A vizsgálat felépítése és résztvevői

Az Ultra diagnosztikai pontosságának prospektív vizsgálatát végeztük FNA és nyirokcsomó magtű biopsziás szöveteken tuberkulózis adenitis gyanús betegeknél. A vizsgálatot a Groote Schuur Kórházban, a dél-afrikai Fokvárosban található tercier referralis akadémiai központban végeztük. A vizsgálatban részt vehettek olyan felnőtt (≥18 éves), járó- és fekvőbetegek, akiket a nyaki, hónalji vagy lágyéktáji régióban található, >20 mm-es legnagyobb átmérőjű megnagyobbodott nyirokcsomókkal küldtek be. A tuberkulózis-terápián lévő betegeket akkor vették fel, ha azt <1 hónapig adták (részelemzéseket végeztek a <24 órán át tuberkulózis-terápián lévő betegek esetében). A core-tű biopsziára ellenjavallt betegeket (alacsony vérlemezkeszám, egyéb koagulopátia és vérzésveszély, klinikailag instabil, a biopszia helye nem biztonságos) kizárták. Minden résztvevőtől írásbeli beleegyező nyilatkozatot kértek. A Fokvárosi Egyetem Egészségtudományi Karának Humán Kutatási Etikai Bizottsága jóváhagyta a vizsgálatot.

A betegek a Groote Schuuron belülről, valamint a beutalási terület másodlagos szintű kórházaiból és nappali klinikáiról érkeztek. A korábbi tuberkulózis-vizsgálatok eredményeit (köpet Xpert vagy tuberkulózis tenyésztés bármely helyről a beutalástól számított 3 hónapon belül, vagy vizelet lipoarabinomannan (LAM)) rögzítették. A HIV-státuszra, a tuberkulózis-kezelésre és az ART-re vonatkozó adatokat is megkérdezték.

Adatgyűjtés

A beiratkozáskor rögzítették a demográfiai adatokat, a tüneteket, a tünetek időtartamát, a HIV-teszt eredményét és az elvégzett egyéb tbc-vizsgálatokat. A teljesítményállapotot a Kelet-európai Együttműködési Csoport (ECOG) szerint osztályozták. A biopszia helyét és a lymphadenopathia egyéb helyeit is feljegyezték. Külön rákérdeztek a konstitúciós tünetek (köhögés, fogyás, éjszakai izzadás) jelenlétére és időtartamára, valamint arra, hogy a beteg mióta észlelte a nyirokcsomó-érzést. Vért vettek teljes vérképet differenciáldiagnosztikával, laktát-dehidrogenázt és HIV-státuszt, valamint – pozitív eredmény esetén – CD4-számot és vírusterhelést az ART-on lévők esetében.

Vizsgálati eljárások és mintavétel

A FNA-t 22G tűvel és 5 ml-es fecskendővel végezték; a további vizsgálati eljárásokat a kapott aspirátumminta térfogata határozta meg, amint azt az 1. ábra mutatja. Magtű biopsziát csak akkor végeztünk, ha < 0,5 mL tokos anyagot nyertünk az aspirátumból, a lefolyó sinus okozta kockázat miatt. Kezdetben, amikor egy résztvevőn FNA-t és biopsziát is végeztek, az Ultra-t csak a szöveten végezték el, de 25 beteg után protokollváltás történt, és az Ultra-t ugyanazon betegnél az FNA-n és a szöveten is elvégezték. Amikor egy betegnél FNA-t és magtű biopsziát is végeztek, a TB tenyésztést csak a szövetmintán végezték el. Az FNA-n végzett Ultra vizsgálathoz a tűt és a fecskendőt 2 ml sóoldatot tartalmazó steril tartályba öblítették. Az ágy mellett egy második FNA-ból levegőn szárított kenetet készítettek az AFB-k kimutatására. Az FNA-ból történő tenyésztéshez az aspirátumot mycobacterium tenyésztőközegbe (Middlebrook 7H9 broth medium) öblítették. A magtűs biopsziát egy automatizált biopsziapisztollyal (BARD Magnum™, CR Bard Inc., Covington, GA, USA) végeztük 14G tűvel. Ha a nyirokcsomó nem volt nyilvánvalóan tapintható, a biopsziát ultrahangos irányítással végeztük. Két vagy három magot küldtek formalinban szövettani vizsgálatra (10-15 mm hosszú), egy további magot steril pengével kettévágtak, és elküldték tenyésztésre és ultrahangra, mindkettőt 2 ml 0,9%-os sóoldatban. Ha az összes elvégzett vizsgálat nem volt eredményes, a betegnél a kezelőorvos döntése szerint ismételt magtű biopsziát vagy kimetszési biopsziát végeztek.

Vizsgálati eljárások

Laborvizsgálatok

A FNA- és szövetmintákat a gyűjtést követő 2 órán belül egy központi laboratóriumba szállították, és képzett laboratóriumi személyzet standardizált protokollok alapján egyenként dolgozta fel. Az ágy mellett készített kenetlemezt Ziehl-Neelsen (ZN) módszerrel vizsgálták AFB-k szempontjából. A magtű biopsziával nyert szövetet pisztollyal és mozsárral zúzták össze. Egy kis adagot felkentek egy tárgylemezre, és ZN-festéssel megvizsgálták AFB-k szempontjából. A mikobaktériumtenyésztést egy automatizált folyékony mikobaktériumtenyésztő rendszer (BACTEC™ MGIT™ 960; Becton, Dickinson and Company, New Jersey, USA) segítségével végeztük. A nyirokcsomók steril helynek minősülnek, és a folyékony biopszia előtt nem végeztünk dekontaminációt. Ha az MGIT pozitív jelzést adott, egy cseppet 2%-os véragarra oltottak, és 24 órán át inkubálták, hogy ellenőrizzék a baktériumok növekedését. Ha nem volt bakteriális növekedés, az MGIT-et mycobacteriumra pozitívnak jelentették, a mintát nátrium-hidroxiddal (1%) és N-acetil-L-ciszteinnel dekontaminálták, majd ismételt MGIT-et végeztek. A táptalajról származó pozitív izolátumokat savas-fast festéssel azonosították, majd MRTBDRplus vizsgálatot (Hain LifeScience, Hehren, Németország) végeztek az M. tuberculosis jelenlétének, valamint a rifampicin- és izoniazid-érzékenységnek a megerősítésére.

Az Ultra esetében 1,4 ml mintareagenshez 0,7 ml aspirátumot vagy zúzott szövetmintát adtak. Az eredményeket a következőképpen jelentették: érvénytelen (nem mutattak ki belső vizsgálati kontrollt); nem mutatták ki; vagy kimutatták (félkvantitatív módon: nyom, nagyon alacsony, alacsony, alacsony, közepes vagy magas) és rifampicinrezisztencia (kimutatták, nem mutatták ki vagy meghatározatlan). Az ULTRA-t végző személyzet vak volt a klinikai és egyéb mikrobiológiai eredményekre.

A szövettani felülvizsgálatot egy képzett anatómiai patológus végezte, aki vak volt az ULTRA eredményére, és nem férhetett hozzá a tenyésztéshez, de láthatta volna az AFB-k mikroszkópos eredményét. Ha granulómákat azonosítottak, a patológus külön ZN-festést végzett, és periódusos savas-Schiff (PAS) festést végeztek gombák kimutatására.

Előfordulási definíciók és statisztikai elemzés

A klinikai, szövettani és mikrobiológiai vizsgálatok alapján három diagnosztikus kategória egyikébe soroltuk a résztvevőket. Határozott tuberkulózis (M. tuberculosisra pozitív tenyésztés az FNA-n/szöveten VAGY az FNA-n/szöveten azonosított AFB-k) Valószínű tuberkulózis (nincs más diagnózis, amely magyarázatot adna a nyirokcsomó-gyulladásra, a következők közül egy vagy több: makroszkópos kazeáció az FNA-n/szöveten VAGY mikrobiológiailag igazolt tuberkulózis a nyirokcsomótól eltérő helyen (pl. tüdő) VAGY granulomák az FNA-n/szöveten). A harmadik kategória nem tuberkulózis volt (nem felelt meg a másik két kategória kritériumainak). Az ultra diagnosztikai pontosságot külön is jelentették, kizárólag pozitív tenyésztést használva referenciastandardként.

A diagnosztikai pontossági vizsgálatokban a mintanagyság becslése a betegség prevalenciájától függ . A HIV-pozitív betegeken végzett magtű biopsziával végzett kísérleti vizsgálatunk alapján a tuberkulózis magas prevalenciájára számítottunk, 92%-uknak tuberkulózisos nyirokcsomó-gyulladása volt , de a mi vizsgálatunkban a tuberkulózisos betegek aránya alacsonyabb volt a vártnál (40%) a vizsgálatunk kísérleti fázisában. A Cochrane metaanalízis alapján úgy becsültük, hogy az Ultra érzékenysége és specificitása egyaránt 90% körüli lesz . A tuberkulózis 40%-os előfordulási gyakorisága mellett 87 fős mintanagyság szükséges a 95%-os CI szélesség 10%-os értékéhez, 90%-os érzékenység és 90%-os specificitás mellett. Az Ultra diagnosztikai pontosságával kapcsolatos bizonytalanságok miatt a mintanagyságot 100-ra növeltük.

Az elsődleges elemzésünkhöz a valószínű vagy biztos tuberkulózis összetett referenciastandardjához viszonyítva kiszámítottuk az érzékenységet, a specificitást, a negatív prediktív értéket (NPV), a pozitív prediktív értéket (PPV) és a valószínűségi arányokat az igaz vagy hamis pozitív és az igaz vagy hamis negatív eredmények meghatározásával. Másodlagos elemzésként az Ultra pontosságát is meghatároztuk, ha csak a mikobakteriális tenyésztést használtuk referenciastandardként. Az adatokat egy REDCap® adatbázisba vittük be, és a STATAv14 szoftvercsomag (StataCorp, College Station, Texas, USA) segítségével elemeztük. A klinikai alapjellemzőket kategorikus változók esetében a chi-négyzet vagy a Fisher-féle egzakt teszt, folyamatos változók esetében pedig a Kruskal-Wallis-teszt segítségével hasonlították össze. Az érvénytelen teszteket (azaz az ultrahibát) negatív eredménynek számoltuk. Ezt a vizsgálatot a diagnosztikai pontossági vizsgálatok jelentésére vonatkozó szabványok (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy Studies Guidelines) irányelveinek megfelelően jelentettük be .

.