Facteurs de risque liés à l’échec du traitement et aux complications de la thérapie des plaies par pression négative
Résumé : L’objectif de cette étude rétrospective était d’identifier les facteurs de risque liés à l’échec du traitement et aux complications de la thérapie des plaies par pression négative (NPWT). Méthodes. Une série consécutive de patients traités par TPN pour des plaies d’étiologies diverses (n = 87) entre 2005 et 2007 dans un hôpital général d’une grande ville (Stockholm, Suède) a été évaluée pour le risque d’échec du traitement et les complications associées à la TPN. Résultats. Vingt-neuf pour cent des patients traités par TPN ont vu leur traitement échouer. Les facteurs de risque les plus importants associés à l’échec du traitement étaient les escarres (OR 4,6) ou une culture positive pour les staphylocoques (OR 3,4). Le taux de complication était de 21%, dont 14 patients ont dû interrompre le traitement. Une culture positive pour Staphylococci ou Pseudomonas était fortement associée (P = 0,001) au risque de complications pendant le traitement par TPN. Les patients présentant une circulation périphérique insuffisante dans les extrémités avaient un risque d’échec du traitement et de complications. Conclusion. Les résultats de la présente étude soulignent l’importance de l’évaluation des cultures bactériennes et d’une antibiothérapie adéquate en cas de suspicion d’infection. L’état de la macrocirculation périphérique du patient dans les extrémités inférieures semble avoir un impact significatif sur le risque d’échec du traitement ou de complications. Par conséquent, est-il d’une grande importance d’évaluer l’état de la circulation périphérique avant d’initier la NPWT.
Introduction
Le soin moderne des plaies consiste en de nombreux matériaux et techniques de pansement différents. La thérapie commerciale des plaies par pression négative (NPWT) est utilisée pour traiter des plaies d’étiologie variable depuis 1995.1 La thérapie s’est avérée sûre et les résultats du traitement sont équivalents à ceux d’autres méthodes de traitement des plaies.2,3 Néanmoins, dans des études antérieures, il y a des indications que les résultats de la NPWT peuvent varier selon l’étiologie des plaies et que les facteurs liés au patient pourraient avoir un impact sur les résultats.4 Par conséquent, il est important d’identifier les patients qui bénéficieraient probablement du traitement et, plus important encore, ceux qui ne le feraient probablement pas. La thérapie des plaies par pression négative est devenue la référence pour certains diagnostics, tels que les plaies abdominales ouvertes5-7 et les plaies sternales déhiscentes, après une chirurgie cardiaque.8,9 L’effet de la thérapie par pression négative reste incertain pour les plaies d’autres étiologies, telles que les escarres, les plaies d’origine infectieuse, les plaies diabétiques et les plaies traumatiques. Les études antérieures sont discutables quant à leur fiabilité et leur validité, en raison de problèmes liés à la taille de l’échantillon, aux méthodes de randomisation, à la dissimulation de l’allocation et à des résultats divergents.2,3,10 Un autre problème est que les études antérieures montrent une divergence dans les mesures des résultats et manquent d’évaluation de l’importance clinique des différentes méthodes de mesure utilisées. Les événements indésirables et les facteurs de risque liés à la TPN n’ont pas été l’objet principal de la plupart des études. Une revue systématique de Vikatmaa et al2 portant sur les effets et la sécurité de la TPN a montré que l’infection, l’irritation cutanée et la douleur pendant le changement des pansements en mousse étaient des événements indésirables associés au traitement. La Food and Drug Administration (FDA) américaine a reçu des rapports faisant état de 6 décès et 77 blessures associés à la TPN au cours de la période 2008-2009.11 Les hémorragies étaient la complication la plus grave et ont causé les 6 décès et 17 blessures. Les greffes vasculaires, les plaies sternales et de l’aine, le traitement anticoagulant et le retrait du pansement mousse étaient des facteurs qui augmentaient le risque de complications hémorragiques. Les complications les plus courantes étaient l’infection et la rétention du pansement mousse.11 Il n’est pas surprenant qu’une fréquence élevée d’infection existe, car des études antérieures ont montré que les bactéries gram-négatives fermentatives, telles que Pseudomonas aeruginosa, diminuaient de manière significative, tandis que la charge bactérienne de Staphylococcus aureus augmentait dans les plaies pendant le traitement par TPN.12-14 Cependant, aucune des études antérieures n’incluait des analyses de risque des différents types de plaies ou des facteurs liés au patient. 
L’objectif de la présente étude était d’identifier les facteurs liés à la plaie et au patient associés à un risque accru d’échec du traitement et de complications pendant le traitement par TPN.
Matériel et méthodes
Cette étude rétrospective comprenait tous les patients consécutifs traités par TPN de 2005 à 2007 dans un hôpital général d’une grande agglomération (Södersjukhuset, Stockholm, Suède). L’approbation éthique pour mener cette étude a été obtenue auprès du comité d’éthique local (2008/2023-31). Critères d’inclusion. Les patients présentant un type de plaie quelconque dans l’une des cliniques de l’hôpital et ayant été traités par TPN ont été inclus dans l’étude. Les patients ont été identifiés à partir des tableaux de données de l’hôpital et grâce au soutien du fabricant qui a assuré le suivi des patients traités par TPN. Données de base. Pour définir les facteurs spécifiques aux patients et aux plaies, tous les dossiers médicaux ont été examinés et saisis dans un protocole prédéfini par une infirmière expérimentée et spécialisée dans les plaies. En cas d’incertitude quant à l’interprétation des dossiers, un chirurgien général ou un chirurgien orthopédique a été consulté pour finaliser l’interprétation. Les informations du protocole comprenaient le sexe du patient, l’indication pour initialiser la TPN et l’âge au moment du traitement. Les patients ont été répartis en 3 groupes d’âge : < 60 ans, 60-74 ans, et > 74 ans. Le système de classification de l’état physique de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) est un système permettant d’évaluer l’aptitude des patients avant une intervention chirurgicale.15 Le système de classification de l’ASA comporte 6 niveaux d’état. L’anesthésiste traitant a effectué et documenté les évaluations ASA dans les dossiers des patients. Un anesthésiste indépendant, non impliqué dans le projet, a évalué rétrospectivement et déterminé la classification ASA dans les cas où les données étaient absentes des dossiers des patients. Dans l’analyse, les scores ASA ont été divisés en 2 groupes : ASA scores 1 et 2 (patients sains ou présentant une maladie systémique légère), et ASA scores ≥ 3 (patients présentant une maladie systémique modérée ou sévère). Les étiologies des plaies ont été initialement enregistrées, comme indiqué dans les dossiers médicaux, et ont été divisées en 5 groupes pour l’analyse ultérieure : 1) plaies postopératoires ouvertes après une chirurgie orthopédique ou générale (par exemple, plaies abdominales ouvertes et infections postopératoires) ; 2) plaies liées à une maladie vasculaire périphérique, y compris les plaies diabétiques et les ulcères de jambe artériels ; 3) plaies dues à des infections primaires, telles que la fasciite nécrosante et l’érysipèle ; 4) plaies liées à un traumatisme qui ne pouvaient pas être traitées par fermeture primaire ; 5) ulcères de pression. Les conditions médicales préalables notées étaient le diabète sucré (Oui/Non) ; les maladies cardiovasculaires actuelles (Oui/Non) ; l’athérosclérose dans les extrémités inférieures, définie par un indice de pression brachiale à la cheville < 0,8 ou une pression à l’orteil < 30 mmHg pour les non-diabétiques, et 50 mmHg pour les diabétiques (Oui/Non) ; ou un traitement de dialyse en cours (Oui/Non). Des informations sur le tabagisme (Oui/Non) et l’abus d’alcool (Oui/Non) ont également été recueillies dans les dossiers médicaux. Tous les patients dont les données étaient manquantes ont été classés comme n’ayant pas la maladie ou l’habitude en question. Traitement. Le système de TPN utilisé dans l’étude était la V.A.C.® Therapy (KCI, Inc, San Antonio, TX). Une pression subatmosphérique continue de 125 mmHg était appliquée. Les pansements ont été changés 2 ou 3 fois par semaine, ou plus fréquemment, en fonction de la quantité de liquide produite par la plaie (ou lorsque le bidon était plein). Toutes les plaies présentant des tissus nécrotiques ont été débridées chirurgicalement si nécessaire. Les indications pour initialiser la TPN étaient divisées en 4 catégories et étaient inscrites dans le protocole : 1) contrôle de l’infection et de l’exsudat ; 2) préparation à une autre intervention chirurgicale (par exemple, suture secondaire ou greffe de peau) ; 3) optimisation de la cicatrisation lorsque les autres options ont échoué ; 4) traitement des plaies abdominales ouvertes. Le traitement de tous les patients a été analysé en consultant les dossiers de tous les patients, tant que le suivi était possible dans les services d’hospitalisation ou de consultation externe, et la durée du traitement a été enregistrée. La durée du suivi était comprise entre 24 mois et 48 mois. Les enregistrements de toutes les cultures bactériennes effectuées au cours du processus de cicatrisation de la plaie, et le traitement avec NPWT, ont été enregistrés. Résultats. Les résultats du traitement ont été extraits textuellement des dossiers et divisés en 1) Traitement réussi – amélioration sensible de la plaie ; plaie cicatrisée ; greffe de peau effectuée ; suture secondaire ; 2) Traitement non réussi – pas d’amélioration ou augmentation de la taille de la plaie ; lit de la plaie infecté ; traitement interrompu en raison de complications. Toutes les formes de complications notées dans les dossiers des patients en rapport avec le traitement ont été enregistrées (Oui/Non) et classées comme suit : 1) complication liée à la plaie ; 2) complication liée à l’état de santé général mental et physique du patient ; 3) complication liée à des problèmes techniques avec l’équipement NPWT.
Analyse statistique
SPSS 17.0 pour Windows a été utilisé pour l’analyse statistique. Les variables nominales ont été testées à l’aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher. Les résultats ont été considérés comme significatifs à P < 0,05. La régression logistique (LR) a été utilisée pour étudier les associations entre l’échec du traitement et les différents facteurs de risque. Deux variables dépendantes ont été utilisées : résultat du traitement réussi/échec et complication (Oui/Non). Les facteurs de risque du modèle étaient les variables suivantes : sexe, âge, score ASA, conditions médicales préalables, tabagisme et alcoolisme, type de plaie et culture bactérienne (tableaux 1, 3). Les associations sont présentées sous forme d’odds ratios (OR) avec des intervalles de confiance (CI) à 95 %. La stratégie du modèle était la suivante. Premièrement, les associations brutes avec chaque facteur de risque ont été étudiées dans des modèles univariables. Ensuite, des modèles multivariables ont été utilisés pour étudier l’association, avec ajustement pour les autres variables. Une régression avant pas à pas a été utilisée avec un test d’entrée basé sur les statistiques du score et un test de sortie basé sur les statistiques du rapport de vraisemblance. Les valeurs P bilatérales pour l’entrée et la sortie ont été fixées à 0,05 et 0,1, respectivement. Ainsi, cette procédure a permis d’obtenir le modèle final présentant les facteurs de risque significativement associés à l’échec du traitement ou aux complications. Aucune imputation n’a été utilisée pour les données manquantes. Le test d’ajustement de Hosmer-Lemeshow a été utilisé pour examiner si le modèle final s’adaptait correctement aux données, P > 0,05 indiquant un ajustement acceptable.16
Résultats
Patients. Quatre-vingt-douze patients consécutifs ont été évalués pour l’éligibilité ; 87 ont été suivis concernant les résultats du traitement. Les données de suivi étaient manquantes pour 5 patients (5%). La majorité des patients traités étaient des hommes (53, 61%). L’âge médian était de 68 ans (fourchette, 16-92). L’étiologie des plaies était postopératoire (n = 45), maladie vasculaire périphérique (n = 11), infection (n = 9), traumatisme (n = 8) et escarre (n = 14). Soixante-trois (72 %) des patients présentaient un certain type de comorbidité. 
Tous les patients (N = 87) avaient des résultats de culture sur écouvillon, et 18 (21%) avaient également des résultats de biopsie. Aucune différence n’a été constatée entre les cultures et les résultats de la biopsie. Quatre-vingt-un (93%) des plaies ont eu une culture bactérienne positive. Les patients dont les cultures étaient négatives avaient été traités par antibiotiques avant que les cultures ne soient effectuées. Tous les patients présentant des cultures bactériennes positives ont été traités par antibiotiques après avoir consulté le spécialiste des infections de l’hôpital. Résultats du traitement. Soixante-deux patients ont été classés dans la catégorie « traitement réussi » (71%) et 25 dans la catégorie « traitement non réussi » (29%). Le taux le plus faible de traitement réussi a été noté chez les patients pour lesquels l’indication du traitement était une cicatrisation optimisée, lorsque les autres options avaient échoué (P = 0,03).
Discussion
Cette étude montre que 29% des patients traités par NPWT ont connu un résultat de traitement infructueux. Les facteurs de risque les plus forts associés à l’échec du traitement étaient le fait d’avoir une escarre ou une culture positive pour S aureus dans la plaie. Cette étude montre également un taux de complication aussi élevé que 21%, où 14 patients ont dû interrompre leur traitement en raison de ces complications. Les facteurs de risque de complications pendant le traitement par TPN étaient une culture positive pour S aureus ou P aeruginosa dans la plaie. Les patients présentant une circulation vasculaire périphérique insuffisante dans les extrémités inférieures présentaient la fréquence la plus élevée et un risque accru non statistiquement significatif d’échec du traitement et de complications. Les résultats indiquent la nécessité d’une évaluation approfondie de la circulation périphérique du patient avant d’initier la TPN. L’un des points forts de cette étude est que les participants ont été sélectionnés à partir d’une série consécutive, évitant ainsi les problèmes de biais de sélection. Un autre point fort est que l’examen des dossiers des patients a permis d’observer les interruptions de traitement dues à la détérioration de la qualité de vie. La qualité de vie n’ayant pas fait l’objet d’une attention particulière dans les recherches antérieures, ce résultat est d’une grande pertinence, car le traitement ne doit pas seulement être efficace, mais également supportable pour le patient. Comme il y a un manque d’études comparant la qualité de vie lors de l’utilisation du NPTW et du traitement conventionnel, il s’agit d’un résultat important qui mérite d’être approfondi. La détérioration de la qualité de vie des patients est également décrite dans une étude pilote sur ce sujet, et la conclusion est que le traitement peut détériorer la qualité de vie de certains patients.17 Une autre petite étude a également montré que le groupe traité par TPN avait un score d’anxiété significativement plus élevé que le groupe témoin.18 Cela indique que le TPN pourrait avoir des effets psychologiques d’accompagnement. Les recherches qui reposent sur l’examen des dossiers médicaux sont connues pour être associées à des difficultés méthodologiques et psychométriques. Pour réduire ces risques, différentes stratégies peuvent être utilisées, comme l’ont montré Gilbert et al.19 La présente étude a adhéré à la stratégie de Gilbert et al, à l’exception de l’aveuglement de l’examinateur des dossiers. Pour obtenir une plus grande précision, les incertitudes dans l’interprétation ont été discutées au sein du groupe de recherche pour obtenir un consensus. Les informations concernant les conditions médicales peuvent être considérées comme raisonnablement fiables, puisque tous les médecins notaient régulièrement ces conditions, alors que l’enregistrement des habitudes tabagiques et de l’abus d’alcool était souvent négligé dans les dossiers médicaux. L’omission d’informations dans les dossiers médicaux concernant les comorbidités, interprétées comme inexistantes dans l’étude, pourrait jouer un rôle important lors de l’analyse des résultats et pourrait entraîner une sous-estimation de l’association entre les facteurs de risque et le résultat du traitement et/ou les complications. Le tabagisme n’a pas été associé de manière significative à l’échec du traitement ou aux complications dans cette étude, malgré les preuves de la nocivité du tabagisme pour la cicatrisation des plaies aiguës et chroniques.20 L’explication la plus plausible est que les auteurs ont interprété les données manquantes comme des non-fumeurs, et ont donc sous-estimé le risque. Cette étude était constituée d’un petit échantillon de patients sans contrôle ; les conclusions doivent donc être considérées avec prudence. Les plaies dues à une maladie vasculaire périphérique, y compris les ulcères du pied diabétique et les ulcères de jambe artériels, ont eu les plus mauvais résultats parmi les différents types de plaies. Cela contredit le consensus existant selon lequel il existe des preuves du succès de la TPN dans le traitement des ulcères du pied diabétique.3 Cependant, dans les études précédentes sur les ulcères du pied diabétique, les patients avaient une macrocirculation périphérique suffisante ou l’état de la circulation n’était pas clair. Il manque des preuves de l’efficacité de la TPN des plaies lorsqu’il existe un déficit de la macrocirculation périphérique. Seul un essai contrôlé randomisé visant à déterminer si la TPN influence positivement la guérison des ulcères des membres inférieurs causés par une maladie vasculaire périphérique a été entrepris. Les résultats de cette étude, bien qu’elle se soit terminée en 2006, n’ont pas encore été publiés21. La présente étude indique que l’état de la macrocirculation périphérique du patient est d’une importance évidente pour le résultat du traitement et devrait donc être pris en considération comme un facteur de risque lors de la décision d’initier une TPN. Les mêmes résultats ont été rapportés par Clare et al22 dans une étude rétrospective qui a conclu que la TPN n’est pas préférable pour les patients dont la circulation périphérique est insuffisante. Kairinos et al23 ont approfondi ce point dans une étude sur la perfusion des tissus sous le pansement mousse de la TPN. Ils ont rapporté que la perfusion dans le lit de la plaie diminuait plutôt que d’augmenter, comme le suggéraient les études précédentes, contribuant à une circulation encore plus faible et à l’inhibition de la cicatrisation. La forte association entre les escarres de décubitus et l’échec de la TPN indique qu’une escarre de décubitus peut être un facteur de risque suffisamment grave et ne doit pas être négligée lorsqu’on envisage la TPN. Les preuves de l’efficacité de la TPN dans le traitement des ulcères de pression sont ambiguës dans la littérature ; par exemple, la TPN pour un ulcère de pression dans la région pelvienne n’était pas supérieure au traitement conventionnel des plaies dans une petite étude de Wanner et al.24. Cependant, la TPN pour ces plaies peut encore présenter un avantage en ce qui concerne le contrôle de l’exsudat, et peut nécessiter moins de changements de pansement, ce qui peut alléger la pression sur le patient et améliorer sa qualité de vie pendant le traitement.25 Lors du traitement des escarres, la qualité de vie doit être une préoccupation, ainsi que la préparation à des temps de traitement extrêmement longs pour les patients et les cliniciens. La forte association entre une culture de plaie positive pour S aureus et l’échec du traitement/les complications n’est pas surprenante. Des études antérieures ont montré que la charge bactérienne de S aureus augmente pendant la TPN.12-14,26 Une charge bactérienne accrue dans la plaie pourrait expliquer les mauvais résultats du traitement, même si les patients ont été traités de manière adéquate avec des antibiotiques. La conclusion selon laquelle une culture positive de P aeruginosa dans la plaie était fortement associée à l’échec du traitement dans le modèle univarié et aux complications dans le modèle multivarié de la présente étude est plus difficile à comprendre. Logiquement, P aeruginosa devrait se développer dans un environnement occlusif et humide, comme dans le cas de la plaie traitée par TPN. Cependant, des recherches antérieures montrent que la TPN diminue la charge bactérienne de P aeruginosa dans la plaie.12-14 Le résultat médiocre et le risque de complications n’ont pas pu être expliqués par des caractéristiques de base, car il n’y avait pas de différences significatives entre les patients présentant des cultures positives de P aeruginosa dans la plaie et les autres (figures non montrées). Une théorie est que P aeruginosa a la capacité de former un biofilm dans la plaie et pourrait être un inhibiteur de la cicatrisation de la plaie pendant la TPN.27 L’indication de la mise en place de la TPN a également affecté la durée du traitement, bien qu’avec une différence statistiquement non significative (figures non montrées). Bien que la différence entre la durée du traitement et l’indication n’ait pas été statistiquement significative, il s’agit d’une observation intéressante d’un point de vue clinique, à savoir que les plaies sans objectif de traitement clair (autre qu’une cicatrisation optimisée) nécessitaient une durée de traitement d’une semaine (ou plus). Peut-être que les plaies ayant un objectif de traitement clair font l’objet d’un suivi plus diligent que celles qui n’en ont pas. Cela souligne également l’importance du suivi, et le fait que le délai de suivi de 2 semaines recommandé par le fabricant semble être approprié.28 La constatation que les cultures positives pour S aureus et P aeruginosa sont associées à des résultats de traitement infructueux et à des complications reflète l’importance des cultures bactériennes et d’une antibiothérapie adéquate lorsqu’une infection est suspectée.
Conclusion
Dans la présente étude, 4 patients ont connu une dégradation de leur qualité de vie pendant la TPN. L’impact sur les patients a dû être sévère puisque les patients l’ont exprimé au médecin, qui l’a documenté dans les dossiers médicaux et a mis fin au traitement dans tous les cas. La détérioration de la qualité de vie des patients a été décrite et il a été conclu que le traitement par TPN peut détériorer la qualité de vie de certains patients. Les patients traités par TPN présentent une anxiété significativement plus élevée que les témoins, ce qui indique que la TPN pourrait avoir des effets psychologiques d’accompagnement. Cependant, étant donné qu’il existe peu d’études sur les résultats de la TPN et de la thérapie pour les plaies de différentes étiologies, il est nécessaire de mener des études supplémentaires pour évaluer les résultats de la TPN et pour identifier les groupes de patients qui bénéficieront le plus du traitement. Un traitement efficace et doux des plaies peut réduire la souffrance et améliorer la qualité de vie des patients. Un traitement des plaies qui n’atteint pas les objectifs de traitement peut entraîner un risque pour le patient et doit être évité.
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