Abstract

Nem vizsgálták még a metforminnal együtt adott C-vitamin hatását az éhomi (FBS) és étkezés utáni vércukorszintre (PMBG), valamint a glikozilált hemoglobinra (HbA1c) a 2-es típusú diabetes mellitus (DM) kezelésében. A cél az volt, hogy megvizsgáljuk a metforminnal együtt szájon át szedett C-vitamin hatását az FBS-re, a PMBG-re, a HbA1c-re és a plazma aszkorbinsav szintjére (PAA) 2. típusú DM esetén. Hetven 2. típusú DM-ben szenvedő beteg vett részt egy prospektív, kettős vak, placebokontrollált, 12 hetes vizsgálatban. A 2. típusú DM-ben szenvedő betegeket véletlenszerűen egy-egy 35 fős placebo- és C-vitamin-csoportra osztották. Mindkét csoport tizenkét héten át kapta a kezelést. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél csökkent PAA-szintet találtak. Ez a szint jelentősen visszafordult a metforminnal együtt adott C-vitamin-kezelés után, szemben a metforminnal együtt adott placebóval. Az FBS-, PMBG- és HbA1c-szintek szignifikáns javulást mutattak a C-vitaminnal végzett 12 hetes kezelés után. Összefoglalva, a C-vitamin szájon át történő pótlása metforminnal visszafordítja az aszkorbinsavszintet, csökkenti az FBS- és PMBG-szintet, és javítja a HbA1c-szintet. Ezért mindkét gyógyszer kombinációban alkalmazható a 2. típusú DM kezelésében a jó glikémiás kontroll fenntartása érdekében.

1. Bevezetés

A diabetes mellitus (DM) az egyik legfontosabb anyagcserezavar, amely nagymértékű morbiditással és gazdasági költségekkel jár. A DM-et a hiperglikémián kívül oxidatív stressz, gyulladás és inzulinrezisztencia is jellemzi . Számos kutató a szabad gyökök által közvetített patológiának a diabetes mellitusban betöltött szerepére utalt . A betegség a jelenleg rendelkezésre álló legjobb kezelések ellenére is rossz kimenetelű. Ezért a kimenetel javítását célzó új stratégiák kifejlesztése nagy előnyt jelentene. A jelenleg rendelkezésre álló orális hipoglikémiás szerek nem mutatnak jelentős javulást az oxidatív stresszben a cukorbetegeknél . Az aszkorbinsav (C-vitamin), egy antioxidáns vitamin, fontos szerepet játszik a szabad gyökök okozta károsodások kivédésében. Korábbi tanulmányok kimutatták a bazális C-vitaminszint csökkenését 2. típusú DM-ben . A C-vitamin szerkezetileg hasonló a glükózhoz, és számos kémiai reakcióban helyettesítheti azt, így hatékony a fehérjék nem enzimatikus glikozilációjának megelőzésében .

A jelenleg rendelkezésre álló irodalom ellentmondásos eredményekre utal a C-vitamin pótlásával és a vércukorszint és a glikozilált hemoglobin (HbA1c) javulásával kapcsolatban . Egyetlen tanulmány sem vizsgálta azonban a C-vitamin és a metformin hatását a 2-es típusú diabetes mellitus kezelésében, különösen az étkezés utáni vércukorszintre (PPBG). A közelmúltban végzett vizsgálat az éhgyomri vércukorszint (FBG) és a glikozilált hemoglobin csökkentéséről számolt be C-vitamin-kiegészítés után, de ez egy nyílt, nem kontrollált és rövid időtartamú vizsgálat volt . Ezért érdemesnek tartották a C-vitamin hatását metforminnal együtt a FBG, a PPBG, a HbA1c és a plazma aszkorbinsav szintjére egy hosszabb időtartamú, kettős vak, kontrollált vizsgálatban mérni 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél.

2. Anyagok és módszerek

2.1. A C-vitamin és a metformin hatása a FBG, a PPBG, a HbA1c és a plazma aszkorbinsav szintjére. Betegek, felvételi és kizárási kritériumok

Egy prospektív, kettős-vak, placebokontrollos, nem keresztező, 12 hetes, az Indira Gandhi Government Medical College (Nagpur, India) intézményi etikai bizottsága által jóváhagyott 12 hetes vizsgálatban hetven 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő beteg vett részt. Minden beteg a vizsgálatba való bevonás előtt tájékozott beleegyezését adta. A bevonási kritériumok az orvosi ambulancia (OPD) betegeit és a 2-es típusú DM diagnózisú, harminc és hatvan év közötti korcsoportba tartozó, metformint szedő, 126-250 mg/dl közötti éhgyomri vércukorszintű betegeket érintették. A betegek kizárási kritériumai a következők voltak: 250 mg/dl-nél magasabb éhomi vércukorszint, egyéb endokrin, metabolikus, 1. típusú DM, terhesség, izolált posztprandiális hiperglikémia, 60 év feletti vagy 30 év alatti életkor. Egyik alany sem volt rendszeres ivó, erős dohányos, és nem szedett pszichotróp gyógyszert. Minden betegnél rutinvizsgálatokat végeztek, mint például elektrokardiogram, szérumelektrolitok, vérkarbamid, szérummérések és májfunkciós vizsgálat, hogy kizárják az aktív orvosi problémákat. Azokat a betegeket, akik az elmúlt három hónapban C-vitamint vagy más antioxidánst kaptak, szintén kizárták a vizsgálatból. A jelen vizsgálat időtartama 2009 februárjától 2010 novemberéig tartott.

2.2. A minta nagysága, randomizáció és kezelés

A 2. típusú DM-ben szenvedő betegeket véletlenszerűen két csoportra osztották, A és B csoportra, egyenként 35 főre. A mintanagyságot a korábbi tanulmányból vett standard eltéréssel és 0,05-ös szignifikancia-szinttel számoltuk ki, 80%-os teljesítmény mellett. A vizsgálati gyógyszerek, azaz a C-vitamin és a placebo véletlenszerű elosztására blokkos randomizálási eljárást alkalmaztak, 4 méretű blokkokkal, egyenlő arányban, hogy biztosítsák az egységes elosztási arányt (1 : 1). Mivel a vizsgálat kettős vak volt, a gyógyszerek készítménye, alakja, mérete, súlya, textúrája és csomagolása azonos volt. A kezelés randomizált elosztási sorrendjét statisztikus generálta véletlenszám-táblázat segítségével. Ezt, valamint a vizsgálati gyógyszerekkel (egyenként hatvan darab C-vitamin és placebo) töltött azonos műanyag tartályokat egy harmadik, a vizsgálatban közvetlenül részt nem vevő személynek adták át. Ez a személy felcímkézte a tartályokat a betegek és a gyógyszerek véletlenszerű elosztási sorrendjének megfelelően. A véletlenszerű elosztási sorrend kódját ez a személy a lezárt borítékban őrizte meg, és csak a vizsgálat befejezése után, az adatok elemzése során nyitotta fel. A betegek és a vizsgálatot végzők nem tudtak a beadott kezelésről (C-vitamin vagy placebo). A gyógyszert egyszerre harminc napra adták ki a betegeknek. A betegeket arra kérték, hogy a fel nem használt gyógyszereket és a tárolóedényt hozzák magukkal a nyomon követés során. Kilencven százalékos fogyasztást tekintettek megfelelőnek. A visszaküldött gyógyszereket kidobták. A gyógyszereket a vizsgálat végén dekódolták. Az A csoport C-vitamint kapott metforminnal együtt, a B csoport pedig placebót kapott metforminnal együtt. A C-vitamin adagja napi kétszer 500 mg volt, és a korábbi tanulmány alapján határozták meg. Minden beteg nyíltan, naponta kétszer 500 mg metformin tablettát kapott szájon át ebéddel és vacsorával, mivel etikátlan csak placebót vagy csak C-vitamint adni a cukorbetegeknek. Ezek a betegek, akik metformint kaptak, semmilyen más gyógyszert nem kaptak, beleértve más antidiabetikus szereket is. A metformin szedése nem egy időben kezdődött a C-vitamin szedésével, mert a betegek 0-6 hónapon belül változó ideig, de legfeljebb 6 hónapig kaptak metformint.

Előzetes kísérletünkben megállapítottuk, hogy az alanyok egy hét után a kontrollált diétán elértek egy új, alacsonyabb állandósult plazmakoncentrációt. A placebo- vagy C-vitamin-pótlást egy hét C-vitamin-korlátozott diéta után kezdtük el. A betegek minden negyedik hét végén új tablettát kaptak. Ugyanazokat az adagokat tartották fenn a vizsgálat során. A betegeket nem stabilizálták a vizsgálatba való felvétel előtt, mivel megfeleltek a fő felvételi kritériumoknak. Ha azonban a vizsgálati időszak alatt 250 fölé emelkedett éhgyomri vércukorszintet találtunk, akkor a beteget kizártuk a vizsgálatból. A vizsgált betegeknél a vizsgálati időszak alatt nem fordult elő társbetegség vagy fertőzés. A vizsgálati időszak végeztével az alanyokat átadtuk a megfelelő orvosnak.

2.3. Diéta és vizsgálatok

A vizsgálat során minden betegnél megtartották a szokásos étrendet, miközben korlátozták a C-vitaminban gazdag élelmiszerek fogyasztását. Mivel a betegek saját maguk által választott diétán voltak, minden beteget dietetikus utasított az átfogó élelmiszerlista használatára, amely tartalmazta az élelmiszereket típus, adagméret, elkészítési mód és C-vitamin-tartalom szerint. Ez lehetővé tette a betegek számára, hogy az alacsony vitamintartalmú élelmiszerekkel helyettesítsék azokat a betegeket, akik általában nagyobb mennyiségű C-vitamint fogyasztanak, és azt is biztosította, hogy az étrendi forrásokból származó napi bevitelük változatlan maradjon. Az aszkorbinsav étrendi korlátozásoknak való megfelelését úgy határoztuk meg, hogy minden egyes hónap során 24 órás étrendi visszaemlékezést kaptunk az alanyoktól. Tizenkét hét után megismételték az éhgyomri, étkezés utáni vércukorszint, a glikozilált hemoglobin, a plazma aszkorbinsav, valamint a máj- és vesefunkciós vizsgálatokat. Az éhgyomri vérmintákat a kiinduláskor vették az éhgyomri, a glikozilált hemoglobin és a plazma aszkorbinsav értékeléséhez (egy héttel a C-vitamin-korlátozott diéta után), míg az étkezés utáni vérmintákat az étkezés utáni vércukorszint értékeléséhez 2 órával az étkezés után. Az általános klinikai biztonságot a betegek éber nyomon követésével ellenőrizték, hogy esetlegesen felmerülő nemkívánatos eseményeket kezeljenek, és ezeket az esetjelentő űrlapon rögzítették. A nemkívánatos gyógyszerreakcióban szenvedő betegeket az orvos az orvosi rendelőben megfelelően kezelte. A plazma aszkorbinsavat egylépéses kalorimetriás módszerrel, módosított savas foszfotungosztát reagenssel becsülték. A felülúszót használtuk az abszorbancia mérésére 700 nm-en. A Sigma Company (USA) cégtől kapott tiszta aszkorbinsav standardokat 0,10 és 0,90 mg % közötti tartományban 0,5%-os oxálsavoldatban állítottuk elő. Az összes vizsgálathoz használt vegyszerek analitikai reagens minőségűek voltak. Az éhgyomri, valamint a posztprandiális vércukorszintet és a HbA1c-t kvantitatív módon, glükóz-oxidáz módszerrel és kationcserélő gyanta módszerrel határoztuk meg, a TRANSASIA, ERBA, CHEM-5 PLUS fél-autoanalizátorral.

2.4. Statisztikai elemzés

Az eredményeket átlag ± az átlag standard hibája (SEM) értékben fejeztük ki. A csoportkülönbségeket párosított vagy párosítatlan t-próbával állapítottuk meg. A változók közötti kapcsolatot az adatok eloszlásától függően Pearson- vagy Spearman-féle korrelációs együtthatóval határoztuk meg. A demográfiai adatok elemzéséhez a Chi-négyzet tesztet használták. Mindvégig kétféle értéket használtunk, és a 0,05-nél kisebb értékeket statisztikailag szignifikánsnak ítéltük. Az elemzéshez a GraphPad Prism 5.00 verziójú szoftvert használtuk.

3. Eredmények

A cukorbetegségben szenvedő betegek átlagos életkora a C-vitamin-csoportban ( év) és a placebocsoportban ( év) nem különbözött jelentősen egymástól (1. táblázat). Az éhgyomri, étkezés utáni vércukorszint és a plazma aszkorbinsavszint nem különbözött a placebo- és a C-vitamin-kezelés előtt () kezelt személyek között.

A placebocsoportban az éhgyomri és étkezés utáni vércukorszintek jelentősen csökkentek (), ugyanakkor a plazma aszkorbinsav szintje 12 hetes kezelés után nőtt a kezelés előtti szintekhez képest, de nem volt szignifikáns. A glikozilált hemoglobin csökkenése megfigyelhető volt, de nem érte el a statisztikailag szignifikáns szintet (2. táblázat). A C-vitamint kapó betegeknél az éhgyomri és étkezés utáni vércukorszint csökkenése szignifikáns volt a tizenkettedik héten. Ezzel szemben a plazma aszkorbinsavszintje a tizenkét hetes kezelés után szignifikánsan emelkedett. Ezzel egyidejűleg tizenkét hét után a glikozilált hemoglobin szignifikáns csökkenése volt megfigyelhető (3. táblázat).

Hogy megvizsgáljuk, hogy az orális C-vitamin-pótlás jobb-e az éhomi, étkezés utáni vércukorszint és a glikozilált hemoglobin visszafordításában a placebóhoz képest, összehasonlítottuk a gyógyszerek hatását a placebo- és a C-vitamin-csoportban 12 hetes kezelés után, figyelembe véve e paraméterek kiindulási értékekhez viszonyított változását. Az éhgyomri és étkezés utáni vércukorszint csökkenése tizenkét hét után a C-vitamin-csoportban szignifikáns volt a placebocsoporthoz képest. Ezzel szemben a C-vitamin-kiegészítés szignifikánsan növelte a plazma aszkorbinsavszintjét a C-vitamin-csoportban a placebocsoporthoz képest. Ugyanakkor a glikozilált hemoglobin szintje jelentősen csökkent a C-vitamin csoportban a placebocsoporthoz képest (4. táblázat). Sem a C-vitamin-, sem a placebocsoport esetében nem volt összefüggés a plazma aszkorbinsav és az olyan paraméterek között, mint az FBS, a PPBS és a HbA1c.

A vizsgálatba bevont hetven beteg közül négyet visszavontak (kettőt a placebocsoportban és kettőt a C-vitamincsoportban). A leggyakoribb ok az újbóli részvétel elmulasztása volt; egy beteg a placebocsoportban a négy hét végén kontrollálatlan vércukorszint miatt esett ki, és áttértek a másik gyógyszerre. Súlyos nemkívánatos eseményről nem számoltak be, és a laboratóriumi vizsgálatokban sem találtak eltérést a vizsgálati időszak alatt.

4. Megbeszélés

4.1. Megbeszélés

4.1. Megbeszélés. C-vitamin és DM

A jelen vizsgálat elsődleges megállapítása az FBG, a PPBG és a HbA1c szignifikáns csökkenése, valamint a plazma aszkorbinsavszintjének emelkedése a metforminnal együtt adott C-vitamin-pótlás után 2-es típusú DM-es betegeknél. Legjobb tudomásunk szerint ez az első jelentés, amely a metformin és a C-vitamin egyidejű alkalmazását követően az összes fenti paraméter jelentős javulásával kapcsolatos. A vizsgálat eredményei összhangban vannak a korábban közzétett adatokkal, amelyek a glikémiás kontroll javulását mutatják C-vitamin-kiegészítéssel . Vizsgálatunkban a betegek metformint is kaptak, amely a 2. típusú DM kezelésében bevett első vonalbeli gyógyszer. Ezért nehéz megmondani, hogy az aszkorbinsav-kiegészítés kedvező hatása az alapbetegségre gyakorolt hatásnak vagy a nem megfelelő C-vitamin-státusz korrekciójának tudható-e be. Az a pontos mechanizmus, amellyel a C-vitamin ezeket a változásokat előidézi, nem ismert. Jól dokumentált tény, hogy a 2-es típusú DM-es betegeknél megnő a káros szabadgyökök termelődése. A glükóz autooxidációja, a fehérjék glikozilációja, a fejlett glikációs végtermékek képződése és a poliol útvonal részt vesz az oxidatív stressz kialakulásában, amely mind az 1-es, mind a 2-es típusú DM kialakulásában szerepet játszik. Az ilyen károsodások ellen védelmet nyújthatnak a szabadgyök-kötő antioxidánsok.

A megnövekedett oxidatív stressz kompenzálására a C-vitamin iránti fokozott igény és a C-vitamin károsodott transzportja vagy étrendi hiánya hozzájárulhat a 2-es típusú DM-es betegeknél megfigyelt csökkent plazma-C-vitamin-szinthez . Az aszkorbinsav magas, de fiziológiás koncentrációja közvetlenül gátolhatja az eritrociták aldóz-reduktázát, és indokolja az orális C-vitamin-kiegészítők alkalmazását cukorbetegségben . A plazma AA és a DNS-károsodás közötti szignifikáns inverz kapcsolat 2. típusú DM-es betegeknél azt jelzi, hogy a rosszul kontrollált cukorbetegek számára előnyös lehet az étrendi C-vitamin mennyiségének növelése . A cukorbetegek aszkorbinsav-kiegészítése egyszerű eszköz lehet a cukorbetegség szövődményeinek megelőzésére és javítására. A korábbi kutatások gyenge módszertana ellentmondásos eredményekhez vezetett, mivel a vizsgálatokat nem ellenőrizték. Ezért a mi vizsgálatunkhoz hasonlóan a hosszabb ideig tartó aszkorbinsav-kiegészítés randomizált, kettős vak klinikai vizsgálatainak kiemelt prioritást kellene élvezniük az aszkorbinsav cukorbetegségben betöltött szerepének megállapításához.

A C-vitamin-kiegészítés csökkentette az FBG- és HbA1c-szintet 2. típusú DM-es betegeknél; ez összefüggésben lehet a nagyobb dózisú C-vitamin-kiegészítéssel. 500 mg/nap C-vitamin-kiegészítés cukorbetegeknél korábbi vizsgálatban nem eredményezett változást az FBG-ben és a HbA1c-ben a placebóval összehasonlítva. Ez összefügghet az ebben a vizsgálatban alkalmazott alacsony C-vitamin-dózissal. A napi AA-kiegészítés két héten át szignifikánsan csökkentette az eritrocitaszorbit és a vörösvérsejtek szorbit: plazma glükóz (S/PG) arányát, és arra a következtetésre jutottak, hogy a napi 1000 mg AA-kiegészítés egyszerű, biztonságos és hatékony eszköze lehet a cukorbetegség krónikus szövődményeinek megelőzésének és javításának. Paradox módon azonban az éhgyomri plazma glükózszintek nem mutattak változást. A vizsgálat rövidebb időtartama szerepet játszhat ebben a megállapításban. Az AA nagyobb dózisa jobb glikémiás kontrollt biztosított a 2. típusú DM alanyok körében, és mind az FBG, mind a HbA1c javult. Egy másik tanulmány arról számolt be, hogy az AA javíthatja a glikémiás kontrollt, csökkentve mind az FBG-t, mind a HbA1c-t . A glikémiás kontroll javulását elsősorban az antioxidáns β-sejtekre gyakorolt kedvező hatása indította el. Nem tagadhatjuk azonban teljesen annak lehetőségét, hogy az antioxidáns-kezelés a β-sejteken kívül más célszövetekre, például az izomra és a zsírra is hatást gyakorolhatott. Az antioxidáns-kezelés jótékony hatással van a β-sejtek működésének megőrzésére cukorbetegségben, bár a hatások nem biztos, hogy teljes mértékben a β-sejtekre gyakorolt közvetlen hatásán keresztül érvényesülnek. Továbbá, függetlenül az inzulinérzékenységre gyakorolt hatástól, az antioxidáns kezelés valóban csökkentette a vércukorszintet. A C-vitamin tehát csökkentette a glükóztoxicitást, és részben hozzájárult a β-sejtek tömegének és inzulintartalmának csökkenésének megelőzéséhez. A vércukorszint csökkenésének másik javasolt magyarázata, hogy a plazma C-vitamin-szintje a jelek szerint szerepet játszik az inzulinhatás modulálásában a cukorbetegeknél. A C-vitamin által közvetített inzulinhatás fokozódása elsősorban a nem oxidatív glükózanyagcsere javulásának köszönhető.

A vizsgálat második legfontosabb megfigyelése a HbA1c jelentős csökkenése volt tizenkét hét alatt a C-vitaminnal kiegészített csoportban a placebocsoporthoz képest. Sajnos azonban nem találtunk szignifikáns korrelációt a plazma aszkorbinsav és a HbA1c között a kiindulási és a tizenkét hetes vizsgálat során. A hat héten át C-vitaminnal kiegészített betegeknél szignifikáns csökkenést tapasztaltunk a szérum HbA1c értékében . Ez annak tulajdonítható, hogy a C-vitamin a glükózzal verseng a hemoglobin béta-láncának aminocsoportjaival való reakcióért . További magyarázatként javasolták, hogy a szérum antioxidáns glutation növekedése és a glikozilált hemoglobin csökkenése hosszú távú aszkorbinsav-kiegészítés után összefügg egymással . Eredményeink nem zárják ki az aszkorbinsav és a metformin közötti metabolikus vagy farmakokinetikai kölcsönhatásokat. Mindkét esetben a jelen vizsgálat eredményei arra utalnak, hogy az aszkorbinsav kritikus szerepet játszik a metformin biokémiai hatásainak modulálásában. Korábbi tanulmányokban részletesen vizsgálták a normál étrendi C-vitamin-bevitelt, de úgy találták, hogy annak nincs haszna a cukorbetegség kontrolljában és a cukorbetegség kockázatának jövőbeni csökkentésében. Számos kutató a normál étrendi C-vitamin-bevitelnél nagyobb dózisokat alkalmazott, és bebizonyította, hogy a glikémiás kontrollhoz nagyobb dózisokra lesz szükség . A mi vizsgálatunkban a placebocsoportban egy betegnél, míg a C-vitamin-csoportban két betegnél hányingerről és hasi diszkomfortérzésről számoltak be. Ezeket a betegeket az orvos az orvosi OPD-ben kezelte. Minden beteg reagált a tüneti kezelésre és folytatta a vizsgálatot. A vizsgálat során nem jelentettek súlyos mellékhatásokat.

4.2. Korlátozások

Noha a vizsgálat mintája kicsi és időtartama rövid, a jelen vizsgálat eredményeinek értékét nem lehet elvenni. A nagyobb mintanagyságú és hosszabb követési idővel rendelkező vizsgálatok azonban más kapcsolódó antioxidáns-szintek mérésével együtt érdemibb adatokat szolgáltathatnak az antioxidáns-rendszer szerepéről a 2. típusú DM klinikai lefolyásában. A követési látogatások számának növelésére van szükség ahhoz, hogy ez a vizsgálat szilárdabb, szélesebb körű és az indiai népességre nézve reprezentatívabb legyen. További vizsgálatokra van szükség a szövődményes és szövődménymentes 2-es típusú DM-en a C-vitamin-pótlás pontos szerepének tisztázásához a 2-es típusú DM-ben.

4.3. Következtetés

A metforminnal együtt adott C-vitamin-kezelés jól tolerálható volt, és nem volt semmilyen mellékhatása. A jelentős mellékhatások hiánya, az olcsóbb költség, az FBS, a PPBS és a HBA1c javulása, valamint az a tény, hogy a plazma aszkorbinsavszintje DM-ben csökken, orális szupplementáció után pedig emelkedik, különösen vonzó terápiás adjuvánssá teszi a 2-es típusú DM kezelésében.