Bevezetés

A perkután ballonos mitrális valvotomiát (PBMV) 1984-ben Inoue és munkatársai fejlesztették ki a nyitott vagy zárt sebészi mitrális commissurotomia alternatívájaként a tünetes reumás mitrális szűkületben (MS) szenvedő betegek kezelésében. Ezzel egy új, kevésbé invazív korszak kezdődött.1,2 Az azonnali és hosszú távú eredményei hasonlóak a sebészi mitrális commissurotomia eredményeihez.3,4

A fejlett országokban a reumás szívbetegségek előfordulása már 1910-re csökkenni kezdett, és ennek következtében az elmúlt évtizedekben az MS prevalenciája is csökkent. Bár a reumás MS új esetei ritkábban fordulnak elő, és általában az ezen etiológiára endémiás régiókban fordulnak elő, a reumás szívbetegség továbbra is elterjedt a fejletlen és fejlődő országokban, a penicillin korlátozott elérhetősége és az alacsonyabb társadalmi-gazdasági státusz miatt.5 A mitrális billentyű sztenózisa a levélkék megvastagodásából, a commissuralis fúzióból, valamint az akkordok rövidüléséből és fúziójából ered. A PMBV-t még mindig nagyrészt referenciacentrumokban végzik, ami azt mutatja, hogy a reumás MS a mi populációnkban is gondot jelent.6

A Wilkins-pontszámot (WS) az 1980-as évek végén javasolták7 , és ez lett a mitrális billentyű echokardiográfiás értékelésének referenciája. Az echokardiográfiás vizsgálat képes anatómiai és patológiai információkat gyűjteni a mitrális billentyűről, beleértve a betegség kiterjedését az egész mitrális apparátusban. A WS értékeli a mitrális billentyű morfológiai szerkezetét, növekvő súlyossági sorrendben (0-tól 4-ig) osztályozva a billentyűmozgékonyságot, a szubvalvuláris megvastagodást, a billentyű megvastagodását és a billentyűmeszesedést.5,8-10

A PBMV optimális eredményei általában ≤8-as echokardiográfiás WS mellett érhetők el. A 9 és 11 közötti pontszám egy “szürke zónát” jelent, amelyben csak néhány betegnél érhető el jó eredmény. E tanulmány célja az volt, hogy meghatározzuk ennek az eljárásnak a korai és hosszú távú eredményeit a 8-as vagy annál kisebb WS értékű és a WS szürke zónába tartozó betegeknél.

Módszerek

Megállapítottunk egy retrospektív regisztert, egy szabványos esetjelentő űrlapot használva, amely az 1991 és 2008 között a kórházunkban echokardiográfiás vizsgálaton átesett, reumás SM-ben szenvedő valamennyi konzekvens beteget tartalmazta. Az űrlapokat, amelyek a betegek demográfiai adatait, klinikai megjelenését és echokardiográfiás adatait tartalmazták, egy elektronikus adatbázisban tároltuk.

A betegeket két csoportra osztottuk: WS ≤8 és WS szürke zóna (WS 9 és 11 között). A nyomon követést telefonos interjú és/vagy klinikai feljegyzések alapján végezték, amennyiben rendelkezésre álltak. Minden betegnél klinikai és echokardiográfiás vizsgálatot végeztek kezdetben és a követési időszak alatt. Az eljárást sikertelennek tekintették, ha az eljárás utáni mitrális billentyűfelület (MVA) 2

volt, komplikációk nélkül. A súlyos szövődmények közé tartozott a súlyos mitrális regurgitáció, a mechanikus kardiológiai szövődmények, a stroke, a súlyos vérzés és a sürgősségi műtét szükségessége. Reintervenciót, akár sebészeti beavatkozást, akár új PBMV-t (a mindenkori kezelő kardiológus döntése szerint) végeztünk azoknál a betegeknél, akiknél a követés során restenosis alakult ki.Eredmények

Összesen 124, a központunkba beutalt beteget elemeztünk, akik közül 108 (87,1%) nő volt. A javítás idején az átlagéletkor 46±11 év volt, az átlagos követési idő pedig 10±4 év.

A beavatkozás előtt 100 (80,6%) betegnél a WS ≤8 volt, 24 (19,4%) pedig a WS szürke zónájában volt. A csoportok hasonló életkorúak voltak az első beavatkozáskor és a követési időben. A csoportok között nem volt különbség a nemek, valamint a kiindulási echokardiográfiás mérések, a pulmonális artéria szisztolés nyomása (PASP), a bal pitvar átmérője, a mitrális regurgitáció vagy a kiindulási transzmissziós gradiens tekintetében sem (1. táblázat).

DiszkusszióA perkután ballonos mitrális valvotómia indikációi

A mitrális szűkület esetén végzett perkután beavatkozás indikációit 2012-ben az Európai Kardiológiai Társaság és a European Association for Cardio-Thoracic Surgery irányelvei a billentyűs szívbetegségben szenvedő betegek kezelésére vonatkozóan áttekintették.8,11 Ezek az irányelvek kimondják, hogy a beavatkozás csak a ≤1,5 cm2-es MVA-val rendelkező tünetes betegeknél indokolt, és a következőket tartalmazzák:

I. osztályú ajánlás: A PMBV kedvező jellemzőkkel rendelkező tünetes (NYHA II-IV. funkcionális osztály) betegeknél (B szintű bizonyíték) és olyan tünetes betegeknél, akiknél a műtét ellenjavallt vagy nagy kockázatú (C szintű bizonyíték).

IIa. osztályú ajánlás: A PMBV kezdeti kezelésként megfontolandó a kedvezőtlen anatómiájú, de kedvezőtlen klinikai jellemzőkkel nem rendelkező tünetes betegeknél (C szintű bizonyíték) és a kedvezőtlen jellemzőkkel nem rendelkező tünetmentes betegeknél és:

• –

  magas tromboembóliás kockázat (korábbi embólia, sűrű spontán kontrasztanyag a bal pitvarban, friss vagy paroxizmális pitvarfibrilláció) és/vagy

• –

  magas hemodinamikai dekompenzációs kockázat (PASP >50 mmHg nyugalomban, nagyobb, nem szívműtét szükségessége, terhességi vágy) (C szintű bizonyíték).

A betegek kedvezőtlen klinikai jellemzői közé sorolják az idős kort, a korábbi comissurectomiát, a magasabb NYHA-osztályt, az állandó pitvarfibrillációt és a súlyos pulmonális hipertóniát, a kedvezőtlen anatómiai jellemzők közé pedig a WS >8, a nagyon kis mitralis billentyűterület és a súlyos tricuspidalis regurgitáció tartozik.

A PMBV indikációjához hasonlóan fontos az eljárás alá vont betegek kiválasztása. A közelmúltban nem lehetett tromboembóliás esemény, és a mitralis regurgitációnak nem szabad közepesnél (2-es fokozat) rosszabbnak lennie a kontrasztvantrikulográfia szerint. A kiválasztás során transthoracalis és transoesophagealis echokardiográfiát kell végezni, és ki kell zárni a bal pitvari vagy bal pitvari függelék trombusait is. A pitvarfibrillációban szenvedő vagy korábbi embóliás epizóddal rendelkező betegeket a PMBV előtt legalább három hónapig terápiás prothrombinidőt biztosító antikoagulációs kezelésben kell részesíteni. További ellenjavallat a masszív vagy bicommissurális mitrális meszesedés, súlyos egyidejűleg fennálló aortabillentyű-betegség, súlyos organikus tricuspidalis szűkület vagy súlyos egyidejűleg fennálló koszorúér-betegség, amely bypassműtétet igényel.

A morfológiai értékelésben betöltött szerepe mellett a Wilkins-pontszám fontos előrejelzője a PMBV azonnali és hosszú távú kimenetelének.12 A prevalvotomiás echokardiográfia értéke abból a jelentős korábbi sebészeti tapasztalatból ered, amely szerint a műtéti mitrális commissurotomia sikerét a billentyű morfológiája határozza meg. Ennek fényében Wilkins és munkatársai kidolgozták morfológiai pontszámukat, hogy megtalálják a PMBV utáni azonnali eredmények előrejelzőit, és kimutatták, hogy az egyetlen előrejelző tényező, függetlenül minden más klinikai vagy hemodinamikai változótól, a billentyű összpontszáma volt.7 A 9-10-es pontszámú mitralis billentyű, különösen a mérsékeltnél nagyobb mitralis regurgitáció esetén a műtéti kezelés javasolt, kivéve a súlyos társbetegségekkel járó eseteket. Ennek a pontszámnak a legfontosabb korlátja az, hogy nincs anatómiai információ a billentyűrendellenességek elhelyezkedéséről a commissurákhoz viszonyítva. Ez azért fontos, mert a PMBV a mitrális szűkületet az összenőtt commissurák szétválasztásával szünteti meg, és ha a billentyű szűk és merev, jelentős gyűrűs vagy szubvalvuláris meszesedéssel, az eljárás sikere veszélybe kerülhet. A 3. táblázat a Wilkins-pontszám főbb korlátait mutatja be.