (0% az utolsó 10 esetben), bár az aránybeli különbség statisztikailag nem volt szignifikáns (). Az ilyen események csökkenésének lehetséges okai között szerepelhet a csökkent időtartam és a psoas izom retrakció alatt volt (eljárási hatékonyság) és a nagyobb kényelem a hátulsó dokkolással (elkerülve az elülsőbb genitofemorális ideget) a neuromonitoring fokozatos betartásával.

Radiográfiás süllyedést három esetben figyeltek meg, egy esetben mind radiográfiás, mind klinikai süllyedés történt. A ketrec süllyedéséhez vélhetően hozzájáruló tényezők a keskenyebb, 18 mm-es ketrecek, a csontritkulás, a BMP-2 alkalmazása, az önálló ketrecek használata és az iatrogén endplatealis sérülés . Ebben a sorozatban a négy ketrecesüllyedésből három 18 mm-es önálló ketreccel történt. A tüneti süllyedés hat héttel a műtét után történt, miután egy 22 mm-es, BMP-2-vel töltött önálló ketrecet helyeztek be egy korábbi fúzió után egy normális csontsűrűségű betegnél. Ez tükrözheti a megnövekedett biomechanikai stresszt az L4-5 szintjén, valamint a BMP-2 osteolitikus, gyulladásos fázisát.

A fel nem ismert bélsérülést szenvedett betegnél a sérülés valószínűleg a kezdeti tágító behelyezése során következett be, amelyet a padlóra merőleges síkhoz képest ferdén helyeztek be, eltérve az előírt műtéti technikától. A betegnek Hartmann-kolosztómiára volt szüksége, amelyet két hónappal később visszafordítottak. Fertőzés nélkül gyógyult fel, és jelentős javulásról számolt be a derékfájás és a mobilitás terén. A XLIF-et követő bélsérülésről korábban már beszámoltak, mint a megközelítés akut és késleltetett szövődményéről.

A klinikai és radiológiai eredmények összhangban voltak a korábban közölt eredményekkel, amelyek 91% és 100% közötti fúziós arányt (bár általában hosszabb követési idővel), a derékfájás 37% és 80% közötti csökkenését, valamint a rokkantság (ODI) 39% és 82,1% közötti csökkenését mutatták . Ezek az eredmények hasonlóak vagy jobbak, mint a hagyományos műtéti megközelítések. Blumenthal és munkatársai a Charité mesterséges ágyéki porckoronggal kapcsolatos FDA-vizsgálat részeként az ALIF fúziós kontrollcsoportban 24 hónappal a műtét után 47,6%-os javulásról számoltak be a derékfájdalomban, az ODI 41,5%-os javulása mellett. Hasonló eredményeket tapasztaltak Kuslich és munkatársai 1998-ban az ALIF esetében, akik 24 hónappal a műtét után 42%-os javulást mutattak ki a fájdalomban és 31,5%-os javulást a fogyatékosságban.

A jelenlegi sorozatban az önálló esetekben tapasztalt viszonylag alacsonyabb korai fúziós arány arra utalhat, hogy a kevésbé merev szegmentális környezet miatt a fúziót elősegítő gyógyulási idő meghosszabbodott. Bár ezt még nem vizsgálták hivatalosan, több tanulmány az önálló XLIF-ről azt mutatja, hogy némi konzisztencia van ezzel az elképzeléssel, bár az is figyelemre méltó, hogy a teljes fúzióig való előrehaladás általában bekövetkezik .

5. Következtetés

Összefoglalva, ezek az adatok általában jobb kezelési (vérveszteség és műtéti idő), klinikai (fájdalom, fogyatékosság és életminőség) és fúziós arányokat mutatnak az XLIF megközelítéssel a hagyományos sebészeti megközelítésekhez képest, jelentősen csökkentett szövődményszámmal. Speciális képzéssel, a korai esetek mentori felügyeletével és a műtéti technika szigorú betartásával, beleértve a neuromonitorozást is, a sebészek alacsony perioperatív morbiditásra számíthatnak még a megközelítés bevezetését követő korai időszakban is.

Köszönet

A szerzők szeretnék megköszönni Kyle Malone, MS szerkesztői és statisztikai segítségét a kézirat elkészítésében. A munka támogatására nem kaptak pénzeszközöket, és a kézirathoz kapcsolódóan a szerzők egyikénél sem áll fenn érdekellentét bármely kereskedelmi féllel.