Issue: Dr. Insun Lee

Szerző: Dr. Insun Lee

Emil W. Chynn, MD

By Miten Vasa, MD

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive a email when new articles are posted on .

Feliratkozás

FELIRATKOZOTT AZ EMAIL ALERTS

Sikeresen hozzáadta az értesítésekhez. Az új tartalmak megjelenésekor e-mailt fogsz kapni.
Click here to Manage Email Alerts

Sikeresen hozzáadta a riasztásokhoz. E-mailt fog kapni, ha új tartalom jelenik meg.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérjük, próbálja meg később újra. Ha továbbra is fennáll ez a probléma, kérjük, forduljon a [email protected] címre.
Back to Healio

A LASIK a rövidlátás, a távollátás és az asztigmatizmus korrekciójára szolgáló kezelés. Előnyei vannak a fotorefraktív keratectomiával szemben, mint például a kisebb műtét utáni fájdalom és a gyorsabb felépülés, de ettől még előfordulhatnak szövődmények. Az egyik komplikáció a lebenycsíkok, amelyek a szaruhártya lebenyén alakulhatnak ki, miután azt mikrokeratómmal levágták. Bár a flap striae előfordulása a legtöbb refraktív sebész rendelőjében általában 5% alatt van, mégis ez a LASIK egyik leggyakoribb szövődménye.

Dr. Ernest Kornmehl szerint a striák általában inkább a sebész hibája, mint a páciensé. A striák kialakulásának megelőzése érdekében a sebésznek megfelelő mennyiségű manipulációt kell beosztania a lebenyre. Miután excimer lézerrel átformálta az exponált szaruhártyát, a sebésznek vissza kell helyeznie a szaruhártya lebenyt az eredeti helyzetébe a sztrómaágy fölé, általában szivacsok és csipeszek segítségével. Ha bármilyen ráncosodás vagy helytelen igazodás történik, flap striae-k alakulhatnak ki (1. ábra).

Kezelhető striae

Vertikális striae-k a flap mozgása miatt LASIK után.

(Minden ábra Probst LE-től származik. LASIK: A Color Atlas and Surgical Synopsis (LASIK: Színes atlasz és sebészeti összefoglaló). Thorofare, NJ: SLACK Inc.; 2001.)

A striák a vékonyabb, finomabb felületes lebenyből alakulnak ki, és a Bowman-membránnál találhatók. A három típus, amely kialakulhat, a pseudostriae, a stromális redők vagy a retikuláris mikrostriae. A pseudostriae a laza hám miatt alakul ki, a stromális redők sugárirányúak vagy görbületi vonalúak, a retikuláris mikrostriae pedig finom rácsvonalak a Bowman-membránban.

Dr. Rick Gibralter, a New York Eye & Ear Infirmary munkatársa szerint a kulcs nem az összes striae kezelése. Először meg kell különböztetni a barázdákat a ráncoktól.

Közvetlenül a LASIK után gyakran látható néhány maradék barázda, de a műtét utáni következő napon teljesen eltűnhetnek. A látótengelyen kívüli barázdák viszonylag ártalmatlanok. Erre példa a 2. ábrán látható perifériás striák. Csak a látótengelyen belüli, asztigmatizmust okozó vagy a legjobb korrigált látásélességet befolyásoló barázdákat kell kezelni. A ráncok ezzel szemben vastagok és ráncosak, és a lehető leghamarabb kezelni kell őket.

Dr. Penny Asbell, a Mount Sinai Medical Center munkatársa szerint a nagy fénytörési hibák általában a lebeny elhelyezésével kapcsolatosak – ha a csukló kissé ferdén áll, vagy amikor a lebenyt mély sztrómaágyban próbálják elhelyezni – makrostriae-khez vagy redőkhöz vezethetnek. A mikrosztriae-k, amelyeket nehezebb korrigálni, nagyobb valószínűséggel fordulnak elő nagyon vékony lebenyeknél.

Ha lebenysztriae-k alakulnak ki, azokat a műtét utáni első napon kell azonosítani. A legtöbb refraktív sebész egyetért abban, hogy a flap striae-ket a lehető leghamarabb kezelni kell, ha vizuálisan jelentősek. Ha a jelentős striákat nem kezelik a műtétet követő első 2 héten belül, akkor azok beágyazódhatnak a szaruhártya lebenyszövetébe, és nehezen eltávolíthatók.

A barázdák okai, előrejelzői

A LASIK után kialakuló barázdák sokféleképpen jelentkezhetnek. Gyakoribb a 40 év feletti korosztályban és a magas rövidlátóknál a “sátorozó” hatás miatt, amelyet a szaruhártya átformálásához szükséges nagyobb mélységű szöveteltávolítás okoz. A nagyobb mértékű abláció megváltoztatja a lebeny és a szaruhártya eredeti kapcsolatát, és sátor keletkezik, amikor a lebenyt visszahelyezik a szaruhártyára. Sávok kialakulhatnak a szaruhártya lebenyének a lebeny cseréje utáni helytelen igazítása, fotofóbia vagy a szaruhártya lebenyének a műtét utáni első napon történő elmozdulása miatt is.

A szem dörzsölése, a túlzott pislogás vagy a fájdalomtól való szemösszenyomás néhány olyan gyakori betegviselkedés, amely hozzájárul a flap striae kialakulásához. A 3. és 4. ábra a szem dörzsöléséből vagy traumából eredő, elmozdult lebenyeket mutatja. A legtöbb sebész egyetért abban, hogy a barázdákat általában a lebenyek túlzott manipulációja okozza.

Dr. Eric Donnenfeld, a TLC Laser Eye Center munkatársa szerint a map-dot-fingerprint dystrophiában szenvedők, a hámdefektusok, a trauma, a szemhéjgörcsök és azok, akik sokat szorítják a szemüket, hajlamosak barázdákat kialakítani.

A striae további előrejelzői a vékony lebenyek, a nagy zsanérokkal rendelkező lebenyek, amelyeknek jelentős nyomatékuk lehet, és azok, akik orrcsuklós lebenyt kapnak, szemben a felső csuklós lebenyekkel, Dr. Jonathan Talamo, a The Excimer Manual című, lézeres látásjavító műtétről szóló szakkönyv szerzője szerint.

Dr. Emil W. Chynn megvitatta a szükségtelen lebenykezelés minimalizálására szolgáló műtéti eljárását.

“A lebenyt egy nedvesített cellulózszivacs segítségével szoktam visszatolni a helyére, ezt a módszert az Emoryban töltött ösztöndíjam alatt tanultam. Nemrégiben Dr. George Waring III azt mondta, hogy módosították az eredeti technikát, hogy minimalizálják a lebeny manipulálását. Amióta áttértem erre a ‘refloat/minimális érintés’ technikára, csökkent a striák előfordulása.”

A striák felismerése

Bár az okok és a prediktorok felkészíthetik a LASIK sebészeket arra, hogy mire számíthatnak a műtét után, a striák korai felismerése minden betegnél még mindig kulcsfontosságú. A lebeny striae a LASIK utáni első órában is előfordulhat, ezért a sebészek intézkedéseket tesznek a striae minél hamarabb történő felismerésére. Az első lépés a páciens vizsgálata a műtét után 20 perccel a réslámpánál. Minden műtét utáni ellenőrzéskor szaruhártya-topográfiát is el kell végezni. Ha a látásélesség nem 20/20 közeli, vagy rosszabb, mint a műtét előtti látásélesség, vagy ha asztigmatizmus van jelen, a lebenycsíkok vagy ráncosodás is jelen lehet.

A ráncok vagy barázdák jelenlétét ezután meg kell erősíteni, hogy jelezzük, szükséges-e a lebeny manipulációja. A hagyományos módszer a páciensek pupillájának kitágítása és szaruhártyájuk vizsgálata réslámpa alatt retroilluminációval. Ha barázdákat találunk, a lebenyszéleket megjelöljük, a lebenyt újra felhúzzuk, majd a barázdák eltávolítása után a megfelelőbb pozícióba igazítjuk.

Gyakran előfordul, hogy az újrarendezés nem egyezik a jelölésekkel, ami újrapozícionált lebenyt jelez. Ekkor a retroilluminációval pontosabban lokalizálhatók a még meglévő striák vagy ráncok. A műtétből visszamaradt barázdák általában azért jelennek meg, mert a lebeny a helyére feszült. Ezek általában 24 órán belül eltűnnek. A látásélesség javulását a kezelést követő 4 napon belül kell észlelni.

A barázdák jelenlétének értékelésére szolgáló új módszer a könnyfilm vizsgálata, miután fluoreszceint csepegtettek a beteg szemébe. A pislogás után keletkező könnyfilmet kobalt szűrővel ellátott réslámpánál vizsgálják. A pislogás után a könnyfilm egyenetlen összemosódása a lebenycsíkokra utal (5. ábra). A sebész ezután a hagyományos módszerrel megegyező módon kezelheti a striae-ket.

A kezelés a műtét utáni idő alapján

Dr. Asbell azt javasolta, hogy a kezelés előtt diagnosztizálják, hol vannak a redők. Ha a hámon belül vannak, ne kezeljük őket, és a lebeny lebegtetése nem segít, mondta. Ha a strómán belül vannak, először próbálkozzon a refloatinggal, amint a diagnózis felállítása megtörtént és vizuálisan jelentősnek tekinthető.

A retikuláris mikroszálak kezelhetők kötéses kontaktlencsével, punctalis dugóval vagy kenőcsös gyógyszerrel. Ha ezek a barázdák 2 hét után is fennállnak, akkor ugyanúgy kell kezelni őket, mint a többi barázdatípust.

A 2 héten belül észlelt pszeudostriák és stromális redők kezelésére a legtöbb sebész óvatosan felboncolja a szaruhártya lebenyt a széle mentén, visszafordítja és szűrt hipotóniás sóoldatkeverékkel hidratálja. A keverék lehetővé teszi, hogy a lebeny kitáguljon és képlékenyebbé váljon, hogy megkönnyítse a striák eltávolítását.

A lebeny ezután lebegtethető és nyújtható a helyére, hogy visszatapadjon a sztrómaágyhoz, ami körülbelül 3-5 percet vesz igénybe. A nyújtás tompa fogóval történik a lebeny hámfelszínén, a lebeny széleinek a központi szaruhártyától (a legmélyebb excimer abláció területétől) való óvatos, de határozott eltolásával. Ez lehetővé teszi, hogy a lebeny kitöltse az ablált stromális ágyat. A 6. és 7. ábrán látható, hogy a striák a nyújtási technika alkalmazásával megszűntek.

Dr. Asbell szerint a mély redők esetében a reponálás a legjobb. Ha a barázdák a sztróma felszínesebb részén vannak, azok BM-változásokat vagy dystrophiát jelenthetnek, és nehezebben kezelhetők. Ezek reagálhatnak a hám eltávolítására, hipotóniás cseppekre vagy steril vízre vagy kötéses kontaktlencsére.

Néhány sebész eltávolít egy kis hámréteget, majd kötéses kontaktlencsét használ, hogy csökkentse a további ráncosodás előfordulását. Ez sikeresnek bizonyult hámdefektusos esetekben, vékony vagy perforált lebenyekben. A 2 hét után észlelt vagy kezelt barázdák ugyanezzel a módszerrel kezelhetők. Ha a striák beágyazódottnak tűnnek, egy 4 vagy 5 mm-es hámréteg eltávolítható, a striákat ki lehet nyújtani, és egy kötéses kontaktréteget lehet alkalmazni.

Új eszközök és módszerek

Néhány sebész kezdett elszakadni a sóoldat használatától; ehelyett a csíkozott lebenyt körülbelül 8 percig feszítik csipesszel. Mások speciális vasaló és nyújtó eszközöket használnak, mint például a Rhein Johnston Applanator, a Tress Kornmehl Press, a Pineda LASIK vasaló, a Makk Donnenfeld Striae eltávolító spatula vagy a Herzig kompresszor.

A striae kezelésének új módszere jelenleg tesztelés alatt áll, és eddig sikeresnek bizonyult a hosszan fennálló vagy perzisztens striae, valamint az elmozdult lebenyek kezelésében. Az ilyen striákat varratokkal kezelik. Egyes sebészek öt megszakított varratot használnak az ilyen striák kezelésére. Dr. Waring a lebeny lebegtetése után 8 harapásgátló varratot használ, hogy a lebenyt a helyén tartsa. Dr. Talamo inkább nem használ varratokat, és csak akkor alkalmazza őket, ha minden más kezelés sikertelen, vagy ha a lebeny vékony vagy szakadt. Mindenesetre ez az új módszer nagyon sikeresnek bizonyult a betegek BCVA-értékének javításában.

Nincs univerzális kezelés

Nincs egy univerzális módszer a striae minden esetének kezelésére. A látótengelyben előforduló striae-ket a refraktív sebészek többféleképpen is megközelíthetik, a striae típusától és súlyosságától, valamint a műtét utáni észlelési időponttól függően. Bár a legtöbb sebész előnyben részesíti a lebeny újbóli felhúzását és egy speciális eszköz használatát a striae kinyújtásához, a striae késői észlelése olyan módszerek alkalmazását kényszeríti ki, amelyeket nem preferálnak, mint például a hám eltávolítása, kötéses kontaktlencse használata és a lebeny összevarrása.

Függetlenül attól, hogy melyik módszert alkalmazzák a lebeny striae korrekciójára, fontos szem előtt tartani, hogy a korai felismerés a sikeres kezelés döntő tényezője. A magas rövidlátó és hámhiányos betegeknél; a vékony, szakadt vagy nem megfelelő méretű lebenyeknél; azoknál, akiknél a felső csuklós lebeny helyett nazális lebenyt alkalmaznak; és azoknál, akiknél a lebenyeket túlzott manipulációnak vetik alá, nagyobb a striák kialakulásának kockázata. Ezeket a tényezőket szem előtt tartva a refraktív sebészek növelhetik a striae kezelésének sikerességét, egyszerűen azáltal, hogy nagyon korai stádiumban észlelik azokat.

Az Ön tájékoztatására:

• Dr. Insun Lee, elérhető: Department of Biological Sciences, Columbia University, New York, NY; (212) 854-4991; fax: (201) 251-4309; e-mail: [email protected].
• Miten Vasa a Cornell University, Ithaca, NY címen érhető el.
• Emil W. Chynn, MD, magánpraxist folytat, szakterülete a LASIK és a szaruhártya-transzplantáció, és a New York Eye & Ear Infirmary-hoz tartozik. Elérhető a faxon: (212) 741-2390; e-mail: [email protected].

• Probst LE, Machat J. A flap striae eltávolítása lézer in situ keratomileusis után. J Cataract Refract Surg. 1998;24:153-155.
• Rabinowitz YS, Rasheed K. Fluoreszcein teszt a szaruhártya flap striae-k kimutatására lézer in situ keratomileusis után. Am J Opthalmol. 1999;127:717-718.
• Muñoz G, Alió JL, et al. Súlyos ráncos szaruhártya-lebeny sikeres kezelése lézer in situ keratomileusis után deionizált vízzel. Am J Opthalmol. 2000;129:91-92.
• Lam D, Leung ATS, et al. Súlyos flap ráncosodás vagy elmozdulás kezelése lézer in situ keratomileusis után. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1441-1447.