Cette étude suggère que, dans une population de patients souffrant de céphalées de surconsommation sévères, les céphalées de sevrage diminuent de manière significative au cours des 5 premiers jours de sevrage, quel que soit le traitement utilisé pour soulager les symptômes de sevrage. Aucune différence n’a été trouvée concernant les symptômes de sevrage associés et dans le nombre de médicaments de secours selon l’analyse per-protocole, même si le nombre de médicaments de secours était inférieur dans les deux groupes de traitement par rapport au placebo selon l’analyse en intention de traiter. La pire céphalée a été enregistrée entre 24 et 72 h du programme de sevrage et ce n’est que le deuxième jour que la méthylprednisolone ou le paracétamol sont apparus indifféremment légèrement supérieurs au placebo. Les traitements de secours n’ont été demandés qu’au cours des trois premiers jours du programme de sevrage, lorsque l’intensité de la céphalée était plus élevée. De plus, la durée moyenne de la céphalée de rebond était de 7 jours sans différence entre les groupes placebo et actif.

Dans l’analyse en intention de traiter, l’intensité de la céphalée de sevrage a diminué significativement après le sevrage avec des différences significatives entre les trois groupes (intensité de la céphalée, effet jours : p < 0,001, F = 10,00 ; effet groupe : p = 0,002, F = 6,17). Cette signification statistique entre les groupes est attribuable à la différence d’intensité des maux de tête entre les groupes traités et les groupes placebo. L’intensité moyenne des maux de tête ± l’écart-type pendant le sevrage était de 1,51 ± 0,69 chez A, 1,48 ± 0,85 chez B et 1,82 ± 0,83 chez C, la différence étant plus marquée pendant les deuxième et troisième jours du sevrage (deuxième jour : 2,32 ± 0,50 chez A, 1,93 ± 0,75 chez B et 1,84 ± 0,52 chez C ; troisième jour : 2,01 ± 0,87 chez A, 1,53 ± 0,79 chez B et 1,28 ± 0,68 chez C). Selon l’analyse en intention de traiter, nous avons pris en compte l’intensité des maux de tête des trois patients du groupe placebo qui ont abandonné exactement le pire jour, ce qui explique probablement les différences entre les groupes. Le principal responsable des trois abandons dans le groupe placebo est probablement le manque d’aveuglement des neurologues. Cependant, cette signification ne subsistait pas lorsque l’on considérait l’interaction entre le moment du retrait et les groupes (intensité de la céphalée, interaction jours-effets de groupe : p = 0,508, F = 0,91).

Il faut noter que, quel que soit le traitement de retrait, plus de 60% des patients HMO résistants à la prophylaxie sont revenus à une migraine épisodique et 73% n’avaient plus de surconsommation de médicaments après 1 mois. Après les 3 mois de suivi, 52% des sujets présentaient encore une migraine épisodique et 62% n’étaient plus surconsommateurs. En outre, nous avons constaté que 26% des patients souffrant de MH et fréquentant un centre universitaire tertiaire de traitement des maux de tête se sont rétablis avec une simple éducation sur l’impact négatif de la surconsommation de médicaments et un traitement prophylactique prescrit lors de la visite préliminaire en consultation externe. L’éducation sur la MH et le retrait des médicaments restent les éléments clés du traitement de la MH, mais il n’existe pas de consensus sur la procédure de retrait. Certains spécialistes des céphalées préfèrent les programmes hospitaliers, d’autres les programmes ambulatoires, néanmoins des études antérieures ont révélé à la fois une diminution significative du nombre de jours de céphalées par mois et du score d’incapacité migraineuse, excluant la supériorité de l’une de ces deux méthodes . Cependant, le sevrage en milieu hospitalier s’est avéré significativement plus efficace que les conseils seuls et la stratégie ambulatoire chez les patients souffrant d’une MH compliquée.

Très peu d’études contrôlées randomisées ont été réalisées afin de vérifier l’efficacité du traitement pharmacologique sur les céphalées de sevrage. Souvent, les patients reçoivent une courte série de stéroïdes à différents dosages et voies d’administration. En 2008, Pageler et ses co-auteurs, dans une petite étude randomisée, contrôlée par placebo et en double aveugle, ont rapporté que la prednisone 100 mg administrée par voie orale une fois par jour pendant les 5 premiers jours du traitement de sevrage des patients hospitalisés réduisait significativement le nombre total d’heures avec des céphalées sévères ou modérées dans les 72 et 120 premières heures. La même année, Bøe et ses collègues ont réalisé une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, afin de vérifier si la prednisolone administrée par voie orale réduisait l’intensité des céphalées au cours des 6 premiers jours suivant le sevrage médicamenteux. Les patients ont été hospitalisés pendant les 3 premiers jours et ont été randomisés pour recevoir 60 mg de prednisolone les jours 1 et 2, 40 mg les jours 3 et 4 et 20 mg les jours 5 et 6 ou un placebo. Cent patients souffrant de MH ont été inclus, dont 65 souffraient de migraine, 13 de céphalées de type tension et 22 de migraine et de céphalées de type tension. La prednisolone n’a pas été efficace sur les céphalées de rebond dans ce groupe de patients non sélectionnés. Plus récemment, Rabe et ses collègues ont évalué l’efficacité de 100 mg de prednisone sur 5 jours dans le traitement des céphalées de sevrage. Il s’agissait d’une étude multicentrique en double aveugle, contrôlée par placebo et randomisée, portant sur 96 patients souffrant de céphalées de sevrage et dont la céphalée principale était une migraine ou une céphalée de tension épisodique. La prednisone a réduit la prise de médicaments de secours sans diminuer le nombre d’heures de céphalées modérées ou sévères et la durée de la céphalée de sevrage. Enfin, Taghdiri et ses collaborateurs ont comparé l’efficacité de 400 mg/jour de célécoxib pendant les 5 premiers jours, puis diminuée à raison de 100 mg tous les 5 jours, à celle de la prednisone à raison de 75 mg/jour pendant les 5 premiers jours, puis diminuée tous les 5 jours, chez 97 patients atteints d’HMO. Les patients traités par le célécoxib ont présenté une intensité des céphalées légèrement inférieure à l’échelle visuelle analogique au cours des 3 premières semaines après le retrait. Cependant, la fréquence des maux de tête et la demande de médicaments de secours, qui étaient les principaux critères d’évaluation, ne différaient pas entre les groupes.

Notre étude confirme que le retrait de la surconsommation de médicaments est curatif quels que soient les traitements des maux de tête et des symptômes de rebond, mais il n’est nécessaire que lorsque l’éducation et la prophylaxie échouent.

Dans cette étude, la prophylaxie a été commencée simultanément avec le simple conseil d’arrêter la surconsommation de médicaments, nous ne connaissons donc pas le poids relatif des deux procédures. En outre, la question de savoir s’il faut commencer le traitement prophylactique avant, immédiatement ou après l’effet de la désintoxication est une question importante non résolue.

Notre stratégie de traitement suggérée est de conseiller les patients atteints de MH et de commencer la prophylaxie qui peut être efficace chez les patients atteints de migraine chronique et de surconsommation de médicaments, comme le montrent les essais contrôlés randomisés . En outre, des articles récents ont rapporté que l’OnabotulinumtoxinA est efficace dans la prophylaxie de l’hémorragie médullaire, même pour les patients qui n’ont pas réussi une désintoxication antérieure, et qu’il présente une bonne tolérance et peu d’effets secondaires, de sorte que ce traitement devrait être pris en considération. De nombreux patients pourront réduire leur consommation de médicaments avec une réduction des jours de maux de tête sans avoir recours à d’autres traitements plus coûteux et plus lourds. Cependant, un programme de désintoxication structuré devrait être proposé dans un court laps de temps lorsque la première stratégie échoue sans perdre d’autre temps.

Plusieurs limites de notre étude doivent être discutées. Tout d’abord, il s’agissait d’une étude en simple aveugle car une conception en double aveugle n’était pas réalisable dans notre service neurologique. Le manque d’aveuglement des neurologues a probablement été le principal responsable des trois abandons dans le groupe placebo exactement au pire jour, sans attendre une éventuelle amélioration naturelle. De plus, le fait de se trouver dans un centre tertiaire a probablement contribué à sélectionner des patients souffrant d’HMO plus sévère avec des échecs thérapeutiques antérieurs, comme le montre la description des caractéristiques de base. Dans notre échantillon, aucun patient n’a été traité avec l’OnabotulinumtoxinA avant la désintoxication car le recrutement dans cette étude était proche de la fin où notre service de santé local a approuvé son utilisation. En effet, le recrutement dans cette étude était proche de la fin lorsque notre service de santé local a approuvé son utilisation. Le placebo dans cette étude était un traitement de réhydratation qui semblait ne pas être moins efficace que des doses élevées de médicaments actifs par voie intraveineuse. Les échelles Zung et MIDAS ont été perdues lors du suivi, elles n’étaient donc utiles que pour décrire les caractéristiques de base de l’échantillon. Pour la même raison, une stratification des patients afin d’analyser les prédicteurs possibles du résultat n’a pas été effectuée. Enfin, la taille de l’échantillon est relativement petite mais pour des raisons de faisabilité, nous n’avons pas recruté d’autres patients. Par conséquent, nous ne pouvons pas exclure que l’absence de signification statistique entre les groupes puisse être liée au petit nombre de patients dans chaque groupe. L’avantage de l’étude était en fait, la grande homogénéité des patients inclus : tous étaient compliqués et tous avaient la migraine comme céphalée primaire. L’HMO a été diagnostiquée selon les critères de l’International Headache Society 2006, mais une révision des dossiers a confirmé que tous les patients inclus répondaient à une migraine chronique avec HMO selon les critères ICHD-3 bêta.

En conclusion, la méthylprednisolone 500 mg i.v. et le paracétamol (acétaminophène) 4 g/die i.v. ne sont pas supérieurs au placebo à la fin du programme de désintoxication. La méthylprednisolone et le paracétamol, un analgésique simple bien toléré, ont la même efficacité pour contrôler les céphalées de sevrage mais pourraient être supérieurs au placebo (remplacement des liquides) pour réduire l’intensité des céphalées de rebond uniquement au cours du deuxième jour de sevrage.

Environ 50% des patients, résistants à la prophylaxie, ne sont plus des surconsommateurs après la désintoxication.

Bien qu’il s’agisse d’une étude pilote, les données actuelles restent cependant importantes pour la mise en œuvre d’autres études sur ce sujet. Cependant, d’autres études comparatives et multicentriques entre les programmes de prophylaxie et de désintoxication chez les patients MSO sont nécessaires pour évaluer les résultats et les coûts afin d’optimiser la prise en charge sanitaire des personnes souffrant de céphalées chroniques invalidantes.