Megbeszélés

Vizsgálatunk kimutatta, hogy a háziorvosok eltérően döntenek a röntgenvizsgálatról a krónikus térdfájdalom kezelése során. Úgy tűnik, hogy az osteoarthritis klinikai jellemzőinek jelenléte kevéssé befolyásolja ezt a döntést. A beteg röntgenvizsgálatára vonatkozó kezdeti döntés azonban egy bizonyos kezelési stratégiához kapcsolódik. A későbbi kezelési és beutalási döntéseket is egyértelműen befolyásolja az osteoarthritis elváltozásainak jelenléte a röntgenfelvételen. Ez vonatkozik azokra a háziorvosokra, akik eleve nem döntöttek volna a beteg röntgenvizsgálata mellett, és azokra is, akik megtették volna.

Az eredeti kérdőívre adott válasz 46% volt, így eredményeink nem feltétlenül tükrözik a háziorvosok kezelési stratégiáinak teljes skáláját az idősek krónikus térdfájdalmának kezelésében – vagyis a külső érvényesség korlátozott lehet. A válaszadók az ország minden régióját képviselték. A második és harmadik kérdőívre magasabb volt a válaszadási arány: a 2. kérdőívre 71%, a 3. kérdőívre pedig 91% válaszolt. Ez azért fontos, mert az első két kérdőív összehasonlítása jelenti a fő elemzést ebben a vizsgálatban – vagyis a belső érvényességet erősíti a jó nyomon követési válaszadás.

A válaszadás maximalizálása érdekében úgy döntöttünk, hogy a vignettákat viszonylag rövidre fogjuk tartani. Ennek eredményeként a felvett részletesség mértéke nem feltétlenül tükrözte a valós életben zajló konzultációk teljes tartalmát. További információk, például a beteg saját problémájához való hozzáállásáról vagy részletesebb kezelési lehetőségekről, tovább befolyásolhatták volna a háziorvos döntését az egyes betegekkel kapcsolatban. Ez azonban nem ássa alá általános megállapításainkat. Ennek megerősítése a 3. kérdőívből származik: azok a háziorvosok, akik általános tendenciát jeleztek a radiológia igénybevételére, ha a beteg szorongott, vagy ha a beteg röntgent kért, nagyobb valószínűséggel használtak röntgent az egyéni vignettákban. Vizsgálatunk keretein kívül esett annak vizsgálata is, hogy a háziorvosok mennyire ismerik a térdfájdalomban alkalmazott röntgenvizsgálatokra vonatkozó aktuális irányelveket, például az Egyesült Királyság Királyi Radiológus Kollégiumának irányelveit.8 A háziorvosok által alkalmazott részletesebb kezelési stratégiák és az aktuális bizonyítékokon alapuló irányelvekkel kapcsolatos ismereteik további vizsgálata hasznos terület lenne a jövőbeli kutatás számára.

A négy klinikai forgatókönyv csak korlátozott mennyiségű klinikai információt tartalmazott. Elismerjük, hogy a háziorvosok számos tényezőn alapuló, összetett klinikai döntéseket hoznak, ezért az itt közölt, a kezelésben bekövetkezett globális változásokat a megadott információk kontextusában kell értelmezni. Mivel azonban a kimutatható változások nyilvánvalóak, az általunk bevont tényezők önmagukban is úgy tekinthetők, mint amelyek a döntéshozatali folyamatot befolyásoló tényezők egy részét képviselik. Továbbá vizsgálatunk kifejezetten a röntgenvizsgálatoknak a döntéshozatalra gyakorolt hatásával foglalkozott, függetlenül a többi tényezőtől.

A vizsgálatunkban részt vevő háziorvosok körében a röntgenvizsgálat választásának nagyfokú eltérését korábban már megfigyelték egy hollandiai “papíralapú” vizsgálatban, amely a csípőízületi artritisz alapellátásban történő kezeléséről szólt.12 A mi esetünkben ezt az eltérést a jelek szerint nem befolyásolta a klinikai osteoarthritis jelenléte vagy a beteg neme. Összességében a klinikailag osteoarthritises esetek 58%-ában rendeltek röntgenvizsgálatot. Ez összevethető a Glazier és munkatársai által egy térd “papíresetet” használó tanulmány 88,5%-ával, amelyben a beteg korábban nagy dózisú gyulladáscsökkentő gyógyszereket kapott.13

A térdfájdalom kezelésében az orvosok önmagukon belül következetesnek tűntek. Egy kezelés vagy intézkedés kiválasztásának erős előrejelzője a 2. kérdőívben az volt, hogy ugyanazt a lehetőséget választották-e, amikor először mutatták be a 2. kérdőívben szereplő klinikai esetet. Ez összevethető a kanadai háziorvosok, általános belgyógyászok és reumatológusok térdfájdalom kezeléséről szóló kétéves kanadai vizsgálattal, amely azt mutatta, hogy minden csoport egy bizonyos, a többitől eltérő kezelési stratégiához ragaszkodott, miután minden csoport ugyanazt a diagnózist állította fel a térd osteoarthritiséről14. Bár úgy tűnik, hogy az osteoarthritis klinikai jellemzőinek megléte vagy hiánya nem befolyásolja a röntgenvizsgálat választását, úgy tűnik, hogy a röntgenvizsgálat választása összefügg más kezelési vagy beutalási döntésekkel, beleértve a felülvizsgálat, a fizioterápiára, a reumatológiára vagy az ortopédiai klinikára való beutalás nagyobb valószínűségét. Ez azt sugallja, hogy a röntgenvizsgálat vagy annak mellőzése a bizonyos betegek kezelésének egy meghatározott módjának része.

Az ortopédiai beutalás indoka feltételezhetően az aktív beavatkozásra, például az ízületi protézisre vonatkozó véleményalkotás, és hogy előzetesen röntgenvizsgálatot kérnek az osteoarthritis jelenlétének és súlyosságának megerősítésére. A röntgenvizsgálat önmagában azonban nem tükrözi a klinikai súlyosságot, ezért az Egyesült Királyság Royal College of Radiologists ajánlása szerint a röntgenvizsgálat rutinszerű alkalmazása térdfájdalom esetén nem helyénvaló.8 Bár vizsgálatunk nem a tényleges gyakorlat ellenőrzésére irányult, arra utal, hogy a háziorvosok nem feltétlenül követik ezeket az iránymutatásokat, és előfordulhat, hogy rendszeresen használnak röntgensugarakat a praxisukban. Az itt bemutatott esetek mindegyikében a háziorvosok több mint fele az első kérdőívben röntgenvizsgálat mellett döntött. A háziorvosok számára ez logikus lehet. Ha röntgenfelvételen osteoarthritist találnak, az biztos diagnózist ad, még akkor is, ha ez nem változtatja meg a kezelést, vagy nem ad lehetőséget további megfelelő intézkedésekre.

Vizsgálatunk azonban azt is mutatja, hogy a röntgenfelvétel eredménye befolyásolhatja a kezelést, mivel a radiológiai osteoarthritis megléte vagy hiánya hatással volt a kezelésre és a beutalási döntésekre, függetlenül attól, hogy a háziorvos az adott beteg megröntgenezése mellett döntött volna-e vagy sem. A legjelentősebb jellemző az ortopédiai szakrendelésre való beutalás jelentős növekedése volt, amikor a röntgenfelvételen röntgenfelvételen osteoarthritis találtak. Ez tükrözi a háziorvosoknak a térd képalkotó vizsgálatára történő beutalását vizsgáló audit eredményét, amelyben a röntgenfelvételek használatának fő oka a kezelési döntések meghozatalának segítése volt.15 Coyte és munkatársai azonban azt találták, hogy a kanadai háziorvosok és reumatológusok között nem volt egyetértés abban, hogy a radiológiai térdízületi osteoarthritis súlyosságának osztályozása segít eldönteni, hogy térdprotézisre kell-e beutalni.16 A radiográfiai súlyosságnak csak csekély szerepe van az ízületpótlásra vonatkozó új-zélandi prioritási kritériumok alkalmazásakor.17 Ez jól mutatja, hogy nincs egyértelmű konszenzus arról, hogy a térd röntgenvizsgálata hogyan járul hozzá azon betegek pontos azonosításához, akik számára előnyösek lennének bizonyos beavatkozások. Továbbá két közelmúltbeli rotterdami populációs vizsgálat azt jelzi, hogy az életkor, a térdfájdalom, a reggeli merevség és a gyengeség a legfontosabb független meghatározói a funkcionális károsodásnak térd- és csípőfájdalom esetén.18,19 Úgy tűnik, hogy a röntgenvizsgálat kevéssé járul hozzá a mozgásszervi fogyatékosság előrejelzéséhez.18 A krónikus térdfájdalom kezelési stratégiáinak fejlesztése érdekében, valamint annak megakadályozása érdekében, hogy a röntgenvizsgálat a döntéshozatalban a fájdalom, a fogyatékosság és a klinikai jellemzők helyébe lépjen, további kutatásokra van szükség a krónikus térdfájdalom klinikai osztályozására vonatkozóan. Különösen hasznos lenne egy olyan vizsgálat, amely azt vizsgálná, hogy a döntéshozatal legmegfelelőbb alapja a tünetek és az aktivitás, mint a rotterdami vizsgálatokban, és nem a röntgenvizsgálati eredmények.

Úgy tűnik, maguk az orvosok is tisztában vannak a röntgenvizsgálatra vonatkozó döntésüket befolyásoló tényezőkkel. A 3. kérdőívben, amikor arra kérték őket, hogy fontolják meg az ortopéd sebészhez való beutalást, a lehetséges 10-ből átlagosan 8 pontot adtak a röntgenvizsgálat kérésének valószínűségére. Ezzel szemben 5-ös mediánértéket adtak arra, hogy csak röntgenvizsgálat után hajlandóak osteoarthritis diagnózisát felállítani.

Vizsgálatunk megerősíti, hogy a háziorvosok eltérően használják a röntgenvizsgálatokat, és hogy a klinikai döntéshozatal a krónikus térdfájdalommal küzdő idősebb betegek esetében nemcsak a röntgenvizsgálat eredményeihez kapcsolódik, hanem ahhoz a döntéshez is, hogy az egyén egyáltalán röntgenvizsgálatot végezzen. Úgy tűnik, hogy ez részben jellemük egy aspektusát tükrözi (azokét, akik megröntgeneznék a beteget, és azokét, akik nem). Függetlenül attól, hogy egy orvos szokásosan vagy alkalmanként röntgenez-e, úgy tűnik, hogy egy adott beteg megröntgenezésére vonatkozó döntés a kezelés egyéb szempontjaihoz kapcsolódik. A térdfájdalommal küzdő idősek klinikai döntéshozatalát azonban a röntgenvizsgálat későbbi elérhetősége és eredménye is befolyásolja. Tekintettel arra, hogy a röntgenfelvételeket az irányelvek megbízhatatlan útmutatónak tekintik a klinikai intézkedések meghozatalához, és hogy a rotterdami vizsgálatok azt sugallják, hogy a klinikai kép fontosabb a rokkantság előrejelzésében, mint a röntgenleletek,18,19 a jövőbeni kutatásokban hasznos lenne megvizsgálni, hogy a röntgenfelvételnek van-e bármilyen hatása az idősek krónikus térdfájdalmának kezelésének kimenetelére.