RESULTATS

Huitante-six entretiens confidentiels ont été menés auprès d’un échantillon aléatoire de 36 membres du personnel de la pharmacie, 36 membres d’une unité de soins aux patients (y compris des infirmières et des médecins) et un échantillon sélectionné de 14 administrateurs clés de l’hôpital. Quatre personnes ont refusé de participer, soit environ une personne de chaque groupe. Les entretiens ont duré de 30 minutes à environ 12 heures. Les trois enquêteurs ont pris part à certains des entretiens, 85% des entretiens ayant été menés par deux enquêteurs (MT et KF).

En général, les participants ont été remarquablement ouverts et francs. Les notes de terrain enregistrées par les enquêteurs comprenaient leur évaluation de la franchise des participants. À un extrême, quelques infirmières ont traité l’entretien comme une déposition légale, donnant des réponses brèves, s’abstenant de fournir des exemples et prétextant des pertes de mémoire. Plus souvent, les pharmaciens, les infirmières et les médecins ont apparemment utilisé l’entretien pour parler d’événements qui les concernaient. Les participants ont souvent décrit spontanément leur connaissance de première main d’une erreur de médication ou d’une situation potentiellement dangereuse, indépendamment de la question posée par l’interviewer.

Définitions et collecte d’informations

Définitions qui entravent la déclaration des incidents à l’hôpital

Lorsque nous avons demandé au personnel de la pharmacie de l’hôpital comment il définissait un incident à déclarer, nous avons constaté que la classification d’une erreur en tant qu’incident à déclarer dépendait de l’endroit où l’événement était détecté. Comme l’a expliqué un membre de l’équipe de gestion de la pharmacie :

« Vraiment, la différence entre un incident et une erreur, un incident c’est qu’il est sorti de notre service ». (Équipe de gestion de la pharmacie 28)

Si une erreur telle qu’une mauvaise dose était détectée alors que le médicament était encore sous le contrôle de la pharmacie, elle n’était pas définie comme un incident à déclarer. Cependant, si une erreur était détectée alors que le médicament avait été envoyé hors de la pharmacie, elle pouvait être considérée comme un incident à déclarer et éventuellement être signalée au système de déclaration des incidents de l’hôpital. Par exemple, un pharmacien a qualifié de  » non-événement  » une erreur détectée dans la pharmacie. Un membre de l’équipe de gestion de la pharmacie a souligné que les pharmaciens vérifiaient systématiquement le travail de ceux qui rédigeaient et remplissaient les commandes et qu’ils attrapaient leurs erreurs, un terme qu’il utilisait de manière interchangeable avec les erreurs de médication :

« Une erreur est quelque chose qui, pour moi, ne concerne que notre service. C’est même parce que nous sommes adaptés pour attraper cela. Cela fait partie de notre processus ; donc nous acceptons cela comme faisant partie du flux, malheureusement. » (Équipe de gestion de la pharmacie 28)

Du point de vue de la pharmacie, ce schéma de catégorisation est logique. Si une erreur médicamenteuse était détectée et corrigée avant que les médicaments ne quittent la pharmacie, alors l’erreur ne pouvait pas représenter un danger pour un patient. Cependant, lorsqu’un pharmacien a corrigé une erreur apparemment routinière, ce même type d’erreur pourrait potentiellement menacer de futurs patients. La classification des erreurs comme routinières ou comme non-événements a entraîné une perte d’information pour l’hôpital, car certaines des erreurs détectées dans la pharmacie provenaient en partie d’actions prises à l’extérieur de la pharmacie.

Définitions favorisant l’apprentissage dans une pharmacie hospitalière

Les erreurs corrigées au sein de la pharmacie et classées comme « non-événements » n’ont pas entraîné une perte complète d’information et n’ont pas entravé la capacité de la pharmacie à apprendre de son expérience. Nous avons trouvé trois exemples d’apprentissage qui se sont produits dans la pharmacie malgré la perte d’informations pour l’hôpital.

Interventions

La pharmacie a utilisé le terme « interventions » pour définir et classer certains des événements détectés au sein de la pharmacie. Par exemple, si un pharmacien remarquait une mauvaise dose lors de la saisie d’une ordonnance par ordinateur, appelait le médecin et corrigeait l’erreur avant que le médicament ne quitte la pharmacie, cela était défini comme une intervention (fig 2). Comme l’a expliqué un membre de l’équipe de gestion de la pharmacie :

« Les interventions des pharmaciens sont extrêmement importantes. Ce sont les appels qui transforment ce que nous appelons des erreurs de prescription en modifications d’ordonnances, et s’ils n’appelaient pas, alors les erreurs de prescription tomberaient dans le programme de déclaration des incidents médicamenteux. » (Équipe de gestion de la pharmacie 79)

Les pharmaciens salariés ont été encouragés à garder une trace et à signaler les interventions qu’ils ont faites, y compris la correction des erreurs de prescription des médecins, les clarifications des ordonnances et les recommandations proactives des pharmaciens telles que les méthodes de dosage alternatives. Le personnel expérimenté de la pharmacie a examiné les données relatives aux interventions et a recherché des tendances révélatrices. Ainsi, la pharmacie a utilisé des informations sur certaines des erreurs détectées au sein de la pharmacie mais non signalées au système de déclaration des incidents de l’hôpital.

Définitions informelles

Les pharmaciens ont également généré des définitions informelles des événements liés à la sécurité. Certains pharmaciens ont utilisé le terme  » bonne prise  » pour définir la détection d’une erreur en remarquant des indices subtils. D’autres ont parlé d’un « accident en attente » ou ont remarqué une situation potentiellement dangereuse avant qu’elle n’entraîne une erreur, comme des médicaments de même nom placés par ordre alphabétique sur une étagère. Un autre pharmacien encore a décrit une situation potentiellement dangereuse comme:

« C’est un peu me préparer à un problème. » (Pharmacien 19)

Ces événements définis de manière informelle étaient discutés entre les membres du personnel pendant les pauses, lors des réunions du personnel et par courrier électronique, comme l’a raconté un pharmacien :

« Si c’est quelque chose qui peut se produire pour plusieurs patients, certaines personnes envoient un courriel à ce sujet « Ceci a presque eu lieu, tout le monde fait attention ». Ce genre de… transmettre par e-mail sans spécifier certaines personnes. Vous savez, « Attention ! Nous avons fait cette erreur, quelqu’un d’autre pourrait le faire, alors faites attention, soyez prudents' ». (Pharmacien 9)

Les pharmaciens salariés ont rattrapé leurs propres erreurs au sein de la pharmacie et ont permis à leurs collègues d’apprendre de leur expérience.

Programmes d’apprentissage organisationnel

L’équipe de gestion de la pharmacie a promu des programmes d’apprentissage organisationnel informels et formels ou des ensembles de routines connexes qui ont activement recueilli et utilisé les informations sur les problèmes potentiels identifiés par les pharmaciens salariés. La plupart des pharmaciens que nous avons interrogés ont décrit comment ils exprimaient librement leurs préoccupations à leurs superviseurs concernant les erreurs détectées au sein de la pharmacie. Comme l’a décrit un pharmacien :

« L’un des pharmaciens avait l’idée et en parlait ensuite de manière informelle à différents moments aux autres pharmaciens, et ils disaient : « Oh, oui ! C’est une excellente idée.’ Puis l’un de ces pharmaciens allait lui parler, également de manière informelle. Habituellement, lorsqu’elle fait sa tournée du matin, elle s’arrête et nous lui disons : « Hé, nous avons eu une idée. Que pensez-vous de vous débarrasser de ça ? » Et elle répondait : « Oh, eh bien, c’est une bonne idée ». (Pharmacien 1)

En effet, un système d’apprentissage informel a émergé au sein de la pharmacie, soutenu et orchestré par la direction de la pharmacie. Comme l’a dit un pharmacien :

« Mais en ce qui concerne notre département, c’est vraiment une politique de porte ouverte. Dites-leur simplement ce que vous pensez, et ils vont y réfléchir en bas. Je suppose que s’ils pensent que c’est bon, alors les choses se mettent en place. S’ils ont des questions, ils vous appellent et ils en parlent un peu plus. » (Pharmacien 8)

Dans un programme d’apprentissage informel, le personnel de direction répondait souvent aux préoccupations exprimées par les pharmaciens en menant des expériences ad hoc dans lesquelles les pharmaciens recueillaient des données pour évaluer si une « solution » particulière corrigeait réellement le problème. Dans un programme formel, les pharmaciens individuels présentaient une proposition écrite au directeur de la pharmacie, menaient une étude pour tester les solutions proposées et présentaient leurs conclusions au personnel de la pharmacie.

Ces exemples illustrent comment la définition et la catégorisation des événements peuvent influencer les routines organisationnelles de collecte et d’analyse des données. Bien que les erreurs détectées et corrigées au sein de la pharmacie n’aient pas été classées comme des « incidents » à déclarer, la pharmacie et son personnel ont élaboré d’autres définitions (« interventions ») et catégorisations (« mises en place ») pour certains de ces événements et ont utilisé les informations les concernant pour décider de modifier ou non les procédures de la pharmacie.

Catégorisation et attribution d’incitations

Nous avons également examiné comment la classification d’un type d’événement similaire pouvait alternativement fournir des incitations ou des désincitations à la déclaration. Par exemple, si un pharmacien détectait une mauvaise dose, appelait un médecin pour la corriger et signalait son intervention, alors cela déclencherait une routine pour la distribution de récompenses et inciterait directement le pharmacien à signaler de futures interventions. En revanche, si une infirmière remarque la même dose erronée à l’extérieur de la pharmacie, classe l’erreur comme un incident à déclarer et la soumet au système de déclaration des incidents de l’hôpital, un ensemble de routines très différent se mettrait en place. La pharmacie pourrait tenir le pharmacien concerné pour responsable de son incapacité à détecter la mauvaise dose, le dissuadant ainsi indirectement de déclarer d’autres erreurs dans lesquelles lui ou ses collègues étaient impliqués. Nous présentons des exemples tirés de nos entretiens pour décrire comment la distribution (ou la réduction) des récompenses basées sur les performances des pharmaciens a influencé leurs incitations à signaler les interventions et les incidents.

Incitations à signaler

Les responsables de la pharmacie récompensaient le personnel pour ses interventions, à la fois de manière formelle dans les évaluations annuelles des performances et de manière informelle par des éloges et des reconnaissances. Comme l’a expliqué un membre clé de l’équipe de gestion de la pharmacie, les gestionnaires de la pharmacie ont comptabilisé le nombre d’interventions effectuées par les pharmaciens :

« Nous espérons qu’ils en enregistrent davantage et cela fait partie de notre évaluation des performances ». (Équipe de gestion de la pharmacie 79)

En effet, plusieurs pharmaciens ont mentionné qu’ils effectuaient régulièrement des interventions tout au long de l’année, mais qu’ils les signalaient avec plus de diligence à l’approche du moment des évaluations annuelles de performance. Lors de l’évaluation des performances, chaque pharmacien était évalué, en partie sur la base du nombre d’interventions qu’il déclarait.

Les superviseurs félicitaient les pharmaciens pour avoir effectué des interventions, comme l’a fait remarquer un directeur de pharmacie :

« Ils font ce qu’il faut s’ils effectuent les interventions et que les docs modifient les ordonnances ». (Équipe de gestion de la pharmacie 79)

Occasionnellement, un superviseur de pharmacie a félicité un pharmacien ou un technicien en pharmacie pour avoir fait une « belle prise »:

« à la fois pour rappeler aux autres et pour donner une tape dans le dos. Parfois, ils font des choses formidables », a ajouté le responsable. (Équipe de gestion de la pharmacie 79)

Ainsi, la classification et la déclaration d’une erreur de médication en tant qu’intervention ont déclenché des routines organisationnelles qui récompensaient simultanément les pharmaciens à la fois pour leur performance vigilante et pour la déclarer.

Désincitations à la déclaration

Les erreurs de médication déclarées au système de déclaration des incidents de l’hôpital ont déclenché une série différente de routines organisationnelles. Le superviseur de l’unité de soins infirmiers vérifie si le patient a reçu le médicament et a été affecté négativement, enquête brièvement et décrit l’événement, et soumet le rapport au système de déclaration des incidents médicamenteux. Si la responsabilité principale de l’incident est attribuée à la pharmacie, alors le rapport d’incident est relayé à la pharmacie pour une enquête et une analyse plus poussées.

La pharmacie de l’hôpital met en branle deux routines organisationnelles parallèles, l’une pour analyser l’incident et peser la nécessité d’une action corrective et la seconde pour déterminer la responsabilité du pharmacien impliqué. La pharmacie garde une trace des incidents médicamenteux attribués à chaque pharmacien, en surveillant la fréquence et les modèles d’erreurs répétées. Lors de l’évaluation de la performance, le dossier de chaque pharmacien est comparé à celui de ses collègues.

Les membres du personnel de la pharmacie ont offert différentes interprétations de ces routines pharmaceutiques pour maintenir la responsabilité. Bien que la pharmacie ait promu et mis en œuvre une politique non punitive à l’égard des personnes impliquées dans des incidents médicamenteux, le personnel de la pharmacie différait dans sa perception des conséquences négatives de l’implication dans un incident à déclarer, comme l’a révélé un pharmacien expérimenté :

« Je sais que certains pharmaciens, en particulier les nouveaux, sont un peu réticents à s’impliquer du tout parce qu’ils pensent qu’ils vont d’une certaine manière être pénalisés ou réprimandés pour cela. Je ne le vois pas du tout de cette façon. Je ne peux que penser que cela aiderait le , ce qui est le but de notre présence ici. » (Pharmacien 1)

D’autres employés de la pharmacie ont perçu que le fait d’être impliqué dans un incident médicamenteux à déclaration obligatoire avait des répercussions négatives parce que cela « comptait contre eux » dans leur évaluation de rendement, comme l’a expliqué un technicien en pharmacie :

« Oui, on en parle ou peut-être on vous réprimande quand ça arrive. Et, oui, quand vient le temps des dollars et des cents, vous verrez combien d’argent vous allez recevoir. Votre performance est directement liée à votre augmentation de salaire. » (Technicien en pharmacie 18)

Les pharmaciens étaient en mesure de remarquer les erreurs de médication qui pouvaient être classées comme des incidents à déclarer, mais ils les signalaient rarement à l’hôpital. Ils ne détectaient pas seulement les erreurs lors de la commande et de la délivrance des médicaments, mais aussi après l’administration du médicament. Par exemple, en mettant à jour une nouvelle posologie sur le dossier informatisé du patient, un pharmacien peut découvrir une erreur qui était passée inaperçue auparavant. Cependant, malgré leur capacité à identifier ces erreurs à déclarer, de nombreux pharmaciens nous ont dit – et leurs gestionnaires l’ont confirmé – que les pharmaciens ne remplissaient jamais ou rarement des rapports d’incidents les concernant ou concernant leurs collègues.

Comme ces exemples l’illustrent, la classification d’une erreur de médication en tant qu’intervention par rapport à un incident à déclarer peut mettre en branle des routines organisationnelles qui améliorent ou nuisent respectivement à l’évaluation de la performance d’un pharmacien. Ces routines de distribution (ou de réduction) des récompenses fournissent aux pharmaciens des incitations (ou des désincitations) à déclarer les erreurs de médication.

Définitions et analyse des données

L’hôpital a maintenu deux bases de données distinctes : une pour les incidents (y compris les erreurs de médication découvertes en dehors de la pharmacie et signalées au système de déclaration des incidents à l’échelle de l’hôpital) et une seconde pour les interventions (y compris un sous-ensemble d’erreurs découvertes au sein de la pharmacie). La classification des erreurs de médication et leur compilation dans deux bases de données distinctes a des implications importantes pour l’analyse des données et l’apprentissage. Le maintien de bases de données distinctes a influencé qui a analysé les données, le but de l’analyse des données et qui a reçu les résultats de l’analyse.

Analyse des données provenant des rapports d’incidents médicamenteux

Les rapports d’incidents médicamenteux provenant à la fois de la pharmacie et du personnel infirmier ont été combinés dans une base de données d’incidents médicamenteux à l’échelle de l’hôpital. La pharmacie a été chargée de la compilation et de l’analyse finale de tous les incidents liés à la médication. Les membres du personnel de la pharmacie, hautement qualifiés et expérimentés, ont examiné tous les rapports d’incidents et accidents liés à la médication afin de dégager des tendances et d’identifier les incidents critiques qui révélaient des problèmes systémiques susceptibles de se reproduire à la pharmacie et à l’hôpital. Sur la base de ces analyses des rapports d’incidents et accidents liés à la médication, la pharmacie a occasionnellement modifié ses politiques et procédures. La pharmacie résumait également les données sur les incidents liés à la médication et les présentait périodiquement pour examen au comité pharmaceutique et thérapeutique de l’hôpital qui avait le pouvoir d’apporter des changements aux procédures à l’échelle de l’hôpital, si nécessaire.

Analyse des données des rapports d’intervention

La pharmacie analysait les données d’intervention principalement à des fins internes. Les données d’intervention ont été utilisées pour identifier les sujets qui nécessitaient une éducation et une formation supplémentaires pour le personnel de la pharmacie, selon un responsable de la pharmacie. Bien que des résumés descriptifs des distributions de fréquence de divers types d’interventions aient été envoyés aux principaux décideurs de la pharmacie et de l’hôpital, comme le comité de pharmacie et de thérapeutique, les données restaient généralement du ressort de la pharmacie.

« Il y a aussi le système des interventions des pharmaciens de la pharmacie et cela n’est pas nécessairement examiné à l’échelle de l’hôpital », comme l’a expliqué un administrateur hospitalier de haut niveau (Administrateur 67)

Ceci a entraîné une diminution des possibilités d’apprentissage pour les médecins, en particulier les résidents, et pour l’hôpital.

Implications pour l’apprentissage des résidents

Chaque intervention impliquait généralement une interaction entre un pharmacien et un médecin dans laquelle le pharmacien demandait une clarification d’une prescription. Lorsque le pharmacien repérait une erreur de prescription, comme une mauvaise dose ou un point décimal mal placé, elle était définie comme une intervention du pharmacien plutôt que comme une erreur du médecin. Pour paraphraser un pharmacien : Les médecins ne font pas d’erreurs, ils font des corrections. Un autre a dit :

« Parce que nous ne voulons pas offenser, nous ne voulons pas dire cela, admettre que les médecins font des erreurs ». (Pharmacien 15)

C’est ainsi que les erreurs de prescription ont été classées comme des interventions de pharmaciens et des corrections de médecins, plutôt que comme des erreurs de médecins.

La classification des erreurs de prescription comme interventions a focalisé l’attention sur la contribution des pharmaciens à l’hôpital, mais elle a détourné l’attention des médecins. En conséquence, la déclaration des interventions a déclenché des routines organisationnelles d’analyse des données pour les pharmaciens, mais pas pour les médecins. Les interventions étaient comptabilisées pour chaque pharmacien, comme indiqué précédemment, mais elles n’étaient pas calculées pour les résidents ou pour le groupe de médecins de chaque service médical, a noté un pharmacien.

« Ils disaient : « Appelez le Dr untel… pour modifier une dose pour untel ». Mais un médecin ne serait pas noté pour une erreur. Vous espérez que lorsque vous l’appelez avec l’intervention, il en tire une leçon. » (Pharmacien 15)

Un résident individuel peut apprendre d’une erreur de prescription particulière, mais les données d’intervention, y compris l’information sur les tendances des erreurs de prescription, n’étaient pas relayées directement aux résidents ou à ceux qui les forment. Un membre de l’équipe de gestion de la pharmacie a fait remarquer :

« …mais nous ne les partageons pas comme nous devrions, je ne pense pas. C’est une bonne information mais nous ne faisons rien en dehors de nous pour réparer les choses. » (Équipe de gestion de la pharmacie 76)

Un médecin traitant directement impliqué dans la formation des résidents s’est exclamé :

« Je n’avais honnêtement aucune idée qu’ils essayaient de faire autant de travail en termes de quantification (sic) de leurs erreurs. Je n’avais aucune idée de ce qui se passait. J’aurais aimé avoir cette information pour la transmettre à mes gars afin de m’assurer que nous ne faisons pas plus d’erreurs… ». (Médecin 66)

L’analyse des données d’intervention n’a donc pas permis aux résidents d’apprendre de l’expérience des autres et n’a pas pu informer la modification des routines de formation des résidents. La classification des erreurs de prescription en termes de performance des pharmaciens plutôt que de médecins apprenant de leurs erreurs illustre comment la classification des erreurs de médication peut influencer leur analyse.

Implications pour l’apprentissage en milieu hospitalier

Au niveau de l’hôpital, il était difficile d’évaluer les modèles d’erreurs de médication parce que les erreurs survenues à différentes étapes du processus (par exemple, la prescription et la délivrance) avaient tendance à être triées dans deux bases de données différentes. Comme l’a expliqué un membre de l’équipe de gestion de la pharmacie :

« La majorité des interventions reflètent des erreurs de prescription, qui pourraient être incluses dans notre autre système ; mais nous choisissons de ne pas le faire, parce que… les fondre ensemble ne servirait pas notre objectif. » (Équipe de gestion de la pharmacie 79)

La base de données des interventions était axée sur les erreurs de prescription relevées au sein de la pharmacie, tandis que les erreurs de délivrance et d’administration des médicaments étaient signalées à la base de données des incidents médicamenteux. Le maintien de bases de données distinctes pour les incidents à déclarer et les interventions divisait donc les données provenant de composantes autrement interdépendantes du processus de médication.

D’après nos entretiens, nous avons également appris que les erreurs résultant de problèmes de système similaires dans le processus de commande de médicaments pouvaient se retrouver à la fois dans la base de données des interventions et des incidents. Comme l’a expliqué un administrateur clé de la pharmacie :

« La seule différence entre les 1500 interventions et les 5 erreurs de prescription qui sont passées en un trimestre, c’est qu’elles sont passées…. Il n’y a pas de différence. Donc, la dose était fausse ici, et la dose était fausse ici 1500 fois ; eh bien … c’est le même problème sous-jacent. » (Équipe de gestion de la pharmacie 79)

Par exemple, si un médecin a rédigé une ordonnance incorrecte sur la base d’un formulaire d’ordonnance standardisé périmé et inexact, cela pourrait être classé et déclaré comme une intervention ou, au contraire, comme un incident dû uniquement au hasard, selon le moment et le lieu où l’erreur a été remarquée pour la première fois. L’utilisation d’un formulaire d’ordonnance standardisé périmé aurait pu être ignorée en tant qu’aberration si seuls quelques cas avaient été enregistrés dans la base de données des incidents et quelques-uns dans la base de données distincte des interventions. La tendance émergente serait devenue apparente si tous les rapports avaient été regroupés et analysés dans une base de données unifiée. Comme le suggère cet exemple, si des événements similaires sont signalés et stockés dans des bases de données distinctes, comme celles des interventions et des incidents, cela peut entraver la vision des tendances émergeant d’événements peu fréquents mais importants.