Abstract

Objective: A xanthogranulomatosus cholecystitis (XGC) differenciáldiagnózisának és kezelési lehetőségeinek ismertetése céljából 68 beteg prezentációját és kezelését írták le. Alanyok és módszerek: A 2004 januárja és 2010 januárja között kezelt 68 XGC-s eset demográfiai és klinikai adatait elemezték. A klinikai jellemzőket, a radiológiai és műtéti leleteket, a szövettani jellemzőket és a műtét utáni gyógyulást rögzítették. Összehasonlították a laparoszkópos cholecystectomia és a nyílt műtét, valamint az XGC és az epehólyagrák (GB) klinikai jellemzőit. Eredmények: Az XGC és az egyidejűleg fennálló GB-rák CA19-9 szintje szignifikánsan különbözött (p = 0,0034). A radiológiai leleteket tekintve a GB falának fokális megvastagodása gyakoribb volt az egyidejűleg fennálló GB rákban, a GB korai fokozódása gyakrabban volt megfigyelhető az egyidejűleg fennálló GB rákban, és a nyirokcsomó-megnagyobbodás gyakrabban volt látható az egyidejűleg fennálló GB rákban (p Következtetések: Az ultrahang, a komputertomográfiás vizsgálat és az intraoperatív fagyasztott metszet voltak a XGC diagnózisának hasznos módszerei. A CA19-9 (>37 kU/l), a pericholecisztás invázió, a nyirokcsomó-megnagyobbodás (>10 mm), valamint a GB falának fokális megvastagodása és korai fokozódása voltak a nyílt műtét kritériumai. Néhány kiválasztott esetben a laparoszkópos cholecystectomia előnyösebb volt.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A xanthogranulomatosus cholecystitis (XGC) egy ritka, intenzív gyulladással járó cholecystitis . Az epehólyag (GB) falának aszimmetrikus megvastagodását okozhatja, és gócok kialakulására való hajlamot mutat. A betegség jóindulatú, de lokálisan invazív, és érintheti a szomszédos szerveket, például a májat, a nyombél, a vastagbél és a közös epevezetéket. A gyulladásos folyamat érintettsége makroszkóposan hasonlíthat a GB karcinómájához . Jellemzőek az olyan jellegzetes patológiai leletek, mint a zsírral teli makrofágok és a habos histiociták, és súlyos fibrózissal jár együtt. Az epekövek, az epeúti pangás és a krónikus fertőzés lehetséges etiológiai tényezők lehetnek . Az XGC-t először McCoy és munkatársai jelentették és nevezték el . A GB összes gyulladásos megbetegedésének alacsony, 0,7-13,2%-os előfordulási gyakoriságával főként középkorú és idős személyeknél fordul elő . Egyes esetekben az XGC tévesen összetéveszthető a rosszindulatú daganatos megbetegedéssel, és néha a GB daganatos megbetegedése is társul hozzá . E két elváltozás együttes előfordulásának gyakorisága Japánban és az USA-ban körülbelül 10% .

A rendelkezésre álló tapasztalatokhoz való hozzájárulásként 68 XGC-s beteg diagnózisának és kezelésének adatait közöljük. A vizsgálat kiterjedt a diagnosztikai technikák alkalmazására, azok hatására a műtéti indikációra, valamint a műtéti kezelés és a nyomon követés eredményeire.

Témák és módszerek

A Tianjin Nankai Kórházban 2004 januárja és 2010 januárja között epeúti műtéteken átesett 29 875 beteg klinikai adatait tekintettük át, és 68 olyan beteget azonosítottunk, akiknél szövettanilag XGC-t diagnosztizáltunk. Az ebben az időszakban a betegnyilvántartásokat elektronikusan keresték, és ha a műtétet követően a diagnózis XGC volt, a részletes kórlapot kézzel ellenőrizték. A műtéti megközelítésre és a patológiára vonatkozó adatokat a műtéti és patológiai jelentésekből vonták ki.

Minden betegnél ultrahangvizsgálatot és komputertomográfiát (CT) végeztek a műtét előtt. A műtéti eljárások közé tartozott a nyílt cholecystectomia, az epeutak feltárása, a részleges hepatikus ékrezekció, a regionális lymphadenectomia és a laparoszkópos cholecystectomia.

A demográfiai adatokat, a tüneteket és jeleket, a vizsgálatokat, a műtéti részleteket, a szövődményeket és a nyomon követést értékelték. Minden beteget a kezdeti műtétet követő 3 hónapon belül, majd ezt követően 6 havonta megvizsgáltak a járóbeteg-szakrendelésen. A betegeket klinikailag megvizsgálták, a májfunkciós teszteket és az ultrahangvizsgálatot pedig minden egyes utóvizsgálat alkalmával értékelték. A vizsgálatot a Tianjin Nankai Kórház etikai bizottságának jóváhagyását követően végezték el.

Statisztikai elemzés

Az adatokat az SPSS 16 (20.0.0 verzió) segítségével elemezték. Az adatok közötti különbségek összehasonlítására a χ2-tesztet, a Fisher-féle egzakt tesztet és a Student’s t-tesztet használtuk. A bináris logisztikus regresszióval végzett többváltozós logisztikus regressziós elemzést használtuk a GB rákos XGC diagnózisát és a nyílt műtét jellemzőit előnyben részesítő tényezők értékelésére. A validálást a Hosmer-Lemeshow-teszttel végeztük. A <0,05 p-érték statisztikai szignifikanciát jelzett.

Eredmények

A betegek demográfiai és általános klinikai jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza. Az XGC incidenciája körülbelül 0,2%-a volt a gyulladásos epeúti betegségeknek ebben az időszakban. A 68 esetből 6 esetben (8,8%) a műtétet követően szövettani metszettel igazolták, hogy GB-rákról van szó. Az XGC és az egyidejűleg fennálló GB rák CA19-9 szintje szignifikánsan különbözött (p = 0,0034). Az XGC és a GB rákos betegek között nem volt szignifikáns különbség a hasi fájdalom, láz, sárgaság, fogyás, WBC, ALT, teljes bilirubin és CEA tekintetében (p > 0,05), amint azt a 2. táblázat mutatja.

A radiológiai leletek az XGC és az egyidejűleg fennálló GB-rákos csoportban azt mutatták, hogy a GB falának fokális megvastagodása gyakoribb volt a GB-rákos XGC-s betegeknél, mint a GB-rák nélkülieknél (p = 0.0117). A CT fokozódási idő tekintetében a GB korai fokozódása gyakrabban volt megfigyelhető a GB-rákos betegeknél, mint a GB nélkülieknél (p = 0,0255). A nyirokcsomó-megnagyobbodás (minimális átmérő >1 cm) gyakrabban volt megfigyelhető a GB-rákos betegeknél, mint a GB nélkülieknél (p = 0,0471). Nem volt szignifikáns különbség az XGC és a GB-rák között a GB-fal maximális vastagsága, a heterogén GB-erősödés, a megszakított nyálkahártya-vonal, az intramurális hypoattenuált csomó, illetve a kísérő epekő és pericholecisztás invázió tekintetében, amint azt a 2. táblázat mutatja. A GB-rák többváltozós logisztikus elemzése azt mutatta, hogy a CA19-9 (>37 kU/l), a GB falának fokális megvastagodása, a GB falának korai fokozódása és a nyirokcsomó megnagyobbodása (>10 mm) független változók voltak a GB-rákkal járó XGC diagnózisának felállításához (3. táblázat).

A 68 beteg műtéti eljárásait az 1. táblázat mutatja. Két Mirizzi-szindrómás betegnél, akiknél belső fisztula volt a közös epevezetékkel és a duodenummal, intraoperatívan helyreállították. A 8 beteg közül, akiknél preoperatívan felmerült a GB karcinóma gyanúja, 2 betegnél véglegesen XGC-t diagnosztizáltak a műtét során kimetszett szövetekből fagyasztott metszettel szövettanilag. Mind a 68 betegből származó mintákat patológiailag megvizsgálták, ami azt mutatta, hogy 6 betegnél volt egyidejűleg fennálló GB-rák. Komplikációkat 3 betegnél észleltek, köztük 2 betegnél a metszés fertőzése, 1 betegnél pedig epeszivárgás, aki a műtét után 4 héttel gyógyult meg. A követés 1-6 évig tartott. Egy beteg szív- és érrendszeri balesetben, 1 beteg primer vesekarcinómában halt meg 1 évvel a műtét után, 6 beteg pedig GB-rákban halt meg. A többi beteg túlélte.

A laparoszkópos cholecystectomia és a nyílt műtét klinikai adatait a 4. táblázat tartalmazza. Szignifikáns különbség volt a laparoszkópos cholecystectomia és a laparatomia között a CA19-9 (p = 0,003), a GB falának maximális vastagsága (p = 0,03), a GB falának fokális megvastagodása (p = 0.005), a GB falának heterogén fokozódása (p = 0,03), a GB falának korai fokozódása (p = 0,0001), intramurális hipolaterális csomó (p = 0,0001), pericholecisztás invázió (p = 0,0001) és nyirokcsomó-megnagyobbodás (p = 0,0001). A laparoszkópos cholecystectomia csoport műtéti ideje és posztoperatív kórházi tartózkodása rövidebb volt, mint a laparotomia csoporté (p < 0,01), amint azt a 4. táblázat mutatja. A nyílt műtétre vonatkozó többváltozós logisztikus elemzés kimutatta, hogy a CA19-9 (>37 kU/l), a GB falának fokális megvastagodása, a GB falának korai fokozódása, a pericholecisztás invázió és a nyirokcsomó-megnagyobbodás (>10 mm) voltak azok a független változók, amelyek a nyílt műtét mellett döntöttek (5. táblázat).

Diszkusszió

A mi adatainkban, 8.Az esetek 8%-ában bizonyítottan egyidejűleg fennállt a GB rákja, 57,4%-ában a GB-ban lévő kő, 26,5%-ában pedig a ciszta nyakában megrekedt kő vezetett a GB megnagyobbodásához. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az XGC kialakulása epekövekkel társulhat, ami összhangban van Kwon és mtsai. jelentésével. A legtöbb beteg ebben a vizsgálatban krónikus tünetekkel és tünetekkel jelentkezett, ahogyan arról korábban beszámoltak . A krónikus gyulladás az XGC-ben mindig a GB falának tartós megvastagodását és a szomszédos szövetekhez és szervekhez való tapadást okozza, és néhány esetben Mirizzi-szindrómát találunk , hasonlóan a mi eredményeinkhez. Vizsgálatunk másik fontos megállapítása az volt, hogy az emelkedett CA19-9 korrelált az XGC-s betegeknél az egyidejűleg fennálló GB-rák fokozott kockázatával, így a CA19-9 az egyidejűleg fennálló GB-rák markerének tekinthető.

Az ultrahang- és CT-vizsgálatokon az XGC-re erősen utaló néhány jellemzőt jelentettek, beleértve a GB falának megvastagodását, a GB kőárnyékát és a szomszédos szövetekhez és szervekhez való tapadást . A kövek érzékenysége és a GB falának vastagsága miatt az ultrahangvizsgálat bizonyos klinikai értékeket mutat az XGC diagnosztizálásában. Ezek a jelentések összhangban vannak a mi eredményeinkkel. Ahol az elváltozás együtt járt egy megrekedt kővel, a GB megnagyobbodásával és fisztulaképződéssel, ott az XGC-t erősen gyanúsították. Azonban más betegségek, mint például a GB rák vagy adenomyomatosis szintén falvastagodással járnak. Az ultrahang és a CT radiológiai leleteit arra használták, hogy megkülönböztessék az XGC-t a GB-rákos betegektől. A GB falának fokális megvastagodása, a GB falának korai fokozódása és a nyirokcsomó-megnagyobbodás (>10 mm) voltak a GB rák diagnózisának független tényezői. Ezek a jellemzők segíthetnek az XGC helyes preoperatív diagnózisának felállításában.

Fagyasztott metszetekre van szükség azoknál a betegeknél, akiknél az XGC és a rosszindulatú elváltozások megkülönböztetése nehéz a műtét során . Tapasztalataink szerint, amikor az elváltozásoknak olyan jellemzői voltak, mint a GB falának fokális megvastagodása, gyanús invázió és nyirokcsomó-megnagyobbodás, a fagyasztott metszetet részesítettük előnyben. Mikroszkóposan a tipikus granuloma (amely pikkelyes habsejtekből, rhagiokrin sejtekből, fibroblasztokból és gyulladásos sejtekből áll) az XGC patológiai diagnózisának arany standardja . A műtéti stratégia megfelelő kiválasztásának az intraoperatív fagyasztott metszeti vizsgálaton kell alapulnia, ami megakadályozhatja a műtét szükségtelen kiterjesztését.

Az XGC invazivitása és destrukciója miatt a műtétet az XGC diagnózisának felállítása után azonnal el kell végezni, hogy megelőzzük a szövődmények, például a sipoly kialakulását , ami összhangban van a mi eredményeinkkel. Arról is beszámoltak, hogy ha nincs rák gyanúja, a perkután GB-drenázs hatékony módszer lehet a súlyos esetek kezdeti kezelésére, ami lehetőséget ad az elektív cholecystectomiára kiváló kimenetellel ; a mi sorozatunkban azonban nem volt ilyen eset. Ebben a vizsgálatban még mindig a nyílt műtét volt a fő sebészeti eljárás az XGC kezelésében. Sipolyjavítást 2 Mirizzi-szindrómás betegnél végeztünk. Ezekben az esetekben különös figyelmet kell fordítani a fisztula felszakítására. Ebben a vizsgálatban 6 olyan beteg volt, akinek egyidejűleg adenokarcinómája volt. Közülük 5 betegnél a GB-karcinóma radikális korrekcióját végezték el, 1 betegnél pedig cholecystectomiát és részleges hepatikus ékrezekciót végeztek, mivel korai stádiumban volt, ezért az elv az egyidejűleg fennálló rák esetében továbbra is a radikális műtét volt.

A laparoszkópos cholecystectomia és a nyílt műtét klinikai adatainak összehasonlításából kiderült, hogy az emelkedett CA19-9, a GB falának fokális megvastagodása, a GB falának korai fokozódása, a pericholecystás invázió, a nyirokcsomó-megnagyobbodás és a fisztulaképződés a nyílt műtét jellemzői voltak. Ezek a jellemzők segíthetnek a sebésznek a laparoszkópos és a nyitott cholecystectomiás műtét közötti helyes döntés meghozatalában, amint azt az 5. táblázat mutatja. A laparoszkópos cholecystectomia azonban rövidebb műtéti idővel és posztoperatív kórházi tartózkodással jár, mint a nyílt műtét, ami azt jelzi, hogy néhány szigorúan kiválasztott esetben a laparoszkópos műtétnek előnye van a nyílt műtéttel szemben az XGC kezelésében.

Noha az XGC jóindulatú betegség, alacsony halálozási aránnyal, a betegeknél általában több posztoperatív szövődmény lép fel, beleértve az epe szivárgását, az epe peritonitist, vérzést, májtályogot és a metszés fertőzését, amint azt ebben a vizsgálatban mindössze 3 betegnél figyelték meg. A szövődmények arányának csökkentéséhez lényeges tényezők lehetnek a megfelelő preoperatív értékelés, a pontos intraoperatív diagnózis, a műtét helyes megválasztása és a gondos műtéti manipuláció.

Következtetések

A műtét előtti diagnózisban az ultrahang és a CT-vizsgálat volt a hasznos módszer. Ha a rosszindulatú helyzetet nem lehetett kizárni, intraoperatív fagyasztott metszetet végeztek az XGC és a GB rák megkülönböztetésére. A CA19-9, a GB falának fokális megvastagodása, a GB falának korai fokozódása, a pericholecisztás invázió és a nyirokcsomó-megnagyobbodás (>10 mm) a nyílt műtétre vonatkozó döntés meghozatalának indikációi voltak. Az XGC kezelésében a nyílt műtét volt a fő sebészeti eljárás, de néhány kiválasztott esetben a laparoszkópos cholecystectomia előnyösebb volt a nyílt műtétnél.

Author Contacts

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amely a Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported licenc (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license) feltételei szerint engedélyezett, és csak a cikk online változatára vonatkozik. A terjesztés csak nem kereskedelmi célokra engedélyezett.
A gyógyszerek adagolása: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak érdekében, hogy a szövegben szereplő gyógyszerválasztás és adagolás megfeleljen a megjelenés időpontjában érvényes ajánlásoknak és gyakorlatnak. Tekintettel azonban a folyamatos kutatásokra, a kormányzati előírások változásaira, valamint a gyógyszerterápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos információk folyamatos áramlására, az olvasót arra kérik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás esetleges változásai, valamint a hozzáadott figyelmeztetések és óvintézkedések tekintetében. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
Kizáró nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k) sajátjai. A reklámok és/vagy termékreferenciák megjelenése a kiadványban nem jelent garanciát, jóváhagyást vagy jóváhagyást a reklámozott termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságosságára vonatkozóan. A kiadó és a szerkesztő(k) nem vállalnak felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő bármilyen személyi vagy vagyoni kárért.