Les plans de soins infirmiers sont inévitables dans les écoles d’infirmières et les lieux de travail des infirmières. C’est pourquoi vous devez apprendre à rédiger des plans de soins infirmiers. Votre professeur a besoin de plans de soins infirmiers détaillés. Il veut que vous appreniez à traiter l’information et à penser comme une infirmière professionnelle. Cela explique pourquoi votre professeur vous demande de rédiger des travaux infirmiers en permanence. Vous devrez rédiger des plans de soins infirmiers, que le cours porte sur les soins communautaires ou la santé mentale. Apprendre à rédiger des plans de soins infirmiers est d’une importance capitale pour toute personne qui veut devenir infirmière.

Qu’est-ce que les plans de soins infirmiers et pourquoi sont-ils importants ?

Pourquoi apprendre à rédiger des plans de soins infirmiers, des documents sur la pratique fondée sur les preuves parmi d’autres plans de documents sur les soins de santé ? Les plans de soins infirmiers sont des documents écrits ou des dossiers médicaux qui font partie intégrante du processus de soins infirmiers. Les différents lieux peuvent utiliser des formats légèrement différents, mais le document final atteint les mêmes objectifs dans tous les lieux. Les plans de soins infirmiers guident la manière dont les infirmières fournissent des soins infirmiers aux patients. Ces documents aident les infirmières travaillant dans différentes équipes à connaître les mesures exactes prises par les autres infirmières pour chaque patient. Ces documents constituent un moyen fiable et constant d’organiser et de communiquer les actions de toutes les personnes impliquées dans les soins aux patients. Plus précisément, les plans de soins infirmiers documentent l’évaluation, les diagnostics, les interventions prévues et l’évaluation. Chaque aspect est un processus précis que les infirmières gèrent avec aisance. Une fois que vous aurez appris à rédiger des plans de soins infirmiers, votre confiance augmentera. Et vous obtiendrez probablement de meilleures notes.

Les 5 étapes qui mènent à des plans de soins infirmiers bien élaborés

Les plans de soins infirmiers ne suivent pas exactement le même format à tous les endroits. Cela dit, les cinq étapes suivantes devraient vous permettre d’obtenir un document qui satisfait votre professeur. Voici les étapes de la rédaction d’un plan de soins infirmiers : Évaluation, Diagnostic, Planification, Mise en œuvre/Ordres de soins infirmiers, et Évaluation. Considérons chaque étape et voyons comment chacune d’entre elles contribue au document final.

Étape 1 : Rédiger la section d’évaluation de votre plan de soins

Lors de la préparation d’un plan de soins, l’évaluation est la première étape du processus. Lorsque vous remplissez cette partie du modèle, vous devez répondre à quelques questions essentielles. Pourquoi le patient est-il ici ? Pourquoi cherche-t-il à se faire soigner ? Quelle est l’apparence générale du patient ? Vous devez être en mesure d’effectuer une évaluation précise et complète. L’évaluation consiste à recueillir et à enregistrer différents types de données.

Selon l’American Nurses Association, vous devez recueillir des données physiologiques, économiques, socioculturelles et spirituelles. Vous devriez également saisir des informations sur le mode de vie. L’évaluation cherche à comprendre les causes physiques de la douleur, la façon dont la douleur se manifeste et la façon dont le patient réagit. Votre évaluation peut ressembler à ceci : Colère dirigée contre la famille et le personnel hospitalier, refus de manger, demande de médiation de la douleur. La peau de votre patient est peut-être froide et moite. La section d’évaluation doit être brève, comme toutes les autres sections incluses dans un plan de soins infirmiers bien rédigé.

Étape 2 : Remplir la partie diagnostics du modèle de plan de soins

La partie diagnostics se concentre sur le  » Quoi  » de l’état du patient. Ici, vous essayez de répondre à cette question : « Quel est le problème du patient ? » Les informations consignées dans cette partie aident les infirmières à déterminer les soins que le patient recevra. La partie diagnostics d’un plan de soins infirmiers énumère les conditions et les problèmes de santé auxquels un patient est confronté.Elle vise à élaborer un énoncé de diagnostic infirmier.

4 types de diagnostic infirmier

L’Organisation nord-américaine du diagnostic infirmier-International classe les diagnostics infirmiers en quatre catégories. Il s’agit de : Le diagnostic réel, le diagnostic de risque, le diagnostic de promotion de la santé et le diagnostic de syndrome. Chaque type de diagnostic peut conduire à un énoncé de diagnostic efficace, ce qui est l’objectif principal de la section sur le diagnostic. Chaque énoncé de diagnostic comporte trois parties. La première partie est l’énoncé du problème ou l’étiquette diagnostique. Par exemple, le problème peut être la nausée ou l’anxiété. La deuxième partie est la partie « liée à » ou RT. Cette partie se concentre sur la cause du problème. La troisième partie présente les caractéristiques de définition. Les caractéristiques définitoires, généralement exprimées par  » …comme démontré par… « , désignent les signes ou les symptômes qui appuient votre diagnostic.

Diagnostic réel

Selon NANDA-I, un diagnostic réel porte un jugement clinique sur la façon dont un patient vit ou réagit aux conditions de santé ou aux processus de vie. Les diagnostics réels sont des problèmes existants qu’une infirmière peut identifier. Ces conditions et processus de vie peuvent exister chez le patient, sa famille ou sa communauté. Voici un exemple de diagnostic infirmier réel : Dégagement inefficace des voies respiratoires. Ou encore, détresse spirituelle. Un autre exemple : La privation de sommeil.

Diagnostic de risque

Un diagnostic de risque décrit les réponses humaines aux processus de vie ou aux problèmes de santé qui peuvent se développer chez un individu, une famille ou une communauté. Ici, la famille, l’individu ou la communauté n’est pas confronté à une condition quelconque, mais il reste vulnérable. Certains facteurs de risque peuvent augmenter la vulnérabilité pour différentes conditions. Les diagnostics de risque sont des problèmes de santé, des conditions ou des situations qui n’existent pas actuellement mais qui peuvent se produire. Par exemple : Risque de choc.

Diagnostic de promotion de la santé

Ce diagnostic fait référence à un jugement clinique concernant la motivation ou le désir d’un individu, d’une famille ou d’une communauté d’augmenter son bien-être. Il s’agit également du désir ou de la motivation d' »actualiser le potentiel de santé humaine », selon NANDA-I. Ce désir ou cette motivation s’exprime sous la forme d’une volonté d’adopter un ou plusieurs comportements de santé spécifiques. NANDA-I précise en outre qu’un diagnostic de promotion de la santé commence normalement par la phrase « Exprime le désir d’améliorer…. ». Par exemple : Exprime le désir d’améliorer la nutrition.

Diagnostic de syndrome

Un diagnostic de syndrome est un jugement clinique qui décrit un groupe particulier de diagnostics infirmiers qui se produisent normalement ensemble. Ces diagnostics sont généralement traités ensemble et nécessitent des interventions similaires. En rédigeant ce diagnostic, vous devez utiliser au moins deux diagnostics comme caractéristiques de définition. Par exemple : le syndrome de stress de réaffectation.

Voici comment vous rédigeriez un énoncé complet de diagnostic infirmier pour votre devoir :

Désobstruction inefficace des voies respiratoires : Étiquette diagnostique

Dégagement inefficace des voies respiratoires Fatigue RT : « liée à »

Déclaration complète : Fatigue liée à la désobstruction des voies aériennes RT, mise en évidence par une dyspnée au repos.

Remarque : les parties « liées à » et « mises en évidence par… » sont importantes lorsque vous rédigez des travaux d’école d’infirmières. Cependant, elles ne sont pas toujours nécessaires sur les lieux de travail des infirmières qui utilisent des ordinateurs pour préparer les plans de soins. Une dernière chose : gardez à portée de main le livre de diagnostics infirmiers recommandé par votre école. Il favorise la précision et facilite quelque peu la rédaction des diagnostics.

Un diagnostic infirmier est différent d’un diagnostic médical : Rédigez le bon diagnostic

Ne confondez pas un diagnostic infirmier avec un diagnostic médical. North American Nursing Diagnosis Organization-International (NANDA-I) clarifie la différence entre un diagnostic infirmier et un diagnostic médical. Selon NANDA-I, un diagnostic infirmier décrit les réponses d’un patient à des problèmes de santé réels ou potentiels. En revanche, un diagnostic médical définit une blessure ou un processus pathologique. Seul un médecin peut rédiger un diagnostic médical. Il faut donc éviter d’énumérer des diagnostics tels que « diabète », « maladie cardiaque » ou « cancer ». Sur la base d’un diagnostic infirmier, une infirmière peut facilement choisir une méthode d’intervention efficace.

Étape 3 : Rédiger la partie planification de votre plan de soins infirmiers

À ce stade, vous devez fixer des objectifs spécifiques, mesurables et réalisables qui orientent les soins au patient. Vous devez décider des objectifs à court terme et des objectifs à long terme que les soins du patient poursuivront. Alors, quels objectifs voulez-vous fixer pour le patient ? Supposons que vous ayez un patient immobilisé. Vous pouvez fixer un objectif tel que : le patient se déplacera du lit au fauteuil 3 fois par jour. Un autre objectif pourrait être le suivant : Le patient tolérera des liquides clairs dans les 18 heures sans vomissements ni nausées. Ou encore : le patient ne ressentira plus de douleur dans les 3 heures. Écrivons encore un objectif : le patient signalera une diminution des nausées dans les 12 heures. Les objectifs sont clairs et mesurables, et toutes les personnes impliquées savent ce que signifie chaque objectif.

Étape 4 : Compléter la partie mise en œuvre/interventions

La partie interventions vise à aider le patient et les prestataires de soins à atteindre les résultats attendus. Le dossier de chaque patient révèle les actions spécifiques que les infirmières doivent entreprendre. Ainsi, écrivez les actions réelles qui nécessitent une attention, y compris la fréquence et la durée. Par exemple : L’infirmière doit évaluer les nausées du patient toutes les 6 heures. Exemple 2 : L’infirmière administrera des médicaments contre la douleur selon les ordres ou les besoins.

Étape 5 : Enfin, évaluez le plan de soins infirmiers ; décidez si le plan doit être modifié

Les infirmières doivent continuer à évaluer le bien-être ou l’état de santé de leurs patients. Ils doivent également continuer à évaluer l’efficacité des soins infirmiers fournis. La section d’évaluation examine soigneusement chaque objectif fixé pour le patient. Pour cette section, un objectif est soit « atteint », soit « non atteint ». Que se passe-t-il si un objectif est « non atteint » ? Vous devrez peut-être revoir l’étape du diagnostic. Vous pouvez également modifier les objectifs ou ajouter des interventions.

Raisonnements infirmiers : Pas toujours inclus mais votre professeur peut vous demander de l’inclure

Votre professeur peut vous demander d’inclure une justification infirmière dans votre plan de soins infirmiers. Les justifications infirmières peuvent être déroutantes, et leur rédaction peut vous poser des problèmes. Vous comprendrez mieux les justifications si vous pouvez voir comment elles interagissent avec les diagnostics infirmiers, les objectifs de soins et les interventions. En gros, un raisonnement explique pourquoi une infirmière a fixé un objectif particulier ou choisi une intervention spécifique. Chaque intervention infirmière a besoin d’un raisonnement infirmier. Voici un exemple de la façon dont vous pourriez rédiger un raisonnement infirmier :

Le contrôle de la douleur aidera le patient à améliorer sa vie en lui permettant de participer à des exercices de physiothérapie.

Remarques finales sur la façon de rédiger les plans de soins infirmiers

La rédaction des plans de soins infirmiers peut être assez déroutante. Les étudiants en soins infirmiers ne comprennent pas toujours clairement les différences entre les divers éléments d’un plan de soins. Il est facile de confondre « planification » et « interventions », par exemple. De même, certains étudiants peuvent ne pas savoir en quoi les diagnostics infirmiers diffèrent des diagnostics médicaux. Encore une chose : votre instructeur décide du format spécifique que vous devez suivre pour votre devoir d’infirmier. Espérons que ce post a décrit chaque partie d’un plan de soins infirmiers clairement et utilement.

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Voir la vidéo ci-dessous sur le tutoriel du plan de soins infirmiers.