A WWOX a 16-os kromoszóma hosszú karján, egy ismert törékeny helyen található. Kilenc exonból áll és >1 Mb méretű.1 A kanonikus transzkript (ENST00000566780.5, NM_016373.3) egy 414 aminosavból (aa) álló, ubiquitikus fehérjét kódol, amely a prosztatában, a gonádokban, az emlőben, a tüdőben, az endokrin szövetekben és az agyban nagymértékben expresszálódik.21,22 A WWOX alternatív splicingje a prekurzor messenger RNS (pre-mRNS) feldolgozása során nyolc transzkriptumot hoz létre, amelyeket csak rákos megbetegedésekben figyeltek meg; hogy minden aberrált WWOX mRNS fehérjévé transzlálódik-e, nem ismert.23 A WW-domént tartalmazó oxidoreduktáz az egyetlen olyan fehérje, amely két különböző domént párosít, amelyek nagy homológiával rendelkeznek mind a WW-domén családdal, mind az SRD szupercsaláddal. A WWOX két WW-domént hordoz az aminoterminuson, egy nukleáris lokalizációs jel (NLS) motívumot és egy C-terminális rövidláncú dehidrogenáz reduktáz (SDR) domént (1b. ábra). Egy mitokondriális célszekvencia (MTS) motívumot is feltérképeztek az SDR doménen belül a 209 és 273 aa között (hivatkozás 24). A WWOX tartalmaz egy koenzim, NAD(H) vagy NADP(h) kötőhelyet (GANSGIG, 131-137 aa) és egy potenciális szubsztrátkötőhelyet (YNRSK, 293-297 aa) is (hivatkozás 1). A WWOX C-terminális doménje (125-414 aa) hasonlít a MAPT interakciós régióhoz (http://www.uniprot.org/uniprot/Q9NZC7).

WWOX csíravonalbeli patogén variánsok, amelyeket WWOX-szal kapcsolatos konstitúciós rendellenességekben (SCAR12, WOREE-szindróma és DSD) szenvedő betegeknél azonosítottak. a Másolatszám-változások (n = 12). DSD nemi fejlődési zavar, IF in frame, OOF out of frame, WOREE WWOX-szal összefüggő epilepsziás enkefalopátia. b Egyetlen nukleotid variációk (n = 23). MTS mitokondriális célszekvencia, NLS nukleáris lokalizációs jel, SRD rövidláncú dehidrogenáz reduktáz.

AWOX toleráns a miszenzváltozatokkal szemben, a miszenzkorlátozás metrikája Z = -3,19 (Exome Aggregation Consortium).20 Számos, a gén egészét vagy egy részét érintő heterozigóta CNV figyelhető meg egészséges kontrollmintákban (Database of Genomic Variants).25 A patogén/valószínűleg patogén variációk nagy száma a nyilvános adatbázisokban nem meglepő, figyelembe véve a WWOX-szal kapcsolatos encephalopathia autoszomális recesszív öröklődési módját.

AWOX az egér fejlődő idegrendszerében expresszálódik, beleértve az agykéreg és a kisagyat az in utero stádiumtól a felnőttkorig.26 Állatmodellekben a WWOX elvesztése által okozott epilepsziát és ataxiát mutattak ki,3,27 ami neurodegeneratív folyamatra utal. Az irodalom részletes áttekintésében Aldaz és munkatársai egyértelműen kimutatták, hogy a WWOX a rák, a metabolikus szindróma és az enkefalopátia kereszteződésében áll.28

A 3. kiegészítő táblázatban (3,4,5,6,7,8,29,30 hivatkozások) az összes SCAR12 vagy WOREE fenotípusú beteg klinikai és molekuláris adatait ismertetjük az irodalomból. Két további betegről, egy vérszerinti arab családból származó nővérekről, akiknél a WWOX homozigóta variáns (c.1228G>T; p.Gly410Cys) volt jelen, Alkhateeb és munkatársai 2016-ban szintén beszámoltak (ref. 9), de kétséges az ezekben az esetekben azonosított variáns patogenitása. Mindkettő késleltetett beszéddel jelentkezett, és az egyiküknél 2 éves korától kezdve epilepsziás volt. A klinikai megjelenés ebben a családban nagyon enyhe a WWOX biallelikus csíravonalú patogén variánsával rendelkező betegeknél megfigyelt WOREE-szindrómához képest. Ez a glicinből ciszteinre történő változás a 410-es pozícióban a fehérje karboxil terminusának legvégén lévő aminosavat érinti. Ezenkívül ez az aminosavváltozás homozigóta formában két egyedben is jelen van a gnomAD-adatsorban. Bár az in silico predikciók e miszense patogén variáns patogenitása mellett szólnak (valószínűleg a PolyPhen-2 által károsítva), kauzális szerepe kérdéses ebben a családban. Ezért úgy döntöttünk, hogy ezeket a betegeket kizárjuk az irodalmi áttekintésből.

Itt számolunk be a WOREE fenotípusú egyének legnagyobb kohorszáról, amely további 20 olyan betegből áll, akiknél a WWOX biallelikus patogén variánsa egészséges szülőktől öröklődött (1. kiegészítő táblázat). A molekuláris diagnózisokat különböző technikák kombinációjával (array-CGH, qPCR/MLPA, célzott Sanger-szekvenálás, ES és WGS) állították fel. Betegeinket az irodalomban eddig közölt összes esettel összevetve 27 családból 37 WOREE-szindrómás, biallelikus WWOX patogén variánsokkal rendelkező beteget ismerünk. Összesen 29 különböző patogén/valószínűleg patogén allélt (10 CNV és 19 SNV) azonosítottunk (1a, b ábra). A WWOX gén 5. és 8. intronja nagyon nagy, 220, illetve 780 Kb méretű. Ezek a WWOX genomszekvencia 90%-át fedik le, és a myeloma multiplex esetében transzlokációs töréspontokat tartalmaznak,28 összhangban azzal a ténnyel, hogy a nagy intronikus régiók gyakran rekombinogének és hajlamosak a kromoszómális töréspontokra. Ennek megfelelően a 6-8. exont felölelő duplikáció (egy allél) és deléció (öt allél) a leggyakoribb patogén CNV-k, amelyeket a WWOX-szal kapcsolatos rendellenességekben szenvedő betegeknél megfigyeltek (1. és 3. kiegészítő táblázat). A vérszerinti családokból származó összes beteg (10/27; 37%) homozigóta volt ugyanarra a káros allélre, ami alacsony prevalenciájú autoszomális recesszív rendellenességeknél gyakori előfordulási forma. Az egy vagy két patogén CNV-t tartalmazó genotípussal rendelkező családok magas aránya (14/27; 52%) rávilágít a WWOX-lokusz szűrésének kvantitatív megközelítésének szükségességére súlyos központi idegrendszeri rendellenességben szenvedő betegeknél. A több exont érintő CNV-re heterozigóta betegeknél fontos keresni (1) a két kis CNV lehetséges összetett heterozigóta genotípusát és a második kvantitatív analízis szükségességét MLPA vagy qPCR segítségével mindkét szülőnél, valamint (2) a második allél SNV-jét célzott Sanger-szekvenálással. Ugyanígy, amikor ES vagy célzott génpanel-szekvenálást végeznek első vonalbeli vizsgálatként, a CNV-k keresése alapvető fontosságú ebben a nagy, deléciókra és duplikációkra hajlamos génben, amely a kódoló szekvenciák egészét vagy egy részét érinti.

Ebben a tanulmányban nyolc új miszense patogén variánsról számolunk be (2. kiegészítő táblázat). Az exom és a célzott génpanel nagy áteresztőképességű szekvenálási eredményei között számos WWOX missense variáns található. Patogenitásukat nehéz megállapítani, mivel a WWOX-nak számos funkciója és fehérjepartnere van. Az American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) irányelveit31 követtük a WWOX-adatokban szereplő missense-változatok értelmezéséhez és annotálásához, hogy azokat patogén, valószínűleg patogén, ismeretlen jelentőségű (VUS), valószínűleg jóindulatú vagy jóindulatú variánsokként osztályozzuk. A variánsok értelmezési folyamatának segítésére egy nyíltan elérhető online eszközt (http://www.medschool.umaryland.edu/Genetic_Variant_Interpretation_Tool1.html/) használtunk a variánsok hatékony osztályozására az ACMG-irányelvekben felvázolt evidencia-kategóriák alapján.31 Négy aa-változás (p., p., p., p., p.) transzban nullváltozatokkal társul egy olyan génben, ahol a funkcióvesztés ismert betegségmechanizmus. A WWOX-szal kapcsolatos enkefalopátiában szenvedő egyénekben azonosított összes miszenzváltozatot (11 aa-változás 12 családban, 2. kiegészítő táblázat) a webalapú szoftverek kombinációja betegséget okozónak jósolta. Ennél is fontosabb, hogy a gnomAD-ban egyik sem homozigóta állapotban van jelen.20 Az ACMG ajánlásai szerint minden miszense-variáns patogénnek vagy valószínűleg patogénnek minősül. Egy beteg (P19) három különböző missense patogén variáns hordozója: p.; (Kiegészítő 1. táblázat). A p.(Lys200Glu) és a p.(Thr358Ile) ciszben helyezkedik el; mindkét aminosavváltozást valószínűleg patogénnek jósolják, bár a 358-as pozícióban lévő treonin nem egy ismert funkcionális doménben helyezkedik el. Nem lehet meghatározni, hogy e variánsok egyike vagy mindkettő a betegséget okozó miszense variáns-e a P19-ben. Az itt közölt és az orvosi szakirodalomban publikált esetek többségében a WWOX szekvencia-változásokat a DNS alapszintjén írják le. Egy kivételével (P3; p.) az összes miszense patogén variánst in silico vizsgálatok alapján, kísérleti bizonyítékok nélkül (nem elemzett RNS- vagy fehérjeszekvencia) értelmezzük. A P3 esetében a reverz transzkripciós PCR (RT-PCR) termékek Sanger-szekvenálásával végzett teljes RNS-elemzés nem mutatott ki splicing-anomáliát a leukocitákban. A többi betegnél nem végeztek RNS-vizsgálatokat, mivel a molekuláris diagnózis idején nem álltak rendelkezésre megfelelő vérminták. Az exonikus SNV-k érinthetik a fiziológiai akceptor/donor splice-helyeket, de az exonikus splicing enhancer (ESE) és az exonikus splicing silencer (ESS) is. Ezenkívül a kriptikus splice-helyek SNV-k általi aktiválása számos genetikai rendellenességben jól ismert patológiai mechanizmus; jó példa erre a Hutchinson-Gilford progeria szindróma.32 A miszense-variánsok szintén hatással lehetnek az mRNS stabilitására.33 Az ismert betegséggel összefüggő miszense-variánsok akár 10%-a, de a gyakori SNP-knek csak 3%-a módosítja a pre-mRNS splicinget.33 Valószínű, hogy a WWOX-szal kapcsolatos encephalopathiában szenvedő betegeknél azonosított prediktált miszense-variánsok egy része a kóros splicing miatti expresszióvesztést eredményez. Ez annál is valószínűbb egy olyan gén esetében, amelynek patogén funkcióvesztő alléljai vannak. Az SRD doménben található miszense patogén variánsok esetében az azonosított szubsztrátok hiánya megnehezíti a WWOX katalitikus aktivitására gyakorolt hatásuk értékelését. A knock-in állatmodellek, például a zebrahalak jellemzése támpontokat adhatna a WWOX miszense variánsok patogenitásáról.

Egy, a tanulmányban nem szereplő betegnél a WWOX-szal kapcsolatos encephalopathia molekuláris diagnózisát kezdetben egy két transzban lévő SNV-ből álló biallelikus genotípus miatt gyanították: egy nonszensz (ENST00000566780.5:p.Gln72*) és egy miszense variáns (ENST00000402655:c.600T>A, p.Ser200Arg). A 200-as pozícióban bekövetkezett aa-változás csak egy 311 maradékból álló, nem RefSeq WWOX-fehérjét érinti. Eddig minden patogén aa-változást a kanonikus WWOX-fehérje (414 aa) szerint írtak le, amely egy 9-exonos transzkriptum (ENST00000566780.5, 1. izoforma) transzlációjából származik. Nem ismert, hogy a 311 maradékból álló WWOX fehérje izoforma releváns-e a WWOX-szal kapcsolatos rendellenességek szempontjából. Ráadásul a fenotípus ennél a betegnél a WOREE-szindrómához képest enyhe volt. Ezen okok miatt úgy döntöttünk, hogy nem tekintjük ezt a genotípust az encephalopathia okozójának ennél a betegnél.”

WWOX, rák és tüdőbetegség?

A WWOX egy tumorszuppresszor gén, amely a WW domének és különböző onkogén fehérjék közötti fehérje-fehérje kölcsönhatásokon keresztül részt vesz a rákhoz kapcsolódó útvonalak modulálásában. A WWOX fehérje elvesztését számos daganatos megbetegedésben találták.23 Wwox-/- egerekben csontsarcomákat és tüdőkarcinómákat figyeltek meg,22 és a tumorigenezis a Wwox hipomorf genotípus egyik következménye.34 A WWOX-ban található funkcionális kópiavesztéses CNV (67048) szignifikánsan fokozott rákkockázattal társult kínai populációkban.35,36,37 Nemrégiben kimutatták, hogy a WWOX expressziójának elvesztése egerek tüdejében neutrofil gyulladást okoz.38 Meglepő módon sem a biallelikus WWOX csíravonal-patogén variánsokkal rendelkező betegeknél, sem heterozigóta szüleiknél nem számoltak be a rákos esetek számának növekedéséről. A WOREE-szindróma súlyossága a korai halálozás magas gyakoriságával az élet első éveiben magyarázhatja a rákos megbetegedések hiányát. A WWOX null allélre heterozigóta betegek esetében ez nem meggyőző magyarázat. A Wwox ablációja minden knockout állatmodellben nem okoz daganatot; ennek a feltételezett tumorszuppresszor génnek inkább a tumorprogresszióban van jelentősége, mint az onkogenezis során történő beindulásban. Ez a vizsgálat megerősíti, hogy a WWOX csíravonalbeli változásai nem a rák beindulásában és/vagy progressziójában fontos driver patogén variánsok.

WWOX és DSD

A WWOX nagymértékben expresszálódik hormonálisan szabályozott szövetekben, mint például az agyalapi mirigy, a here és a petefészek, és feltételezhetően szerepet játszik a gonadotropin vagy a szex-szteroid bioszintézisben.1,39 A WWOX SRD enzimatikus doménje feltehetően a szteroid-metabolizmusban játszik szerepet, egyelőre azonosítatlan szubsztrátokkal. Ezek a megfigyelések és két különböző, gonádi rendellenességeket mutató WWOX knockout egérmodell34,39 leírása egyértelműen alátámasztja a WWOX szerepét a gonádok fejlődésében.

A WWOX első emberi csíravonalbeli átrendeződését 46, XY DSD-vel társították.2 A betegnek kétoldali differenciálatlan gonádszövete és éretlen heréi voltak. Heterozigóta volt a 6-8. exon deléciójára, amelyet édesanyjától örökölt, akinek személyes kórtörténetében késői menarche szerepelt. Ez a CNV az előrejelzések szerint in-frame deléciót eredményez, ami rövidült terméket eredményez, amelyből az SRD domén nagyrészt hiányzik. Nemrégiben a WWOX génben három heterozigóta VUS-t azonosítottak ES segítségével DSD-ben szenvedő betegeknél (1. ábra) (40. hivatkozás). Tudomásunk szerint nem számoltak be DSD-ről WOREE-szindrómás betegek heterozigóta szüleinél, és úgy véljük, hogy a heterozigóta SNV-k/CNV-k részvétele a DSD molekuláris etiológiájában kérdéses. A herék atrófiája, a csökkent termékenység, a gonádok rendellenességei, a Leydig-sejtek diszfunkciója és az emlőfejlődés károsodása a WWOX abláció számos állatmodelljében megfigyelt fenotípusok közé tartozik.28 Tudomásunk szerint heterozigóta knockout állatmodellekben nem számoltak be DSD-ről. Fennáll azonban annak a lehetősége, hogy a WWOX patogén variánsra heterozigóta betegeknél a nemi fejlődés és a gonádok működésének gondos értékelése után egy enyhébb fenotípus azonosítható.

SCAR12 fenotípus

2014-ben a WWOX homozigóta missense patogén variánsát ES segítségével azonosították két vérszerinti család hat betegében, akik autoszomális recesszív spinocerebelláris ataxiában (SCAR12) szenvedtek. Eddig ezt az asszociációt további családokban nem erősítették meg. Az érintett betegek gyermekkorban jelentkező kisagyi ataxia, generalizált tónusos-klónikus epilepszia, értelmi fogyatékosság és markáns spaszticitás jellemezte őket.3 A WOREE-szindrómás betegekhez képest a SCAR12 fenotípusú betegek kevésbé súlyos fejlődési elmaradást mutattak: mindegyikük képes volt járni (4/4; 100%), 4-ből 3 beszélni is tudott, és nem számoltak be korai halálozásról. Amikor elvégezték, az agyi MRI enyhe kisagyi hipopláziát mutatott (2/2; 100%) az érintett betegeknél, ami a mi kohorszunkban nem volt megfigyelhető. Bár az epilepszia állandó jellegzetesség volt a SCAR12 betegeknél, a rohamok gyakrabban reagáltak antiepileptikumokra (2/4; 50%). A szem érintettsége is jelen volt, négy betegnél nystagmusról számoltak be. A WWOX-szal összefüggő autoszomális recesszív kisagyi ataxia ezen formája ritka genetikai állapotnak tűnik. A WOREE fenotípus súlyossága és a betegek egy részének korai halála a kisagyi diszfunkcióhoz kapcsolódó egyensúlyi problémákat rejthet. A WWOX-szal összefüggő kisagyi ataxia további eseteire van szükség ahhoz, hogy megerősítsük a WWOX szerepét ebben a neurológiai rendellenességben.

WOREE fenotípus

Nem sokkal a SCAR12 fenotípus leírása után a WWOX-ot a gyermekkori epilepsziás enkefalopátia recesszív formájában mutatták ki 9 család 17 betegében.4,5,6,7,8,9,30 Az esetek számát több mint megdupláztuk, további 18 család 20 érintett betegével. Betegeink fenotípusa összhangban van a korábbi beszámolókkal. Kohorszunkban alacsonyabb vérrokonsági arányt figyeltünk meg, összhangban az ebben a tanulmányban leírt összetett heterozigóta genotípusok magasabb arányával. Ezek a genotípusok korábban kimaradhattak, amikor az array-CGH-t vagy a nagy áteresztőképességű szekvenálást egymástól függetlenül végezték. Az exomszekvencia-adatokból történő CNV-predikció végrehajtása megkönnyíti az SNV-ból és CNV-ből egyaránt álló WWOX genotípussal rendelkező betegek azonosítását.

2015-ben egy agyi anomáliákkal és lehetséges intrauterin görcsrohamokkal járó magzatról számoltak be (7. hivatkozás). Sorozatunkban alkalmanként csökkent magzati mozgásokról számoltak be (3/20), míg a korábbi beszámolókban a terhesség alatti fokozott tarkótranszlucencia volt a leggyakoribb jel (4/17). Kéz- és lábkontraktúráról 5 betegnél számoltak be kohorszunkban és 3 betegnél az irodalomban4,5,6 a prenatális vagy újszülöttkori időszakban. A csökkent magzati mozgások, a fokozott tarkótranszlucencia és a kezek vagy lábak rendellenességei a betegség szülés előtti jelei lehetnek, de nem specifikus és nem gyakori klinikai jellemzők.

Az irodalommal ellentétben a növekedési elmaradás (6%) és a mikrokefália (20%) nem volt kiemelkedő jellemző a mi betegeinknél, akik normál alacsony átlagos magassággal (-1,1 SD) és átlagos OFC-vel (-1,4 SD) jelentkeztek. Diszmorfizmusról a betegek több mint felénél számoltak be. A legszembetűnőbb jellemzők a kerek arc, telt orcákkal, rövid nyakkal és hipotóniás arckifejezéssel voltak (2. ábra). A P15 és P16 betegeknél, későbbi életkorban, az arc hipotóniája még mindig jelen volt, de az arc háromszögletűbbé vált. További orvosi problémák voltak a korán jelentkező skoliózis vagy kyphosis (65%), ami irányadó lehet a diagnózis felállításában, valamint a betegek 70%-ánál tápszondát igénylő táplálkozási zavarok és légzési problémák (40%), mint más csecsemőkori encephalopathiáknál.

Minden betegnél súlyos fejlődési elmaradás volt. Egyikük sem volt képes ülni, beszélni vagy járni. A neurológiai vizsgálat a legtöbb betegnél axiális hypotoniát és distalis hypertoniát mutatott. Alkalmanként dystonikus mozgásokat figyeltek meg. A szakirodalomban leírtak szerint valamennyi betegnél korai epilepszia (100%) volt, napi rohamokkal, és az esetek többségében (95%) gyógyszerrezisztencia volt megfigyelhető. A lázas rohamokra való hajlam nem volt jelentős. Az EEG-n rögzített görcsökkel és hipszarrhythmiával jellemezhető West-szindrómáról a betegek 26%-ánál számoltak be. Láttak fokális, generalizált és kombinált rohamokat. Leírtak tónusos, klónikus, tónusos-klónikus és myoklonikus rohamokat, valamint infantilis görcsöket és abszenciát. Az epilepszia tehát nagyon súlyos volt, korán kezdődött és változó rohamfenntartással járt. A korábban leírtak szerint úgy tűnik, hogy a látáskárosodás a WOREE-szindróma klinikai spektrumának része. Az érintett betegek többségének nem volt szemkontaktusa (75%). Körülbelül felüknél megváltozott szemfenék (47%) és/vagy elektrodiagnosztikai vizsgálatok (45%) mutattak optikai atrófiára és/vagy retina dystrophiára utaló elváltozást. A korai szemészeti vizsgálat tehát diagnosztikai támpontokat adhat a korán kezdődő rohamban és fejlődési késésben szenvedő betegeknél. Az agyi MRI (3. ábra) a betegek 80%-ánál kóros volt, elsősorban corpus callosum hypoplasiát (75%) és cerebralis atrófiát (55%) mutatott. Kohorszunkban megerősítettük, hogy a korai halál a WOREE-szindróma egyik jellemzője, amely nyolc betegnél (40%) fordult elő, az átlagos halálozási életkor 40 hónap volt. Az epilepszia súlyossága és a neurológiai károsodás összefüggésbe hozható az érintett betegek korai halálával.

A WWOX-szindrómás epilepsziás encephalopathiában (WOREE) szenvedő egyének mágneses rezonanciás agyi képe (MRI). a-j Hypoplasztikus corpus callosum a sagittalis síkokban. k-q Agyi atrófia és megnagyobbodott subarachnoidalis terek axiális síkokban (P4, P6, P14) és koronális síkokban (P3, P7, P17). r-t Szimmetrikus fehérállomány-hypersignal axiális T2 síkokon. u-v Plagiocephalia és aszimmetrikus oldalkamra axiális T2 síkokon. w P19 sagittális T1 körkörös elváltozás (hyposignal) a corpus callosum medialis részén. m hónap, P beteg, y éves.

A WOREE-vel korábban publikált betegek főbb klinikai tüneteit a 4. kiegészítő táblázat foglalja össze. Ebből az áttekintésből arra következtethetünk, hogy a WOREE egy nagyon súlyos epilepsziás encephalopathia, amelyet gyenge spontán mozgékonyság, a nyelvi fejlődés és a járás elsajátításának hiánya, korán jelentkező gyógyszerrezisztens rohamok, szemészeti érintettség és a korai halálozás nagy valószínűsége jellemez. A dizmorfikus vonások (kerek hipotóniás arc, telt arc és rövid nyak) és a gerinc deformitása korai társuló jelek lehetnek, amelyek alátámaszthatják a diagnózist.

Fenotípus/genotípus összefüggések

A WWOX-szal összefüggő idegfejlődési rendellenességekre5,7 nemrégiben javasoltak fenotípus/genotípus összefüggéseket, a WWOX genotípusok három csoportba sorolásával. Az előzetes besorolás szerint a két előre jelzett null allélt hordozó betegek nagyobb valószínűséggel mutatták a legsúlyosabb WOREE fenotípust, míg a két miszense-variánst tartalmazó hipomorf genotípusok inkább spinocerebelláris ataxiát (SCAR12) eredményeztek. Az egy null allélt és egy missense patogén variánst hordozó betegek fenotípusa köztes lenne.5 Nagy tanulmányunk ezen előzetes összefüggések újraértékelését nyújtja.

A legsúlyosabb klinikai megjelenés a jelek szerint a korai korai korai stop kodonokból álló genotípusokhoz társul, amelyek a WWOX teljes kiütésének felelnek meg. Ezek a genotípusok hét betegnél figyelhetők meg: a P10-ben az 1-től 4-ig terjedő exon homozigóta deléciója, a p.(Arg54*) és p.(Trp44*) homozigóta stopkódonok,4,30 az első hat exon homozigóta deléciója.7 A 2 év előtti korai halál 5/7 esetben fordult elő, és egy családban prenatálisan agyi rendellenességeket észleltek. Továbbá, korai halálozást még soha nem írtak le olyan betegeknél, akiknél csak a miszense patogén variáns genotípus volt jelen (1. és 3. kiegészítő táblázat). A missense-variánsok és a CNV-k pontos jellemzése fehérjeszinten, funkcionális vizsgálatokkal adhat némi támpontot arra vonatkozóan, hogy a genotípusok hogyan magyarázhatják a különböző klinikai megjelenéseket, különösen a SCAR12/WOREE fenotípus tekintetében.

Végeredményben a WWOX csíravonalbeli patogén variánsai egyértelműen a WOREE-szindrómának nevezett súlyos, korai kezdetű epilepsziás encephalopathiához társulnak, és itt beszámolunk az ebben a neurológiai rendellenességben szenvedő egyének legnagyobb kohorszáról. A konstitúciós WWOX-variánsok DSD-ben és SCA-ban való szerepeltetése még replikációs vizsgálatokat igényel.