Par Ron Lang, PDG de CalCPA Health
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Avec la fermeture des cabinets médicaux et des installations médicales pendant une grande partie du deuxième trimestre, beaucoup pensaient que leurs taux d’assurance maladie pourraient ne pas augmenter pour leur renouvellement de 2021. Mais la plupart des gens verront des augmentations pour l’année prochaine. Pourquoi ?

L’Affordable Care Act (ACA) a établi des marges opérationnelles obligatoires pour les compagnies d’assurance maladie. Cette réglementation signifie que les augmentations de primes sont presque exclusivement motivées par les augmentations des frais médicaux sous-jacents. Voici la réponse courte : Les primes d’assurance augmentent parce que les dépenses médicales continuent d’augmenter.

2020 Rundown

À partir de la fin mars, il y a eu quelques mois où les procédures électives et les soins de routine n’étaient pas facilement disponibles. Les soins d’urgence, les soins chroniques et les médicaments sur ordonnance étaient encore consommés à des niveaux réguliers. Medicare et Medicaid (Medi-Cal en Californie) ont pris la plus grande partie des demandes de remboursement au titre du COVID-19, mais les régimes commerciaux (collectifs et individuels) ont tout de même engagé leur pourcentage de ces dépenses imprévues liées à la pandémie. Les changements de réglementation en milieu d’année, qui exigent l’absence de partage des coûts pour les tests et les traitements COVID-19, ajoutent également aux totaux des transporteurs commerciaux.

Comment se déroulera l’année 2020 ? Le verrouillage a créé une demande refoulée pour certains services, tandis que d’autres services ne se matérialiseront pas. Par exemple, une personne qui devait subir une opération de remplacement du genou en avril peut avoir reporté son rendez-vous à plus tard en 2020 ou même en 2021. Une autre personne, qui se serait normalement rendue chez son médecin pour un ongle cassé, peut avoir vu son ongle s’améliorer tout seul et la visite chez le médecin n’aura pas lieu plus tard, ce qui n’entraînera pas de demande refoulée.

Et il y a des gens, en particulier les personnes à haut risque COVID-19, qui ne se sentent pas à l’aise pour s’aventurer à l’extérieur pour obtenir le traitement dont ils ont besoin. Pour ces personnes, leur demande refoulée pourrait se matérialiser après la mise à disposition d’un vaccin et pourrait malheureusement aboutir à une condition plus grave causée par le retard des traitements initiaux.

Avec toutes ces variables uniques induites par la pandémie en jeu, comment se déroulera l’année 2020 ? Nous ne le saurons avec certitude qu’en février, lorsque le travail actuariel de fin d’année sera terminé. Si les transporteurs commerciaux terminent l’année avec des dépenses médicales en vertu du mandat de ratio de perte de l’ACA, la loi prescrit un mécanisme de remboursement et un calendrier.

Pour ce qui est de 2021, à quoi ressemblera une année normale ou la nouvelle normale ? Le calcul des taux de primes d’assurance maladie est un processus compliqué qui nécessite d’estimer les dépenses (médicales et de fonctionnement) jusqu’à 18 mois à l’avance. Une tâche improbable pour presque toutes les entreprises, encore compliquée par la pandémie.

Il y a cinq grandes inconnues à l’approche de 2021 qui affectent l’estimation des dépenses médicales :

1. Quand un vaccin sera-t-il disponible pour les masses ?
2. Combien coûtera-t-il ?
3. Le gouvernement prendra-t-il en charge une partie ou la totalité de la facture ?
4. Combien de temps durera la pandémie, c’est-à-dire combien de demandes de remboursement du COVID-19 y aura-t-il en 2021 ?
5. Combien de demande refoulée se matérialisera en 2021 ?

En plus de ces incertitudes, comme cela a été le cas au cours des deux dernières décennies, l’inflation médicale régulière et, plus encore, les coûts des médicaments sur ordonnance, continuent de dépasser de plusieurs fois l’inflation de la consommation.

Les dépenses médicales sous-jacentes qui entraînent des augmentations de primes ont deux composantes : le coût d’un service / procédure / produit que les médecins et les hôpitaux facturent, et la fréquence (quantité) qu’ils consomment.

Si la fréquence a fait une pause pendant le lockdown, les deux catégories devraient reprendre leur progression inflationniste.

Les gens vivent mieux et survivent à des maladies graves grâce à des dizaines de nouvelles pharmacothérapies. La plupart d’entre eux sont très chers et le coût réel de ces traitements n’est pas bien connu du public. Bon nombre des médicaments annoncés à la télévision coûtent des dizaines de milliers de dollars par an. Alors que ces nouveaux traitements médicamenteux signifient une utilisation accrue, les fabricants ont augmenté les coûts des ingrédients des médicaments, le tout résultant en une inflation à deux chiffres des dépenses de médicaments.

Avec de nombreux facteurs – une pandémie, un verrouillage, de nouveaux médicaments et thérapies génétiques – les soins de santé sont coûteux et continuent de le devenir.