À la rédaction : Les infections sont les complications les plus fréquentes et les plus graves des plaies chez les utilisateurs de drogues injectables (UDI). Le botulisme des plaies est principalement causé par Clostridium botulinum (1) et a été observé pour la première fois chez les UDI à New York en 1982 (2). Il résulte de l’introduction de spores de C. botulinum dans une plaie et de leur multiplication, germination, synthèse in situ et sécrétion de toxine dans des conditions anaérobies. Parmi les 7 types de toxines désignés, les neurotoxines A, B, E et F entraînent des maladies humaines. Au cours des années 1990, les cas de botulisme de la plaie chez les UDI ont augmenté aux États-Unis en conjonction avec la consommation d’héroïne noire (3). Depuis 2000, des cas de botulisme des plaies chez les UDI ont été signalés en Europe (4). A notre connaissance, aucune analyse épidémiologique moléculaire n’a été réalisée pour confirmer les épidémies suspectées.

En l’espace de 6 semaines en octobre et novembre 2005, 12 cas cliniques ont été reconnus dans la région métropolitaine de Cologne, en Allemagne (5). Six patients ont été traités avec succès dans les hôpitaux universitaires de l’Université de Cologne. À l’admission, tous les patients non apparentés socialement présentaient des signes de neuropathies crâniennes symétriques bilatérales tels que ptosis, diplopie, vision trouble, dysphagie, dysarthrie associée à une faiblesse descendante symétrique des extrémités supérieures, et aucune déficience sensorielle. Le traitement des patients comprenait l’administration d’antitoxine trivalente A, B et E ; des médicaments antimicrobiens tels que la pénicilline G ou la mézlocilline avec le métronidazole ; et le drainage chirurgical de tout abcès existant.

Le patient 1, une femme UDI de 31 ans, avait de multiples abcès sur les deux jambes. Quatre jours après son admission, un botulisme de plaie a été suspecté et une antitoxine administrée. Une insuffisance respiratoire a nécessité une ventilation mécanique pendant 11 semaines. Le patient 2, un homme de 51 ans UDI, présentait un gros abcès sur la jambe inférieure gauche. L’antitoxine a été administrée dans les 3 jours suivant l’admission à l’hôpital. Une ventilation mécanique a été nécessaire pendant 5 semaines. Le patient 3, un homme de 25 ans UDI, avait un gros abcès sur l’avant-bras gauche. Le patient 4, un homme de 43 ans ayant consommé de l’héroïne par voie intramusculaire, présentait un abcès de taille modérée sur l’avant-bras gauche. L’antitoxine a été administrée dans les 12 heures suivant l’admission des patients 3 et 4, et les deux patients ont eu besoin de deux semaines d’assistance respiratoire. Le patient 5, un homme de 32 ans, UDI, positif au virus de l’hépatite C, avait acheté de l’héroïne au même dealer que le patient 2. Les abcès étaient absents. L’antitoxine a été administrée quelques heures après l’admission. Dans les 10 jours, le patient s’est complètement rétabli sans avoir besoin de ventilation mécanique. Le patient 6, un UDI de 44 ans, présentait plusieurs lésions cutanées aux points d’injection sur les bras, mais aucun abcès. Il a reçu un traitement par antitoxine quelques heures après son admission et a été libéré avec une faiblesse résiduelle minime du cou après 7 jours.

Des échantillons de sérum ont été obtenus des patients 1, 2, 5 et 6. La toxine botulique détectée par le test biologique sur souris dans le sérum des patients 1 et 2, mais pas des patients 5 et 6, a été neutralisée par l’antitoxine polyvalente (Novartis Behring, Marburg, Allemagne). Des échantillons d’abcès étaient disponibles chez les patients 2, 3 et 4. Les cultures anaérobies ont cultivé C. botulinum, qui a été identifié par coloration de Gram, les caractéristiques morphologiques de la culture, le Rapid ID 32A (bioMérieux, Marcy l’Etoile, France) et le séquençage de l’ADNr 16S. Toutes les souches étaient sensibles à la pénicilline G et au métronidazole, comme le montre le test E (AB Biodisk, Solna, Suède). Les analyses PCR effectuées pour les gènes de neurotoxine de C. botulinum de type A, B, E et F (6,7) ont permis d’identifier l’unique toxine B. La production de toxine B a été confirmée par le bio-essai sur souris. L’électrophorèse sur gel en champ pulsé (PFGE) après restriction SmaI, SacII et XhoI (8) a montré des souches indiscernables des patients 2, 3 et 4 (indiquées pour SmaI dans la figure).

À notre connaissance, il s’agit de la première épidémie de botulisme de plaie chez les UDI qui a été confirmée par un typage épidémiologique moléculaire. La PFGE suggère une exposition à une source unique de C. botulinum de type B chez au moins trois UDI ; cela implique que l’héroïne a été obtenue à partir d’une source commune, où la contamination par les spores de C. botulinum a pu être introduite lorsqu’elle a été mélangée à des adultérants ou diluée avec des substances comme le dextrose ou le papier teint. L’injection sous-cutanée et intramusculaire, qui peut augmenter le risque de botulisme de la plaie d’un facteur >15 (9), a été utilisée par tous les patients pour l’administration du médicament. Cette étude confirme les observations précédentes selon lesquelles la durée des symptômes cliniques avant l’administration de l’antitoxine influe sur la nécessité et la durée de la ventilation mécanique (10). Ici, le délai entre l’admission à l’hôpital et le traitement par antitoxine allait de quelques heures à 4 jours et était corrélé avec l’intervalle de ventilation mécanique allant de 0 jour à 11 semaines. En outre, l’étendue des abcès, qui allait de l’absence d’abcès aux abcès multiples, semble affecter le résultat clinique. Dès qu’un cas index de botulisme de la plaie chez les UDI est diagnostiqué, un effort coordonné de gestion des cas de santé publique, incluant les hôpitaux, les cliniques externes et les centres d’information pour toxicomanes, est obligatoire pour alerter la communauté médicale et les toxicomanes afin qu’ils pensent au botulisme de la plaie si des symptômes typiques apparaissent et pour permettre l’administration rapide d’antitoxine. L’obtention d’échantillons de tissus ou de liquide d’abcès pour la culture et les études épidémiologiques moléculaires des isolats de C. botulinum est nécessaire pour faciliter l’identification de la source de l’héroïne contaminée.