Définition

Les soins des plaies font référence à des types spécifiques de traitement des escarres , des ulcères cutanés et d’autres plaies qui brisent la peau. Les escarres, également appelées « plaies de lit » et désignées médicalement sous le nom d’escarres de décubitus, sont des plaies qui se développent généralement aux points de pression du corps lorsque le poids d’un individu immobilisé repose continuellement sur une surface dure comme un matelas ou un fauteuil roulant. La pression ininterrompue est la cause des escarres et le soulagement de la pression est le pilier du soin des plaies. D’autres plaies qui peuvent bénéficier de techniques spécialisées de soins des plaies sont les ulcères du pied diabétique, les ulcères traumatiques causés par une blessure, les ulcères artériels et veineux causés par un manque de circulation, et les brûlures.

Objectif

L’objectif du soin des plaies est double : 1) soulager la pression sur une partie du corps portant du poids, comme une proéminence osseuse (main, bras, genou, talon, hanche ou fesses) qui repose sur un lit, un fauteuil roulant, une autre partie du corps, une attelle ou un autre objet dur, et 2) traiter la plaie ulcérée elle-même lorsque la peau s’est affaiblie, enflammée et éventuellement infectée. Bien que la discussion actuelle sur le soin des plaies concerne principalement les ulcères de pression, d’autres ulcères cutanés et plaies de brûlure peuvent bénéficier de principes et de pratiques de traitement similaires.

Les escarres de pression se développent chez les personnes immobilisées qui sont constamment positionnées de la même manière dans un lit, une chaise ou un fauteuil roulant ou qui peuvent être en traction ou paralysées avec une amplitude de mouvement limitée. Les personnes âgées dont l’état est compromis par une maladie aiguë ou chronique, qui sont sous sédation lourde ou inconscientes, ou dont le fonctionnement mental est réduit, ne reçoivent généralement pas de signaux nerveux normaux leur permettant de bouger comme le font les personnes mobiles. Les lésions tissulaires peuvent commencer par des zones sensibles et enflammées sur les parties du corps qui supportent le poids et qui sont en contact avec une surface de soutien comme un lit ou un fauteuil roulant, ou avec une autre partie du corps ou un dispositif de soutien. Le contact constant à ces endroits exerce une pression sur la peau et les tissus mous, interrompant le flux normal de sang, d’oxygène et de nutriments vers les tissus (ischémie ), entraînant la mort des cellules tissulaires

(anoxie ) et la formation d’escarres. La présence d’escarres est compliquée par le frottement (cisaillement) ou la friction entre la surface de soutien et la peau sur les proéminences osseuses. Chez les personnes immobilisées et fragilisées, la dégradation de la peau peut survenir rapidement, en quelques heures ou quelques jours. Il est nécessaire de bouger ou de tourner régulièrement la personne pour soulager la pression, et le traitement clinique des escarres est nécessaire pour prévenir l’infection et l’aggravation de la dégradation.

Précautions

Les ordonnances des médecins sont nécessaires pour les soins des plaies conçus pour prévenir et traiter les escarres. La vigilance quant à l’état de la peau des patients immobilisés est essentielle chez les soignants et le personnel médical. Les personnes à risque d’escarres peuvent n’être conscientes que de l’inconfort aux points de pression et peuvent ne pas être conscientes de la présence de plaies ou du risque d’infection. Les soignants doivent être informés du risque d’escarres et recevoir des instructions sur les signes typiques et les mesures préventives pour protéger la peau des personnes à risque dont ils ont la charge.

Étapes de la guérison

Le soin des plaies est généralement ordonné pour toute personne immobilisée ou alitée dont l’intégrité de la peau est compromise, afin de prévenir l’apparition d’escarres ou d’empêcher les zones rouges et sensibles de se creuser en plaies graves. Les soins sont généralement dispensés par des infirmières autorisées spécialisées, appelées « thérapeutes entérostomiques », qui sont formées aux soins de la peau et des plaies ainsi qu’aux soins et au réentraînement à l’incontinence, et aux soins des personnes dont l’élimination urinaire ou fécale a été détournée chirurgicalement (stomie). Une évaluation approfondie des risques est d’abord effectuée et la thérapie est conçue en conséquence, en employant des principes et des pratiques spécifiques de soins des plaies dont l’efficacité a été démontrée pour différents niveaux de lésions tissulaires.

Évaluation des risques

Les thérapeutes en stomathérapie noteront toute condition telle qu’une maladie sous-jacente, une incontinence ou une confusion mentale qui pourrait entraver la guérison des escarres. L’état nutritionnel sera évalué et un plan diététique spécifique peut être conçu pour fournir la nutrition nécessaire à la guérison de la peau, y compris les compléments alimentaires , l’alimentation intraveineuse (parentérale), le rétablissement de l’équilibre de l’azote et des niveaux normaux de protéines. Une perte de poids peut être recommandée pour les personnes obèses. Les escarres sont classées en quatre stades selon la profondeur de la plaie et l’état de la peau : Au stade I, la peau est intacte et présente une rougeur (érythème) et de la chaleur ; au stade II, la peau perd son épaisseur normale, il peut y avoir une abrasion, un gonflement et des cloques ou une desquamation de la peau ; au stade III, il y a une perte totale de l’épaisseur normale de la peau, une plaie ouverte (cratère) et une exposition possible des couches plus profondes de la peau ; au stade IV, il y a une perte totale de l’épaisseur normale de la peau et une érosion du tissu sous-jacent qui s’étend jusqu’au muscle, à l’os, au tendon ou à l’articulation, avec une destruction possible de l’os, une dislocation ou des fractures pathologiques. Les thérapeutes noteront si les plaies s’écoulent, si des odeurs nauséabondes sont présentes ou si des débris tels que des morceaux de peau morte se trouvent dans la plaie. La présence d’urine ou de matières fécales provenant de l’incontinence sera également notée et le personnel de soins réguliers sera informé de la nécessité de renforcer les mesures d’hygiène.

Soulagement de la pression

La réduction ou l’élimination de la pression est la première tâche du soin des plaies et nécessite la coopération du centre de soins infirmiers ou du membre de la famille responsable des soins sur place. Des recommandations seront faites pour déplacer ou tourner le patient toutes les deux heures ou à d’autres intervalles réguliers. Certains patients peuvent bénéficier d’une position couchée sur le dos, d’autres peuvent avoir besoin que la tête du lit soit abaissée. Le cisaillement peut être minimisé en plaçant le patient sur une surface spéciale qui alterne les points de pression. Un faible niveau de soulagement de la pression peut être obtenu en utilisant des matelas ou des coussins de chaise en forme de coquille d’œuf. Les surfaces en forme de coquille d’œuf sont faites de mousse sculptée avec de profondes rigoles entre les points de rembourrage, ce qui permet d’alterner la pression sur les zones vulnérables. D’autres types de surfaces d’allègement de la pression à air, en mousse et en gel sont disponibles. Il peut être nécessaire d’apprendre aux patients en fauteuil roulant à déplacer leur poids ou à se pencher d’un côté à l’autre pour soulager la pression. Pour les plaies profondes, les brûlures ou la prévention des escarres, il existe des lits spéciaux à « faible perte d’air » ou « fluidifiés par air » qui soulagent la pression grâce à un mouvement constant de l’air dans des oreillers spécialement conçus ou dans toute la surface du lit remplie de millions de petites billes recouvertes de silicone. De nombreuses institutions utilisent des lits qui emploient ces principes pour aider à guérir les plaies de tous types et pour prévenir le développement des escarres chez les personnes à risque.

Nettoyage et pansement de la plaie

Pour les escarres de stade I et II plus superficielles, le traitement consistera à garder la plaie propre et humide, et la zone autour de la plaie propre et sèche. Des lavages au sérum physiologique peuvent être utilisés et la mise en place de pansements stériles médicamenteux en gaze non collante qui absorbent le drainage de la plaie et combattent les bactéries responsables de l’infection. D’autres solutions de nettoyage bio-protectrices comprennent l’acide acétique, la povidone iodée et l’hypochlorite de sodium. Les antiseptiques puissants, les savons et les nettoyants cutanés ordinaires ne sont pas utilisés car ils peuvent endommager les tissus en formation. Cependant, des agents asséchants, des lotions ou des onguents peuvent être appliqués en une fine pellicule sur la plaie trois ou quatre fois par jour. Le massage de toute zone à risque doit être évité car il favorise la dégradation de la peau.

Traitement par bain à remous

Les traitements par bain à remous à l’eau chaude sont parfois utilisés pour traiter les escarres sur les bras, les mains, les pieds ou les jambes. Cette technique permet d’éliminer les fragments de tissus détruits (tissus nécrotiques) par la force de l’irrigation suivie de l’application de pansements anti-adhésifs humides à secs. Après avoir appliqué un pansement humide sur la plaie et l’avoir laissé sécher, son retrait ramasse les débris nécrotiques et un nouveau pansement de gaze non adhésive stérile et médicamenteuse ou de pansements adhésifs transparents semi-perméables est appliqué pour maintenir la zone sèche et empêcher la destruction de la peau saine près de la plaie, réduisant ainsi le risque d’infection. Les pansements adhésifs ne sont pas recommandés pour les plaies drainantes.

L’oxygénothérapie hyperbare

Le traitement des ulcères de décubitus de stade III et IV, et d’autres types d’ulcères cutanés ou de brûlures, peut bénéficier d’un traitement qui sature le corps en oxygène. L’individu se repose dans un caisson d’oxygène hyperbare pressurisé, en respirant 100% d’oxygène pendant 90 à 120 minutes. À mesure que l’oxygène est absorbé par le sang, toutes les cellules et tous les tissus reçoivent de l’oxygène supplémentaire, ce qui augmente la capacité de guérison et élimine les infections bactériennes. Les chambres hyperbares sont disponibles dans les plus grands hôpitaux et centres médicaux.

Traitement antimicrobien ou antibiotique

Un traitement antimicrobien topique ou une antibiothérapie orale peut être recommandé par le médecin de la personne pour prévenir une éventuelle infection bactérienne ou pour traiter une infection existante. La sulfadiazine d’argent est appliquée par voie topique avec de bons résultats. Les antibiotiques pris par voie orale comprennent les pénicillines, les céphalospoins, les aminoglycosides, les sulfamides, le métronidazol et le triméthoprime. La sélection se fait en fonction de la bactérie spécifique à l’origine de l’infection ou pour obtenir la couverture la plus large possible. Une biopsie tissulaire peut être effectuée pour identifier les bactéries responsables.

Débridement et agents débrideurs

Un traitement chirurgical est souvent nécessaire pour les plaies montrant une mauvaise réponse aux soins standards. Le débridement est une procédure chirurgicale qui utilise soit un scalpel, soit des produits chimiques pour éliminer les tissus morts (débris nécrotiques) des plaies de stade III et IV. Le débridement enzymatique utilise des enzymes protéolytiques qui détruisent le collagène et les débris nécrotiques de la plaie sans endommager les nouveaux tissus. Le débridement mécanique ou « débridement brutal » effectué à l’aide d’un scalpel détache les tissus nécrotiques et les élimine pour favoriser la croissance de nouveaux tissus. Le débridement s’accompagne d’une perte de sang et peut ne pas être possible chez les personnes anémiques ou qui ne peuvent pas se permettre de perdre du sang.

Dérivation urinaire ou fécale

Les personnes incontinentes peuvent avoir besoin d’une procédure chirurgicale (dérivation urinaire ou fécale) pour rediriger le flux de matières urinaires ou fécales afin de garder la plaie propre, ce qui réduit la probabilité d’infection et encourage une réponse positive au traitement médical.

Chirurgie reconstructive

Les plaies de stade III et IV peuvent nécessiter une consultation avec un chirurgien plasticien pour évaluer les avantages de la chirurgie reconstructive. La chirurgie reconstructive consiste à retirer complètement la zone ulcérée et les tissus environnants (excision), à débrider l’os, à rincer la zone avec du sérum physiologique (lavage) pour éliminer l’excès de bactéries, et à placer un drain dans la plaie pendant plusieurs jours jusqu’à ce que le risque d’infection disparaisse et que les signes de guérison deviennent apparents. Les plaies plus petites peuvent ensuite être fermées par des sutures. La chirurgie plastique peut suivre l’excision chirurgicale d’une zone de plaie plus importante, en plaçant un lambeau de peau d’une autre partie du corps sur la zone pour fournir une nouvelle surface de tissu. Des greffes de peau et d’autres types de lambeaux peuvent également être utilisés pour la fermeture chirurgicale (fermeture secondaire) des plaies excisées.

Défis

Cicatriser les escarres existantes et prévenir la récidive est une tâche longue et ardue pour les professionnels du soin des plaies et les soignants, nécessitant de la patience et des soins constants. La mobilité réduite est le facteur critique dans le développement des escarres, mais le risque chez les personnes immobilisées ou alitées est accru par des maladies ou des conditions aiguës ou chroniques qui pourraient affaiblir les muscles ou les tissus mous ou qui réduisent la circulation sanguine, ce qui prive les tissus de l’oxygène nécessaire et rend la peau plus fine et plus susceptible de se décomposer et de s’infecter. Les conditions chez les personnes âgées immobilisées qui peuvent compromettre l’intégrité de la peau, augmenter le risque de développement d’escarres ou entraver la guérison des escarres, comprennent :

• athérosclérose ou maladie vasculaire périphérique
• maladie cardiaque
• diabète
• cancer
• anémie
• incontinence, incapacité de contrôler la miction ou les selles
• malnutrition
• obésité
• accident vasculaire cérébral, paralysie (paraplégie) ou lésion de la moelle épinière
• perte sensorielle (comme dans la paralysie) avec diminution de la sensation de douleur
• infection chronique
• fumée de tabac, ce qui compromet la cicatrisation de la peau

Lorsque les thérapeutes prodiguent des soins réguliers à des personnes souffrant d’escarres existantes ou à risque d’escarres, les progrès peuvent être remis en question si les soignants ne sont pas en mesure d’identifier les signes avant-coureurs d’une dégradation de la peau lors d’une inspection régulière, s’ils ne donnent pas régulièrement des bains ou des soins pour l’incontinence, ou s’ils ne sont pas constants dans le déplacement des patients selon les besoins pour soutenir le traitement en cours. Des instructions adéquates doivent être fournies aux soignants par les thérapeutes et des soins cohérents doivent être donnés à la personne afin d’obtenir de bons résultats.

Risques

Le risque est élevé pour la récurrence des escarres et l’approfondissement des escarres existantes en une infection grave, en particulier chez les personnes compromises par un mauvais état nutritionnel, une maladie chronique ou une fonction réduite du système immunitaire. Des complications peuvent survenir après la chirurgie des escarres, notamment un saignement sous la peau (hématome), une infection bactérienne et une récidive de la plaie. Une amputation peut être nécessaire si les plaies ne guérissent pas ou si la chirurgie reconstructive n’est pas envisageable en raison d’un mauvais état de santé général. L’infection des plaies profondes peut se propager au sang et à l’ensemble du corps, mettant ainsi la vie en danger. Les personnes présentant un risque élevé d’ulcères de pression présentent également un risque plus élevé d’infection chronique et de décès.

TERMES CLÉS

Anoxie -Réduction ou absence presque totale d’oxygène dans le sang, les cellules et les tissus du corps, entraînant la mort des tissus.

Débridement -Découpe ou « excision » des tissus morts d’une plaie.

Erythème -Rougeur et chaleur de la peau causées par la dilatation de petits vaisseaux sanguins (capillaires) sous la peau.

Excision -Enlèvement d’un tissu, d’un organe, d’un membre ou d’une autre partie du corps par coupe.

Friction -Force exercée lorsque deux surfaces se déplacent l’une sur l’autre, comme le déplacement de patients sur un lit ou une autre surface de support.

Hématome -Zone de sang qui s’est accumulée et reste confinée sous la peau ou à l’intérieur d’un organe ou d’un tissu corporel.

Ischémie -Anémie localisée provenant d’une réduction du flux de sang et d’oxygène vers les organes et les tissus, y compris la peau.

Fracture pathologique -Fracture qui se produit spontanément au niveau d’une zone affaiblie de l’os.

Cisaillement -Contrainte mécanique subie au niveau du plan de la zone affectée, comme les escarres dans le bas du dos ou sur la hanche.

Ulcère -Une plaie enflammée ou « lésion » qui se produit sur une surface comme la peau ou la muqueuse d’un organe, rompant généralement la peau ou la membrane et entraînant une perte de tissu.

Résultats

Lorsque des soins cohérents sont prodigués, notamment le retrait ou la réduction de la source de pression, l’attention portée à l’état de santé général du patient et à son état sous-jacent, et le traitement des plaies existantes, les escarres guérissent généralement entre deux et quatre semaines après le début du traitement. Pour obtenir de bons résultats chirurgicaux, il faut éviter les infections et les complications. La prévention de la récurrence des escarres nécessite une surveillance régulière et l’évitement de la pression sur les zones vulnérables.

Ressources

LIVRES

« La cicatrisation des plaies. » Prévention et traitement des maladies. Expanded 4th ed. M. Segala, Ed. Ft. Lauderdale, FL : Life Extension Foundation ; 2003, 1581-1592.

Haggerty M, Culvert LL. « Escarres ». Gale Encyclopedia of Surgery. Farmington Hills, MI : Gale/Thomson ; 2000.

WEBSITES

Salcido R, Popescu A. « Pressure Ulcers and Wound Care. » eMedicine Specialties. The Medscape Journal. Disponible à l’adresse www.emedicine.com/pmr/topic179.htm. Mis à jour le 10 août 2006. Consulté le 17 mars 2008.

Revis DR. « Decubitus Ulcers. » Formation continue eMedicine, Disponible sur emedicine.com. Mis à jour en août 2003. Consulté le 17 mars 2008.

ORGANISATIONS

National Pressure Ulcer Advisory Panel, 12100 Sunset Hills Road, Suite 130, Reston, VA, 20190, 703-464-4849, 703-435-4390, , International Association of Enterostomal Therapists, 27241 La Paz Road, Suite 121, Laguna Niguel, CA, 714-476-0268.

L. Lee Culvert