Utiliser les techniques qualitatives pour le changement administratif

Supposons que, comme l’une de vos premières initiatives, vous aimeriez améliorer le processus par lequel les patients des cliniques de médecine passent pour voir leurs fournisseurs. Plus précisément, vous aimeriez minimiser les délais administratifs inutiles et améliorer la perception qu’ont les patients des temps d’attente. L’examen des feuilles d’inscription vous donnera des informations quantitatives précieuses sur le déroulement du processus, mais l’observation directe et semi-structurée des opérations de la clinique pourrait révéler d’autres informations sur les domaines à améliorer. Par exemple, vous pourriez observer la zone d’inscription et d’attente en vous posant les questions suivantes : Le personnel de bureau est-il suffisant pour enregistrer les patients et effectuer d’autres tâches administratives pendant les heures les plus chargées de la clinique ? Les retards prévus sont-ils expliqués aux patients de manière sympathique au moment de leur arrivée ? Y a-t-il suffisamment de distractions pour les patients dans la salle d’attente ? Y a-t-il des signes d’impatience parmi les patients dans la salle d’attente, et dans quelles circonstances ? Vos observations ne répondront peut-être pas à toutes ces questions, mais elles peuvent vous permettre de savoir quelles sont les questions à approfondir, quelles sont les autres questions à poser, et vous donner une première idée de la nature du processus administratif tel qu’il est vécu par les patients de la clinique. Plus généralement, elles peuvent révéler des différences saillantes entre les descriptions abstraites de ce qui se passe pour les patients et la façon dont les choses fonctionnent réellement dans un cadre spécifique.

Tout processus d’observation de ce type laissera inévitablement plusieurs impressions pertinentes pour le cadre ou le processus que l’on explore. Vous pourriez découvrir que le personnel infirmier est fréquemment distrait par des tâches de bureau, par exemple, ou que la variété et la qualité du matériel orienté vers le patient dans la salle d’attente devraient être plus larges étant donné la population de la clinique. Ces impressions doivent être confirmées ou révisées par les commentaires des autres avant que vous puissiez les considérer comme valables. De façon réaliste, vous aurez également besoin d’aide pour élaborer des solutions pratiques aux problèmes que vous identifiez. Vos collègues et les chefs de service peuvent vous apporter cette contribution, mais un informateur clé parmi le personnel de l’hôpital est souvent plus utile à cette fin. En posant la question « Qui, dans l’hôpital, en sait le plus sur… ? », vous pouvez trouver une telle personne, qui n’a peut-être pas de titre ou d’autorité officiels, mais qui peut fournir des informations de l’intérieur sur l’hôpital et son environnement. Par exemple, cette personne pourrait vous renseigner sur la place relative des cliniques de médecine générale dans les opérations les plus importantes et les plus efficaces de l’hôpital, ainsi que sur ses priorités, ses missions, ses valeurs et ses traditions de longue date. Les informateurs clés sont généralement d’une valeur inestimable pour les questions pratiques, car ils identifient les personnes qui en savent le plus sur l’élaboration et l’approbation des budgets, le recrutement du personnel, la recherche de locaux, l’achat d’équipements, ainsi que l’établissement et le maintien de normes. Et ils aident souvent à faire la distinction entre les acteurs clés de l’organisation, tels que ceux qui ont une autorité formelle, ceux qui ont un pouvoir réel, et ceux qui obtiennent des types particuliers de travail le plus efficacement.

Supposons que vous cherchiez et trouviez un tel informateur dans une infirmière de clinique, qui a travaillé à l’hôpital pendant 18 ans et dans les cliniques externes au cours des 10 dernières années. Au cours d’un entretien approfondi, elle confirme vos impressions sur les domaines à améliorer et vous indique d’autres moyens d’améliorer l’efficacité, comme la transformation d’une zone de procédure en une salle d’examen polyvalente et l’organisation de l’acheminement des laboratoires vers et depuis la clinique. Elle vous donne des noms de membres du personnel de l’hôpital qui sont accessibles et peuvent influencer l’attribution de l’espace et d’autres ressources, mais vous fait poliment part de ses doutes quant à la possibilité d’un changement efficace, compte tenu de son expérience avec des efforts similaires aux vôtres qui ont échoué dans le passé.

Sachant cela, il serait utile de chercher à savoir si d’autres membres du personnel ont eu des expériences similaires dans l’hôpital. Les personnes qui ont été témoins de changements passés dans la politique et la procédure peuvent être en mesure de fournir des rapports d’incidents critiques de succès et d’échecs qui ont défini les attitudes des employés envers les administrateurs et les changements administratifs. Un entretien avec ces employés pourrait commencer par une question ouverte et non directive, telle que « Que s’est-il passé la dernière fois que quelqu’un a essayé d’apporter des changements dans les cliniques ? », puis suivre les expressions d’enthousiasme, d’indifférence ou de désillusion qui ressortent des réponses initiales. Les blagues et les « histoires d’horreur » partagées au cours de l’entretien ou dans un cadre plus public doivent être prises au sérieux car elles peuvent en dire long sur les valeurs fondamentales, les traditions et les expériences traumatisantes du personnel qui les raconte. En général, les entretiens sur les incidents critiques sont très utiles pour découvrir des événements et des expériences passés qui ont eu une influence sur les personnes dans le présent. Dans ce scénario, ils pourraient vous aider à anticiper les sources de résistance au changement parmi le personnel qui y sera confronté.

Vous voudrez également parler aux patients pour comprendre leurs points de vue : leurs attentes en matière de soins, leurs besoins en matière de programmes de soutien clinique et social, et leurs satisfactions et frustrations à l’égard de votre établissement, par exemple. Vous pourriez obtenir ces informations dans le cadre d’entretiens individuels, mais étant donné le potentiel d’opinions diverses au sein d’une population clinique variée, il peut être plus utile et plus efficace de les rechercher dans le contexte d’un ou plusieurs groupes de discussion. Les participants interagissent les uns avec les autres dans ces groupes et, ce faisant, génèrent des données utiles qui ne sont pas toujours disponibles dans les entretiens individuels. Par exemple, les dissensions entre les membres du groupe sur l’opportunité des programmes éducatifs pourraient révéler des différences importantes dans leurs connaissances et leurs besoins, tandis qu’un consensus sur l’utilité des heures d’ouverture des cliniques en soirée pourrait valider l’une de vos propres idées non testées sur l’amélioration de la disponibilité des services cliniques.

Vous organiserez ces groupes en fonction de vos objectifs. Pour entendre les idées sur la façon dont vous pourriez améliorer les services cliniques de la part des patients qui les utilisent activement, vous pourriez recruter des participants dans la salle d’attente ou sur les listes des personnes vues plus d’une fois au cours des 6 derniers mois. Pour comprendre si les programmes de sensibilisation de la communauté pourraient attirer de nouveaux patients à la clinique, vous pourriez choisir des patients inscrits qui résident dans la zone de code postal de l’hôpital. Ou pour découvrir les sources d’insatisfaction, vous pourriez essayer d’inclure les patients qui ont eu une seule visite initiale chez les médecins de la clinique et qui ne sont pas revenus pour un suivi. Comme la taille optimale de ces groupes est d’environ quatre à huit personnes, vous pourriez organiser plusieurs sessions avec différentes personnes de ces catégories, ou une série de sessions avec un échantillon représentatif de participants dans chacune d’elles.

Comme pour les autres techniques qualitatives, l’animation d’un groupe de discussion nécessite une approche flexible pour équilibrer une participation minimale avec une implication active pour inciter la discussion de groupe dans des directions productives. Vous pourriez lancer la discussion avec la question « Comment pensez-vous que cette clinique pourrait mieux servir chacun d’entre vous ? » et intervenir pour stimuler les interactions des participants, pour clarifier des points importants ou des désaccords, ou pour poser des questions qui restent sans réponse vers la fin de la session. Comme les participants au groupe contrôlent idéalement le contenu et le rythme de la conversation, il est particulièrement utile pour les animateurs de groupes de discussion d’enregistrer ces sessions. Une bande audio ou vidéo peut être examinée pour y déceler des significations et des interactions qui n’étaient pas évidentes au cours de la discussion de groupe, et doit être transcrite et codée pour les thèmes ou les variables clés par une personne familiarisée avec les procédures de codage courantes. Des informations sur ces procédures sont disponibles dans les références standard.11, 12