BEVEZETÉS
A fogászati szakemberek az elmúlt évtizedekben egyre inkább támogatták és elmagyarázták a gyermekek és felnőttek napi szájhigiéniai szokásainak fontosságát és helyes technikáját. Ezzel párhuzamosan a dentálhigiénikusok egyre több információt osztanak meg a savas és cukros ételek és italok túlzott fogyasztásának negatív szájegészségügyi következményeiről. Sajnos számos tényező befolyásolhatja az egyénnek az elfogadott szájhigiénés ajánlások betartását, ami végső soron hozzájárulhat a fogak demineralizációjához (pl. aktív szuvas elváltozások és/vagy fehérfoltos elváltozások) és/vagy parodontális betegségekhez.

A fehérfoltos elváltozások a demineralizált zománc klinikailag kimutatható területei, amelyek a szuvasodás folyamatának megindulását jelzik.1 A sima fogfelszínen változó opacitású tejfehér megjelenéssel jellemezhető fehér foltos elváltozások a felszín alatti porozitásból alakulnak ki, amelyet a kalcium, a foszfát és más ásványi anyagok elvesztése okoz.1-3 Ennek eredményeképpen a fehér foltos elváltozások 2 különböző területet mutatnak: sűrű interprizmás felszíni zománcot és prizmás porózus zománcot a felszín alatt.4

A fehér foltos elváltozásokat mutató fogakat hagyományosan közvetlen kompozit restaurációval és/vagy furnérokkal kezelték. Sajnos a megfelelő anyagvastagság elhelyezéséhez, az elszíneződött fogszerkezet elfedéséhez és az esztétikus morfológia kialakításához általában jelentős fogredukcióra van szükség. Ma azonban számos fehér foltos elváltozás – beleértve a teljes demineralizációval (pl. szuvas fogak) járó elváltozásokat is – kezelhető és remineralizálható kémiailag és helyileg anélkül, hogy a fogszerkezetet tartósan fel kellene áldozni.5

A fluoridot történelmileg a fogakra a fogszuvasodás megelőzésére és csökkentésére (pl. fluoridlakkok), valamint a fogszerkezet remineralizálására alkalmazták. A fluoridos kezelések azonban csak akkor hatékonyak, ha a nyálban rendelkezésre álló és elegendő mennyiségű kalcium- és foszfátion van jelen, amelyek a nyál Statherin nevű fehérjéhez kötődnek.6 Ha a nyál mennyisége vagy minősége sérült, a sima felületeken savtermelő biofilmek vannak, vagy a fogakat folyamatosan sav támadja (pl. erózió), akkor a fluorid hatékonyságának fokozásához lényegesen több kalciumra és foszfátra van szükség. Ezért a kalcium-foszfát technológiák – beleértve az amorf kalcium-foszfátot (ACP) és a kazein-foszfopeptid-ACP-t (CPP-ACP) – egyre inkább a szuvasodás folyamatának megállítására, valamint a fogzománc remineralizálására és megerősítésére szolgáló preferált terápiává válnak.1,7

Implikációk a CPP-ACP-re a remineralizációban
A CPP-ACP komplex molekulák, amelyek tejfehérjékből származnak és a sztaterinhez hasonló módon reagálnak. A sztaterinhez hasonlóan a CPP-ACP kombináció (pl. RECALDENT) a savas kihívások semlegesítése mellett biológiailag elérhető kalciumot és foszfátot juttat a fogszerkezetbe.8-10 Ennek eredményeként a CPP-ACP elősegíti a remineralizációt, miközben egyidejűleg gátolja a demineralizációt.7

1. ábra. Kezelés előtti fotó a páciensről természetes mosollyal. A kezdeti fehér foltok és az elülső fogak szuvasodása nyilvánvaló volt.	2. ábra. A higiénikus alapos profilaxist végzett mikro-abrazív iszap, profilációs szögek és profilációs csészék segítségével.
3. ábra. A fogakat 30 másodpercig marattuk foszforsavas marószerrel.	4. ábra. A tovább demineralizált fogak nézete a savas maratás után.

Bár a remineralizáló terápiák hatékonyságának korlátozó tényezője a kalcium és a foszfát elérhetősége, a CPP-ACP-t tartalmazó termékek a kalcium és a foszfát elérhetősége alapján nagyobb potenciált mutattak a fluorapatit létrehozására.10 A kutatások kimutatták, hogy a CPP-ACP jelentős remineralizáló hatással bír a korai szuvas léziókra mind in vivo, mind in vitro vizsgálatokban.11 Továbbá, a CPP-ACP pasztával kezelt zománcfelületek kisebb léziós mélységet mutattak, mint a fluoridos fogkrémmel kezelt zománcfelületek.12

Mivel több, a CPP-ACP-t tartalmazó paszták képesek visszafordítani a fehérfoltos léziók látható megjelenését, valamint helyreállítani más, vízben gazdag, demineralizált vagy más módon hibás fogstruktúrákat. Kezdődő szuvas elváltozások esetén a CPP-ACP alkalmazása a felszín alatti vizet a porózus felszíneken keresztül semleges ionfajok diffúziójával visszaalakítja zománccá. Amikor az így képződött hidroxiapatit reakcióba lép a vízzel, regenerálódik a felszín alatti terekben. Amint a regeneráció 80%-85%-ban megtörtént, a fogzománc optikailag normálisnak tűnik (azaz a fehér foltos elváltozások eltűnnek).

A CPP-ACP-t tartalmazó, professzionális használatra szánt és fogorvos által forgalmazott termékek közül jelenleg csak az MI Paste, az MI Paste Plus (fluoridot tartalmaz) és az MI Paste ONE (fluoridot tartalmaz) (GC America). Az MI Paste és az MI Paste Plus biztonságosan használható naponta többször vagy a fogorvos és/vagy a higiénikus utasításai szerint. Az MI Paste ONE egy olyan fogkrém, amely helyettesítheti a páciens jelenlegi fogkrémjét, mégis ugyanazokat a megelőző és javító előnyöket nyújtja, mint a többi MI Paste termék egyetlen alkalmazással. Az MI Paste termékekben található CPP-ACP a természetben előforduló, tejkazeinből származó CPP-ACP.

Minden CPP-ACP-t tartalmazó MI Paste terméknek speciális javallatai vannak. Az MI Paste javallt az általános szuvasodás megelőzésére, a fogfehérítő kezelések előtti és alatti érzékenység megelőzésére, a fogak általános túlérzékenységének enyhítésére, a szabad gyökérfelületek védelmére, valamint a parodontális kezelés alatti és utáni érzékenység megelőzésére. Ideális terhes és szoptató nők és 6 évesnél fiatalabb gyermekek számára. Az MI Paste Plus és az MI Paste ONE szintén alkalmas ezekre az indikációkra; mivel azonban ezek a termékek fluoridot tartalmaznak, remineralizációra és szuvasodás megelőzésére, xerosztómiában szenvedő betegeknél, fehér foltos elváltozások kezelésére és pH-pufferelésre a száj pH-szintjének semlegesítésére is javallottak.

A fehérfoltos elváltozások kezelése CPP-ACP-vel
A gyártó szerint a fehérfoltos elváltozások sikeresen kezelhetők az MI Paste Plus és az MI Paste ONE napi kétszeri használatával 8-12 héten keresztül vagy szükség szerint hosszabb ideig. A letapadt fehérfoltos elváltozásokat az MI Paste Plus vagy az MI Paste ONE alkalmazása előtt legfeljebb 15 másodpercig kell marni alacsony koncentrációjú foszforsavval, hogy a felületet áteresztővé tegyék. Az aktív fehérfoltos elváltozások nem igényelnek előkezelés előtti maratást.

Az MI Paste (nem fluoridált) készítményt a gyártó nem javasolja sem az aktív, sem a megállt fehérfoltos elváltozások kezelésére, a szerző és higiénikusa azonban több mint 10 éve sikeresen használja erre a célra. Az alábbi esetismertetés a szerző által kidolgozott protokollt vázolja fel, és ismerteti az elért hosszú távú eredményeket.

ESETISMERTETÉS
Diagnózis és kezelési terv
2010-ben egy akkor 13 éves kislány különböző mértékű kavitált és nem kavitált fehérfoltos elváltozásokkal jelentkezett az elülső maxilláris (azaz a központi metszőfogak és az alsó állkapocsfogak) és mandibuláris fogain, amelyek különböző esztétikailag káros hatásokat okoztak, beleértve a fehér csíkokat és lyukakat a fogain (1. ábra). Az iskolában könyörtelenül csúfolták fogai megjelenése miatt, elmondása szerint gyakran “svájci sajtos szájúnak” nevezték.”

Egy alapos vizsgálatot végeztek, és a beteget a táplálkozási szokásairól kérdezték. Bevallotta, hogy naponta 2 üdítőt és rengeteg édességet és gyorskaját fogyasztott, valamint rossz szájhigiéniai szokásokat gyakorolt. A New York-i metropolisz területén élő páciens fluorozott víznek volt kitéve, de a fluorózis valószínűleg nem volt a fehér foltok oka.

5. ábra. Közeli, behúzott nézet 8 hetes kezelés után. Vegye észre, hogy a páciens központi metszőfogain korábban látható üregek mostanra bezáródtak.	6. ábra. Fénykép a természetes mosolyáról a 8 hetes kezelés után. A szemfogak remineralizációjához további időre volt szükség.
7. ábra. A fogfehérítés 10 hetes kezelés után valósult meg.	8. ábra. Közeli visszahúzott nézet 2 évvel a kezelés után, amely megerősíti a páciens elülső fogain elért kezelési eredmények tartósságát.
9. ábra. Visszahúzott nézet 2 évvel a kezelés után, amely megerősíti a páciens felső és alsó állkapocsfogainak remineralizációját.	10. ábra. A kezelés utáni nézet 8 év múlva. A most 21 éves páciens, akinek fogai még mindig egészségesnek tűnnek.

A páciens édesapja kompozit töméseket kért a fogaira, de a páciensnek és édesapjának elmagyarázták, hogy a páciens étrendje és rossz szájhigiéniai szokásai valószínűleg számos fogászati problémájához hozzájárultak. Elmagyarázták továbbá, hogy a szükséges viselkedésmódosításokkal a fogai restauráció nélkül is kezelhetők. Különösen a páciens fehér foltos elváltozásait kezelnék egy szigorú demineralizációs/remineralizációs protokoll szerint, amely heti rendszerességgel kombinálná a rendelőben történő zománcmaratást és a CPP-ACP helyi krém (pl. MI Paste) napi otthoni alkalmazását. A pasztát egy egyedi tálca (pl. fehérítő tálca) segítségével naponta legalább 30 percig védenék a fogakon.

Kezelési protokoll (a szerző által kidolgozottak szerint)
1. lépés. A kezelés megkezdéséhez a higiénikus először alapos profilaxist végzett profilációs szögek, profilációs csészék és mikro-abrazív iszap segítségével (2. ábra).

2. lépés. Az öblítést követően alginátos lenyomatot készítettek a páciens fogairól, és modelleket öntöttek az egyedi tálcák elkészítéséhez; ezeket arra fogják használni, hogy az MI Paste-et a fogakhoz közel tartsák, amíg a páciens otthon alkalmazza, valamint a fogfehérítéshez a kezelés későbbi szakaszában.

3. lépés. Miközben a fogászati asszisztens kiöntötte a lenyomatokat és elkészítette a modelleket, a fogakat 15 másodpercig 6,6%-os sósavas iszappal (pl. Opalustre ) maratták egy prophy cup vagy szög és enyhe nyomás segítségével, majd ezt követően vizes öblítés következett. Ez megnyitotta a zománc pórusait, hogy lehetővé tegye a CPP-ACP paszta (pl. MI Paste) további behatolását, emellett megkönnyítette a fehér foltok eltávolítását.

4. lépés. Ezután 37%-os foszforsavas gélt alkalmaztunk naponta egyszer 30 másodpercig az összes érintett fogterületre (3. ábra), majd leöblítettük (4. ábra).

5. lépés. A CPP-ACP pasztát (pl. MI Paste) a személyre szabott fehérítő tálcákba töltötték, amelyeket ezután a páciens szájába ültettek. A pácienst arra utasították, hogy a MI Paste-t tartalmazó tálcákat naponta egy alkalommal, legalább 30 percig viselje.

A páciens külön utasítást kapott arra is, hogy hagyja ki a szénsavas italokat és a cukros ételeket, valamint hogy megfelelően fogat és fogselymet használjon. A páciens és az édesapja nem győzte hangsúlyozni, hogy mennyire fontos az előírások betartása, és mindketten vállalták az előírt heti nyomonkövetési találkozókat.

Megkövetési találkozó protokoll
Ezután 10 héten keresztül a páciens heti rendszerességgel jelentkezett. Minden egyes találkozás alkalmával a fogakat kizárólag foszforsavval újrafogták, majd leöblítették. A CPP-ACP-t 5 percig alkalmazták a fogakra az egyedi tálcával, majd a pácienst a következő heti nyomonkövetési időpontig elbocsátották. A kezelés 8 hete után a páciens fogai látható javulást mutattak a CPP-ACP napi 1-2 órás alkalmazása/viselése következtében (5. és 6. ábra).

A kezelés 10 hete után körülbelül 50-60%-os remineralizációt értek el, ami lehetővé tette egy otthoni fogfehérítő komponens beépítését az általános fogszín kiegyenlítése érdekében. Ebben az esetben 15%-os hidrogén-peroxidos fogfehérítő gélt (Opalescence ) használtak az egyedi tálcával naponta 20-30 percig (7. ábra). A páciens emellett folytatta a napi CPP-ACP krém alkalmazását és a heti találkozókat.

ZÁRÓ MEGJEGYZÉSEK
A fehér foltos elváltozások ilyen módon történő kezelése időigényes folyamat, amely a páciens elkötelezettségét és betartását igényli. Nem minden fehérfoltos elváltozás esete egyforma; egyeseknél kevesebb heti találkozóra van szükség, míg másoknál akár 6 hónapra is. Fontos azonban megjegyezni, hogy esztétikus, remineralizált mosoly lehetséges fogszerkezet eltávolítása nélkül, ha szigorú protokollt követünk, amely CPP-ACP-t (pl. MI Paste) tartalmaz. Ebben az esetben a páciens 14 hetes kezelés után elérte az ideális eredményt, és ezek az eredmények több mint 9 éve tartanak (8-10. ábra).

1. AlShehri A, Kwon SR. A fehérfoltos elváltozások etiológiája és kezelése. Döntések a fogászatban. 2016. január 1. https://decisionsindentistry.com/article/lesions-0116/. Hozzáférés 2020. február 27.
2. Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, et al. New approaches to enhanced remineralization of tooth enamel. J Dent Res. 2010;89:1187-1197.
3. Mizrahi E. Enamel demineralization following orthodontic treatment. Am J Orthod. 1982;82:62-67.
4. Takahashi N, Nyvad B. Caries ecology revisited: microbial dynamics and the caries process. Caries Res. 2008;42:409-418.
5. Kugel G, Arsenault P, Papas A. Treatment modalities for caries management, including a new resin infiltration system. Compend Contin Educ Dent. 2009;30(különszám 3):1-10.
6. Shen P, Manton DJ, Cochrane NJ, et al. Effect of added calcium phosphate on enamel remineralization by fluoride in a randomized controlled in situ trial. J Dent. 2011;39:518-525.
7. Kwon SR, Kolker J. Implement a minimal invazív megközelítés. Dimens Dent Hyg. 2014;12:22-25.
8. Reynolds EC. Kasein-foszfopeptidekkel stabilizált amorf kalcium-foszfát antikariogén komplexek: áttekintés. Spec Care Dentist. 1998;18:8-16.
9. Schüpbach P, Neeser JR, Golliard M, et al. Kaseinoglikomakropeptid és kazeinfoszfopeptid beépülése a nyálpelliculusba gátolja a mutans streptococcusok adherenciáját. J Dent Res. 1996;75:1779-1788.
10. Rose RK. Egy antikariogén kazein-foszfopeptid hatása a kalciumdiffúzióra streptococcus modell fogászati plakkokban. Arch Oral Biol. 2000;45:569-575.
11. Li J, Xie X, Wang Y, et al. Long-term remineralizing effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) on early caries lesions in vivo: a systematic review. J Dent. 2014;42:769-777.
12. Somasundaram P, Vimala N, Mandke LG. A kazein-foszfopeptid amorf kalciumfoszfát tartalmú paszta védő potenciálja a zománcfelszíneken. J Conserv Dent. 2013;16:152-156.

Dr. Kaminer 1990-ben végzett a New York-i Állami Egyetem buffalói fogorvosi karán, és a New York állambeli Hewlettben és Oceanside-ban praktizál. A fogászati lézerek és a minimálisan invazív fogászat világhírű szakértője, számos cikket írt e témákban, emellett számos fogászati termék- és berendezésgyártó klinikai tanácsadója és előadója. Amellett, hogy a New York-i Far Rockawayben található Peninsula General Hospitalban tanít, a New York-i International College of Laser Education klinikai oktatója és a New York-i Masters of Laser képzési program igazgatója. E-mailben a Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. A megtekintéshez engedélyeznie kell a JavaScriptet..

Feloldás: Dr. Kaminer tiszteletdíjat kap a GC America-tól.

Icon Smooth Surface: Minimálisan invazív kezelés maximális eredménnyel

A fehér foltok egyszerű és hatékony kezelése

A fogszabályozás utáni fehér foltok kezelése: Konzervatív gyantainfiltrációs technika