Bevezetés

A magas vérnyomás egyre fontosabb orvosi és közegészségügyi probléma.1,2 A vérnyomás (BP) szintje összefügg a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) kockázatával – minél magasabb a BP szint, annál nagyobb a CVD kockázata. Tanulmányok kimutatták, hogy a szisztolés vérnyomás (SBP) minden 20 mmHg-os vagy a diasztolés vérnyomás (DBP) minden 10 mmHg-os emelkedése a halálozás vagy a CVD kockázatának megduplázódását eredményezte.3 Ezért a hipertónia pontos diagnózisa és a vérnyomásszint mérése elengedhetetlen a hipertóniás beteg sikeres kezeléséhez.4

A vérnyomásszintek változása a nap folyamán nagyon gyakori, de megfigyelték, hogy a lakosság egy részénél az egészségügyi személyzet által mért vérnyomásszintek magasabbak, mint a saját maguk által mértek.5 Ha ez a különbség releváns és 24 órás ambuláns vérnyomásméréssel (ABPM) megerősített, akkor a “fehér köpeny szindróma” néven definiált klinikai állapotokat tárja fel, amely magában foglalja: 1) fehér köpeny hatás (WCE), 2) fehér köpeny hipertónia (WCH) és 3) fehér köpeny normotenzió vagy maszkolt hipertónia (MH).

A fehér köpeny szindróma gyakori jelenség, amelyet mind hipertóniás, mind normotenzív alanyoknál megfigyelnek.6 Egyes szerzők ezt a vérnyomásemelő hatást a szimpatikus idegrendszer7 által közvetített neuro-endokrin reflexnek tulajdonítják, amelyet a vérnyomásmérés során várhatóan bekövetkező további betegségre vonatkozó aggodalom kondicionál.5 5 Bár ismert, hogy a szorongás emeli a vérnyomás és a szívfrekvencia szintjét, úgy tűnik, hogy a populációban nem ez a kiváltó oka a fehér köpenyes epizódoknak.8

Ha a WCE és a WCH nem megfelelően azonosított, mindkét állapot hozzájárulhat az antihipertenzív kezelés szükségtelen megkezdéséhez (WCH) vagy fokozásához (WCE). Ezenkívül a WCE-t tévesen az antihipertenzív kezeléssel szembeni pszeudorezisztencia és/vagy a kontrollálatlan hipertónia diagnosztizálásában is szerepet játszott, ami az irodai vérnyomás-ellenőrzési arányok alulbecsléséhez vezethet.9 Bár a kontrollálatlan hipertóniás betegek magas kardiovaszkuláris (CV) kockázata jól ismert, a WCE és a WCH CV kockázata továbbra sem teljesen tisztázott.10

A MH klinikai figyelmet is érdemel, tekintettel arra, hogy a normotenzív és WCH-s alanyokhoz képest összefüggésbe hozható a célszervi károsodás (TOD) kialakulásával,11 a fokozott CV-kockázattal és a teljes halálozással.12

A “fehérköpeny-szindrómaként” csoportosított állapotok hátterében álló prediktorok és mechanizmusok megértése fontos a helyes besorolásukhoz és kezelésük meghatározásához. Ennek az áttekintésnek a célja az volt, hogy információt gyűjtsünk az úgynevezett fehér köpeny szindrómát alkotó ezen alcsoportokra vonatkozó jelenlegi ismeretekről az általános és hipertóniás populációban, hogy jobban megértsük és kezeljük ezeket az állapotokat.

A magas vérnyomás és a fehér köpeny szindróma

Az American College of Cardiology és az American Heart Association új definíciót javasolt, amely a magas vérnyomást az SBP ≥130 mmHg vagy DBP ≥80 mmHg értékekre osztályozza. Ez a módosítás arra a tényre támaszkodik, hogy ezen értékek elérése vélhetően még több CVD-t előz meg.10 Mindazonáltal az Európai Hypertonia Társaság (ESH) és az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) 2018-as iránymutatásai fenntartották az artériás hipertónia korábbi iránymutatásban (2013)13 szereplő meghatározását – az SBP ≥140 mmHg és/vagy DBP ≥90 mmHg irodai értékeket, azzal érvelve, hogy az elemzett klinikai vizsgálatok adatokat szolgáltatnak a vérnyomás osztályozásának és a hipertónia meghatározásának a korábbi ESH/ESC iránymutatásokhoz képest változatlanul hagyásához.14

Ezekben az irányelvekben sokat tárgyalt vizsgálat a Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Ez fontos információkat tartalmaz az SBP legmegfelelőbb kezeléséről. A szerzők kimutatták, hogy az SBP <120 mmHg (intenzív kezelés) esetén 25%-kal csökkent a CV morbiditás és mortalitás a <140 mmHg-ra való csökkentéshez képest (standard kezelés) a magas CV kockázatú, nem cukorbeteg hipertóniás egyéneknél.15 A vizsgálat reprodukálhatóságát azonban megkérdőjelezték a vérnyomásmérés módja miatt. Az alkalmazott módszer (automatikus vérnyomásmérés megfigyelő jelenléte nélkül) nincs összhangban sem a klinikai gyakorlattal, sem más randomizált, kontrollált vizsgálatokkal. A gyakorlatban ez a módszer a hagyományos irodai vérnyomásméréshez képest alacsonyabb vérnyomásértékeket eredményez, ráadásul a fehér köpeny szindrómához kapcsolódó jelenségeket, mint például a WCH és a WCE, nem észleli.10,14. Bár ez a munka fontos adatokat emelt ki a hipertóniás betegek kezelésének irányításával kapcsolatban, azt sugallja, hogy alkalmazhatósága nem terjed ki a fehér köpeny szindrómában szenvedő betegek kezelésére.

A 2018-as ESC/ESH-irányelvek egyik új ajánlása a járóbeteg-szakrendelésen végzett vérnyomásmérések szélesebb körű alkalmazása volt ABPM és otthoni vérnyomásmérés (HBPM) segítségével a “fehér köpeny szindrómához” kapcsolódó jelenségek diagnosztizálása érdekében, amelybe a WCE, WCH és MH tartozik.14 Az egyes fent említett állapotok diagnosztizálásának lépéseit az 1. ábra folyamatábrája foglalja össze.

1. ábra A fehérköpeny-szindróma diagnózisának/besorolásának útja a vérnyomásszintek alapján Jegyzet: A normotenzió, a hipertónia és a fehérköpeny-szindrómához kapcsolódó jelenségek diagnózisának lépései. Rövidítések: ABPM, ambuláns vérnyomásmérés; BP, vérnyomás; HBPM, otthoni vérnyomásmérés.

White coat effect

A kezelt hipertóniásoknál az orvos vagy egészségügyi szakember jelenléte által kiváltott irodai vérnyomásszint emelkedhet, amit WCE-nek neveznek.16 A diagnózis akkor igazolódik, ha az irodai vérnyomás klinikailag szignifikáns emelkedést mutat (>20 mmHg az SBP és >10 mmHg a DBP esetében) az ABPM vagy HBPM irodán kívüli méréseivel összehasonlítva.10 Ezt az állapotot jól kell értékelni, mivel a kontrollálatlan hipertónia téves benyomását keltheti, és az egyén gyógyszeres terápiájának megfelelőségére utalhat.17

Ezt a jelenséget magasabb szívfrekvenciaszintekkel és az éjszakai vérnyomás be nem merülésével hozták összefüggésbe – a vérnyomás 10%-os csökkenése az éjszakai szinteken nem sikerült.18 Ezek az eredmények megerősítik azt a hipotézist, hogy a WCE-t a szimpatikus idegrendszer túlműködése közvetíti; és az alanyok rosszabb prognózis felé fejlődhetnek, mivel jól ismert a non-dipping összefüggése a TOD és a CVD kockázatával.19 A WCE magas prevalenciát mutat a rezisztens hipertóniában szenvedő betegeknél (olyan egyének, akiknél a vérnyomás az ajánlott szint felett van, annak ellenére, hogy egyidejűleg három vérnyomáscsökkentőt használnak, amelyek közül egy diuretikum, és ideális dózisban írják fel)9 , és ebben a csoportban is szoros kapcsolatban áll az ischaemiás csendes myocardiummal.20

Egyes vizsgálatok összefüggést találtak a WCE és az artériás merevség között.21,22. Annak ellenére, hogy az egyik tanulmány nem használta a pulzushullámsebességet, az arany standard módszert, úgy vélik, hogy a WCE a károsodott artériás compliance klinikai manifesztációja lehet, és ezért stabil artériás hipertónia esetén a súlyosság jele lehet.21 Emellett arról is beszámoltak, hogy a WCE-t az artériás öregedés okozhatja, mivel összefüggést találtak a WCE és a visszafelé irányuló nyomáshullám amplitúdója között, ami az artériás merevség növekedésére utal.22

A WCE a fehérköpeny-szindróma csoportján belül kevésbé káros jelenségnek tűnik. Valamennyi vizsgálat gyenge vagy alacsony összefüggést mutatott ki a WCE és a TOD kialakulása között enyhe és közepes hipertóniában23 szenvedő betegeknél, valamint rezisztens hipertóniásoknál is24.

White coat hypertension

Meg kell jegyezni, hogy a WCE-t és a WCH-t gyakran tévesen egyazon fogalomként használják, ezért óvatosnak kell lenni, nehogy félreértelmezzük ezeket a jelenségeket.

A WCH-ra akkor jellemző, ha az antihipertenzív kezelés nélküli egyén magas vérnyomásértékeket mutat (a hipertóniásként jellemezhető referenciaérték felett) a rendelőben, de ABPM vagy HBPM mérésekor normális értékeket mutat.10,17 Így, ha csak az irodai értékeket figyelnénk, a betegeket tévesen jellemeznénk magas vérnyomásúnak; ezért a helyes nomenklatúra a WCH. Ez az állapot mindazonáltal a WCE egyik alcsoportja. Legalább három olyan alkalom után diagnosztizálják, amikor az irodai vérnyomás ≥140/90 mmHg, amikor a 24 órás ABPM átlaga <135/85 mmHg.14

Ez a jelenség a járóbeteg-hipertónia központokba járó betegek akár 25-30%-át is érinti. A prevalencia magasabb a női nemben, elhízottaknál, és úgy tűnik, hogy az életkorral együtt nő.25 Egyes szerzők úgy vélik, hogy a WCH a normotenzív és a hipertóniás állapotok közötti köztes stádium.26 Egy vizsgálat kimutatta, hogy a WCH állapotú betegeknél 2,5-szer nagyobb az esélye a tartós hipertónia kialakulásának a normotenzív alanyokhoz képest.26 Ezért ezt már nem szabad ártalmatlan klinikai állapotnak tekinteni, mivel összefüggés van a tartósan magas vérnyomásszintek és a TOD kialakulása, valamint az ebből következő CV kockázat növekedése között.

A WCH független összefüggést mutatott az artériás merevséggel kezelt hipertóniás egyéneknél.27 Egy vizsgálat azt is kimutatta, hogy a WCH-ban szenvedő alanyok rosszabb érfunkciót és nagyobb CV-mortalitást mutattak a prehipertenzívekhez képest.28 Andrikou és munkatársai29 megfigyelték, hogy az MH és a WCH alacsonyabb pulzushullámsebességet mutatott a tartós artériás hipertóniában szenvedő egyénekhez képest, és ez a két jelenség magasabb gyulladásos fokozattal és artériás merevséggel társult a normotenzív alanyokhoz képest. Ezenkívül egyes WCH és normotenzív vizsgálatok az aorta rugalmas tulajdonságainak enyhe romlását találták WCH-s egyéneknél, de amikor ezt a csoportot tartós hipertóniában szenvedő egyénekkel hasonlították össze, az eredmények ellentmondásosak voltak.30,31 Ezek az eredmények megerősíthetik azt a hipotézist, hogy a WCH-s egyéneknél több CVD alakul ki, mint a normotenzív egyéneknél.31

A közelmúltban Androulakis és munkatársai32 megfigyelték, hogy a WCH-s egyéneknél magasabb a bal kamrai tömegindex a normotenzívekhez képest. Ez az eredmény megerősíti a korábbi eredményeket, amelyek szerint a WCH-s személyek a normotenzív és a hipertóniás gyermekek33 és felnőttek34 esetében köztes kockázatot jelentenek a bal kamrai hipertrófia (LVH) kialakulása szempontjából. A WCH-ban szenvedő egyénekben talált LVH prevalenciája 8%, és ez 36%-ra emelkedik, ha metabolikus szindrómával társul,35 szemben azzal, hogy a kontrollszemélyeknél nem találtak LVH-t az elemzések során.

A hipertóniás személyeknél nagyobb az esélye a vesekárosodás kialakulásának is. Egyes vizsgálatok azonban azt mutatták, hogy a WCH-ban szenvedő gyermekek és idősek nem mutatnak jelentős különbséget az albuminuriában a normotenzívekhez képest36,37. Bár kevés tanulmány vizsgálta ezt a kérdést, ezekből az eredményekből arra lehet következtetni, hogy a WCH-ban szenvedő betegeknél kisebb a veseérintettség, mint a már kialakult magas vérnyomásban szenvedő egyéneknél38 – bár ez csak feltételezés.

A maszkolt hipertónia

MH-t a WCH inverz állapotaként jellemzik – megfelelő vérnyomásértékek a rendelőben (<140/90 mmHg), de magas értékek a rendelőn kívül ABPM (≥130/80 mmHg) vagy HBPM (≥135/85 mmHg) alapján.39 Az ESH szerint ez a definíció csak azoknál alkalmazható, akik nem kezelik a hipertóniát.14

MH gyanúja felmerülhet olyan fiatal egyéneknél, akiknek a vérnyomásuk a rendelőben normális, de akiknél LVH, cukorbetegség és/vagy elhízás, a családban magas vérnyomás, számos CVD-faktor vagy akár magas rendelői vérnyomás jelentkezik bármelyik pillanatban.40 Jelenleg úgy tartják, hogy az MH prevalenciája 15% és 30% között mozog.41 Ez a jelenség erősen összefügg az ateroszklerotikus CVD fokozott kockázatával különböző populációkban41,42, valamint a CVD miatti megbetegedés és halálozás fokozott kockázatával.43-45

A legtöbb tanulmány az MH-t a WCH-val hasonlította össze, mivel “ellentétes” jelenségnek minősítették őket, és bár mindkettő hasonló jellemzőket mutathat, megfigyelték, hogy az MH jobban összefügg a TOD-val, mint a WCH-val.46

A TOD kapcsán az MH-ban szenvedő egyéneknél a normotenzív betegekhez képest a carotis artéria megvastagodása és alacsonyabb panaszossága figyelhető meg, annak ellenére, hogy a hipertóniás betegekhez képest nincs jelentős hemodinamikai és vérnyomásbeli különbség.47 Azt is megfigyelték, hogy a kezeletlen MH állapotban lévő egyéneknél a normotenzív társaikhoz képest nagyobb a bal kamrai strukturális elváltozások kockázata.48

A magas vérnyomás káros következményekkel jár a betegekre nézve, és érdekes módon az MH alanyokat a TOD11 fokozott kockázata is kíséri, amelyet a WCH-s alanyok követnek. Ezenkívül az MH és a WCH állapotok a normotenzívekhez képest függetlenül társulnak a súlyos CV eseményekkel.49

A legtöbb vizsgálat eredményei együttesen kétségtelenül azt jelzik, hogy a fehér köpeny szindrómában szenvedő egyéneknek fokozott TOD-juk van a normális vérnyomás-szintű egyénekhez képest. Feltételezhető, hogy a fehérköpeny-szindrómás személyeknél a TOD kialakulása, elsősorban az MH-ban, közel állhat a hipertóniás személyekhez társuló kockázathoz (2. ábra).

2. ábra A TOD növekedése a normotenzív, a white coat szindróma és a hipertónia diagnózisa szerint. Megjegyzés: A TOD a white coat szindrómához kapcsolódó jelenségek között inkább növekszik, és súlyosbodik hipertónia esetén. Rövidítés: TOD, target organ damage.

Diagnosztikai módszerek

A magas vérnyomásban szenvedő betegek klinikai követése rendkívül fontos prognosztikai szempontból. A vérnyomás értékelésére számos módszer létezik. Az orvosi vizit során a rendelői vérnyomásmérést orvosnak vagy képzett egészségügyi szakembernek kell elvégeznie az aktuális irányelvekben jelzett ajánlásoknak megfelelően.10,14 A helyes mérés nagyon fontos a hipertónia megfelelő diagnosztizálásához vagy az antihipertenzív terápia módosításához. Ez az eljárás gyakori és nélkülözhetetlen a magas vérnyomással járóbeteg-ellátásban, akár a diagnózis felállítása, akár utóellenőrzés céljából.

A SPRINT vizsgálatban felmerült kérdések megerősítik a rendelőben és a rendelőn kívül végzett megfelelő vérnyomásmérés fontosságát a téves diagnózisok elkerülése érdekében. Jelenleg két jól elfogadott megközelítés áll rendelkezésre a rendelőn kívüli vérnyomásmérésre a fehér köpeny szindrómával kapcsolatos jelenségek kimutatására: 1) HBPM és 2) ABPM. A HBPM-módszerben az egyének könnyen elvégezhetik a vérnyomásmérést. Ehhez előzetes képzésre van szükség, amelyet általában az orvos tart, és megfelelő validált készüléket kell használni. Ez a módszer bizonyos előnyökkel jár, mivel a betegek jól elfogadják, emellett a mérési pontosságot is biztosítja, és olcsóbb, mint az ABPM. Ezzel a módszerrel azonban nem lehet megfigyelni a nyomásingadozásokat a betegek alvási periódusa alatt, és a mérés idején a pontatlan eszközök használata és az egyén nem megfelelő manipulációja miatt hibákat is okozhat.50

A vérnyomás-ingadozás kimutatására a legjobb módszernek az ABPM-et tartják. Nemrégiben egy Banegas45 által végzett nagyszabású kutatás arra a következtetésre jutott, hogy az ABPM jobb előrejelzője a CV mortalitásnak, valamint az összmortalitásnak, mint a rendelőben mért vérnyomás. Ez az oszcillometriás módszer képes 24 órán keresztül monitorozni a betegek vérnyomását, és pontosabb vérnyomásmérést biztosít, mivel nem csak a kapott átlagos vérnyomást, hanem a napi és éjszakai ingadozásokat is figyelembe veszi.51 Ezenkívül az ABPM nem függ a betegek kezelésétől, pontosabb vérnyomásinformációt nyújt az egyének rutinjáról, kimutatja az éjszakai hipertóniát, értékeli a vérnyomáscsökkentő terápia 24 órás hatékonyságát, és mint már említettük, az irodai méréssel összehasonlítva a CV-morbiditás és a mortalitás erős előrejelzője.40 Másfelől azonban hátrányai is vannak, mint például az, hogy egyes betegek nem szívesen végzik el a vizsgálatot az azzal járó kellemetlenségek miatt, és a betegek tevékenységei során pontatlan mérési eredmények adódhatnak, ami tökéletlen reprodukálhatóságot okoz.40

A HBPM-et és az ABPM-et egyaránt javallják az irányelvek a magas vérnyomás és a fehér köpeny szindróma eseteinek azonosítására.10,14 A CV-prognózis romlásának és a TOD kialakulásának lehetősége miatt az MH, WCH, WCE vagy hipertóniában szenvedő egyéneket gondosan kell követni és diagnosztizálni a megfelelő terápiás beavatkozások előnyben részesítése érdekében.

Következtetés

A klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy nem becsülhetjük alá a “fehérköpenyes” szakemberek jelenléte által okozott hatásokat, mivel azok részt vehetnek a CV kockázat növekedésében és a szív- és érrendszeri elváltozások kialakulásában. A vizsgálatok módszertani heterogenitása és a jelenségek osztályozásával kapcsolatos hibák azonban megnehezítik a ma rendelkezésre álló adatok bizonyítását, ezért további, erőteljesebb vizsgálatokat kell végezni az ilyen jelenségek értékelésére. Az 1. táblázat a fehérköpeny-szindrómával és a hipertóniával összefüggő jelenség, a normotenzió társult jellemzőit foglalja össze.

Táblázat 1 A normotenzió, a fehérköpeny-szindróma és a hipertónia társult jellemzői A rövidítések: ABPM, ambuláns vérnyomásmérés; BP, vérnyomás; CV, kardiovaszkuláris kockázat; CVD, szív- és érrendszeri betegség; HBPM, otthoni vérnyomásmérés; LVH, bal kamrai hipertrófia; TOD, célszervi károsodás.

Végezetül, a klinikumban a hipertónia monitorozása és a WCH, WCE és MH helyes felismerése olyan módszerekkel, mint az ABPM és HBPM, alapvető fontosságú a terápiás megfelelőség és ennek következtében ezen egyének prognózisának javítása szempontjából.

Tájékoztatás

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget e munkával kapcsolatban.