WILLIAM J. FISHKIND, MD, FACS
A lágy szürkehályog három típusa igényel figyelmet. Az egyik a kéregszerűen érett szürkehályog, amely diffúzan flokkulált kéreggel rendelkezik, de lehet, hogy fokozott intralentikuláris nyomással jár, de lehet, hogy nem. A második a kéregszerűen érett szürkehályog, amelynek kéregállománya flocculens és barna, érett endonukleusz található, és ez a mag szintén járhat vagy nem járhat fokozott intralentikuláris nyomással. A harmadik típus az egyenletesen lágy szürkehályog, jól kialakult, zselatinos kéreggel és lágy, rosszul kialakult endonukleussal.
Az egyenletesen lágy szürkehályog fakoemulzifikációja kihívást jelenthet. Ezekben a korai szürkehályogokban az endonukleuszt vastag kéregkondenzációk kötik össze a kapszulával. Ha nem szakítják meg ezeket a kapcsolatokat, a mag nehezen forgatható, ami akadályozza a sebész hozzáférését a maghoz és a kéreganyaghoz a metszés közelében. Az alapos kéreghasító hidrodisszekció ezért kötelező.
Az 5,25 mm-es capsulorhexis létrehozása után egy 27 mm-es kanült illesztek egy 3 ml-es, BSS-szel töltött fecskendőhöz, és azt közvetlenül az elülső capsulaszegély alá, a metszéstől 90º-ra helyezem. Egy határozott, de gyengéd BSS-áramot fecskendezek be elölről, hogy a folyadék a lencse egyenlítője körül haladjon, és hátulról egy folyadékhullámot hozzon létre (1. ábra). Miután a folyadék a lencse hátsó részén nagyrészt áthalad, a kanült a kezdeti injekció beadásának helyétől 180º-kal visszahelyezem, és további BSS-t csepegtetek a hidrodiszekció befejezéséhez.
A folyadékbefecskendezés végpontja a sejtmag megemelkedése, ahogy a folyadék felhalmozódik mögötte. A magra gyakorolt enyhe hátsó nyomás befejezi a hidrodiszekciót azáltal, hogy a folyadékot a mag mögött, az egyenlítő körül 360º-on keresztül felhalmozódásra kényszeríti. Ez az összes mag-zsák kapcsolatot lízisbe hozza (2. ábra). Ezután a BSS gyengéd második infúziója összegyűlik a lencse mögött, és a capsulorhexison keresztül az elülső kamrába emeli azt. Ott leszívható, és csak időnként kell kis teljesítményű fakoemulzifikációt végezni.
Ha nagy mennyiségű kéreg marad a kapszulazsákhoz tapadva, amelyet nem tudok mobilizálni, 0,3 mm-es I/A hegyet használok a biztonságos és problémamentes eltávolításhoz. A hatékony kéreghasító hidrodisszekció egy esetlegesen nehéz esetet komplikációmentesre változtat.
THOMAS W. SAMUELSON, MD
A fehér, érett szürkehályog sikeres eltávolítása egy egyébként egészséges szemből az egyik legelégedettebb beavatkozás a szemészetben. A műtétet megelőzően bölcs dolog érdeklődni az olyan traumákról vagy korábbi szemműtétekről, amelyek veszélyeztethették a lencsekapszula vagy a zonula integritását. Fontos megjegyezni a relatív afferens pupillahiba, a fakodonézis, a fakomorf szögszűkület vagy az érett lencsére adott gyulladásos válasz jelenlétét vagy hiányát.

Az érett lencse gyakorlatilag minden esetben kizárja, hogy a sebész rálátást nyerjen a szemfenékre. Bár a retinaleválás vagy intraokuláris tumor kizárása érdekében a B-scan ultrahangvizsgálatot meg kell fontolni, nem minden érett szürkehályog esetén végzek ultrahangvizsgálatot. Elhagyhatom például, ha a pupilla vizsgálata normális, nincs nyoma relatív afferens pupillahibának, és a műtétet megelőző néhány éven belül a műtét előtt vizualizáltam a szemfeneket. Azt tanácsolom a betegeknek, hogy a szürkehályog sűrűsége miatt nem tudom kizárni a makula vagy a látóideg betegségét.
Az olyan festékanyag, mint a trypan-kék használata, amely javítja az elülső tok láthatóságát és megkönnyíti a folyamatos szakadásos kapszulektómiát, szinte rutinszerűvé tette ezeket az eseteket. Az ép és folyamatos capsulotomia fontosságát azonban nem lehet eléggé hangsúlyozni. Kívánatos kezdetben inkább centrálisan, mint a kapszula perifériáján behatolni az elülső kapszulába, mert az intumeszcens lencse gyakran elülső irányban kilökődik és sugárirányban terjed, amint a kapszulát megnyitjuk. Ilyen esetekben inkább diszperzív vagy viszkoadaptív, kohéziós viszkoelasztikus anyagot használok, hogy segítsen korlátozni ezt a tendenciát. Gyakran előfordul, hogy a kapszula megnyitásakor tejfehér, cseppfolyósodott kérgi anyag elhomályosítja az elülső kamrát. Ez kíméletes I/A-val kiüríthető a vizualitás helyreállítása érdekében. Az ezt követő műtéti lépések lényegében ugyanazok, mint a rutin fakoemulsifikációnál.
SAMUEL MASKET, MD
A capsulorhexis továbbra is a legkritikusabb lépés a modern szürkehályogműtétek során – különösen a kérgi érett fehér szürkehályoggal rendelkező szemeknél -, mivel a capsulotomia elvesztése egy sor intraoperatív komplikációt indíthat el. A lapos vagy scaphoid elülső kapszula fenntartása nagymértékben javítja a sebész képességét az elülső folyamatos szakadásos kapszulotómia sikeres elvégzésére.
Rutin szürkehályoggal és átlagos anatómiai jellemzőkkel rendelkező szemen általában viszonylag könnyen elérhető a megfelelő capsulorhexis. Bizonyos körülmények azonban akadályt jelentenek a sebész számára, különösen az intumeszcens, kortikálisan érett szürkehályog eseteiben. Ezekben az esetekben a szürkehályog gyakran nagy intralentikuláris nyomás alatt áll, ami számos műtéti kihívást jelenthet: az elülső kapszula az első szúrással perifériásan felhasadhat; a felszabaduló elfolyósodott kéreg eltakarhatja a sebész látását; és a domború elülső kapszula a körkörös kapszulotómia kísérlete során hajlamos perifériásan kinyúlni.
Bár egyetlen megoldás sem tökéletes, ha a sebész az elülső kapszulát a capsulorhexis megkísérlése előtt scaphoid (lapos) állapotba tudja hozni, a siker esélye nagy. A nagy molekulatömegű, koherens szemészeti viszkoziturgiai eszköz (OVD) alacsony feszültség mellett (nagy folyadékbeáramlás nélkül) nagy viszkozitást mutat, és megkönnyítheti a kapszulotómiát, különösen a vizualizációt javító kapszulafestéssel. A diszperzív szer kevésbé kívánatos ebben a helyzetben, mert nem képes ugyanolyan mértékben fenntartani a teret, mint a koherens OVD.
A kapszula trypan-kékkel történő festése és a kamra megfelelő OVD-vel történő mélyítése után a sebész a helyzetek nagy többségében rutinszerűen folytathatja a kapszulotómiát. Ha azonban a kamra szokatlanul sekély, vagy a szürkehályog különösen kitágult, előfordulhat, hogy nem lehet az elülső kapszulát skalpossá tenni. Ebben a helyzetben a sebész dönthet úgy, hogy korlátozott vitrectomiát végez a pars planán keresztül, miközben OVD-t ad az elülső kamrába. Egy másik stratégia egy nagyon kicsi, központi elülső kapszulapunkció elvégzése, amely felszabadítja a cseppfolyósodott kéreg egy részét és dekomprimálja a magas intralentikuláris nyomást. Ezen a ponton hasznos lehet a kéreg egy részének leszívása a láthatóság javítása érdekében. Ezt a manővert követően a sebész lassan további viszkoelasztikus anyagot adhat hozzá, és befejezheti a capsulorhexist.
A szakasz szerkesztője William J. Fishkind, MD, FACS, az arizonai Tucsonban található Fishkind és Bakewell Szemészeti és Sebészeti Központ társigazgatója, valamint a Salt Lake Cityben található Utah-i Egyetem szemészeti klinikai professzora. Dr. Fishkind a (520) 293-6740-es telefonszámon érhető el; [email protected].
Samuel Masket, MD, magánpraxist folytat és a szemészet klinikai professzora a Los Angeles-i Kaliforniai Egyetemen. Dr. Masket a (310) 229-1220-as telefonszámon érhető el; [email protected].
Thomas W. Samuelson, MD, a Minnesota Eye Consultants, PA, Minneapolisban dolgozó sebész főorvosa. Dr. Samuelson elérhető a (612) 813-3628; [email protected].