Följandet av några få nyckelregler leder till positiva resultat, säger kirurgerna.

Fråga: Av Insun Lee, MD

Av Emil W. Chynn, MD

Av Miten Vasa, MD

LÄGG TEMA TILL EMAIL ALERTS

Få ett e-postmeddelande när det publiceras nya artiklar om

Ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras om .

Prenumerera

TILLÄGGT TILL EMAILALERTS

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio

Vi kunde inte behandla din begäran. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha detta problem, vänligen kontakta [email protected].
Tillbaka till Healio

LASIK är en behandling för korrigering av myopi, hyperopi och astigmatism. Den har fördelar jämfört med fotorefraktiv keratektomi, till exempel mindre postoperativ smärta och snabbare återhämtning, men komplikationer kan fortfarande förekomma. En komplikation är flap striae som kan bildas på hornhinnelappen efter att den skurits med en mikrokeratom. Även om förekomsten av flap striae på de flesta refraktiva kirurgers mottagningar vanligtvis är under 5 % är det ändå en av de vanligaste komplikationerna vid LASIK.

Enligt Ernest Kornmehl, MD, är striae oftast mer kirurgens fel än patientens. För att förhindra att striae uppstår måste kirurgen tilldela flappen en lämplig mängd manipulation. Efter att ha omformat den exponerade hornhinnan med excimerlaser måste kirurgen återföra hornhinneklaffen till sitt ursprungliga läge över stromalbädden, vanligen med hjälp av svampar och tänger. Om någon rynkning eller felställning uppstår kan flap striae bildas (figur 1).

Behandlingsbara striae

Vertikala striae på grund av flaprörelse efter LASIK.

(Alla figurer är från Probst LE. LASIK: A Color Atlas and Surgical Synopsis. Thorofare, NJ: SLACK Inc.; 2001.)

Striae bildas av den tunnare, finare ytliga lamellen och finns vid Bowmans membran. De tre typer som kan bildas är pseudostriae, stromala veck eller retikulära mikrostriae. Pseudostriae uppstår på grund av ett löst epitel, stromalveck är radiella eller kurvlinjiga och retikulära mikrostriae är fina gallerdrag i Bowmans membran.

Enligt Rick Gibralter, MD, från New York Eye & Ear Infirmary, är nyckeln att inte behandla alla striae. Man bör först skilja striae från veck.

Omedelbart efter LASIK är vissa kvarvarande striae ofta synliga, men kan helt försvinna nästa postoperativa dag. Striae utanför den visuella axeln är relativt ofarliga. Ett exempel är de perifera striae som visas i figur 2. Endast striae i den visuella axeln som orsakar astigmatism eller påverkar bästa korrigerade synskärpa bör behandlas. Falsar är däremot tjocka och skrynkliga och bör behandlas så snart som möjligt.

Penny Asbell, MD, vid Mount Sinai Medical Center säger att stora brytningsfel som vanligtvis är relaterade till klappens placering – om gångjärnet är lite snett, eller när man försöker få klaffen att sitta i en djup stromalbädd – kan leda till makrostriae, eller veck. Mikrostriae, som är svårare att korrigera, är mer sannolika att uppstå med mycket tunna flaps.

Om flapstriae bildas bör de identifieras på den första postoperativa dagen. De flesta refraktiva kirurger är överens om att flapstries bör behandlas så snart som möjligt när de är visuellt signifikanta. Om betydande striae inte behandlas inom de första två veckorna efter operationen kan de bli inbäddade i hornhinnelappens vävnad och bli svåra att avlägsna.

Orsaker, prognoser för striae

De striae som kan bildas efter LASIK uppstår på många olika sätt. Det är vanligare i åldrar över 40 år och hos höga myopier på grund av ”tenting”-effekten, som orsakas av det större djup av vävnadsablation som krävs för att omforma hornhinnan. Den större ablationen förändrar det ursprungliga förhållandet mellan klaffen och stromalbädden, vilket skapar ett tält när klaffen placeras tillbaka på stroma. Striae kan också bildas på grund av felaktig justering av hornhinnelappen efter lamellbyte, fotofobi eller på grund av att hornhinnelappen rör sig under den första dagen efter operationen.

Ögonfranskning, överdriven blinkning eller ögonpressning på grund av smärta är några vanliga patientbeteenden som bidrar till bildandet av flap striae. Figurerna 3 och 4 visar lossnade lameller, vilket kan vara ett resultat av ögonrengöring eller trauma. De flesta kirurger är överens om att striae i allmänhet orsakas av överdriven manipulering av fliken.

Eric Donnenfeld, MD, från TLC Laser Eye Center, säger att personer med map-dot-fingerprint-dystrofi, epiteldefekter, trauma, spasmer i ögonlocken och de som klämmer ihop ögonen mycket tenderar att få striae.

Andra prediktorer för striae är tunna klaffar, klaffar med stora gångjärn som kan ha ett betydande vridmoment och de som får nasala gångjärnsklaffar i motsats till övre gångjärnsklaffar, enligt Jonathan Talamo, MD, författare till en lärobok om synkorrigerande kirurgi med laser, The Excimer Manual.

Emil W. Chynn, MD, diskuterade sitt kirurgiska tillvägagångssätt för att minimera onödig hantering av klaffen

”Jag brukade ’skrapa’ tillbaka klaffen på plats med hjälp av en fuktad cellulosasvamp, en metod som jag lärde mig under mitt stipendium vid Emory. Nyligen sade George Waring III, MD, att de har modifierat sin ursprungliga teknik för att minimera hanteringen av klaffen. Sedan jag övergick till denna ”refloat/minimum touch”-teknik har min förekomst av striae minskat.”

Upptäckt av striae

Även om orsakerna och prediktorerna kan förbereda LASIK-kirurgerna på vad de kan förvänta sig efter operationen, är tidig upptäckt av striae hos alla patienter fortfarande avgörande. Flap striae kan uppstå inom den första timmen efter LASIK, så kirurgerna vidtar åtgärder för att upptäcka striae så snart som möjligt. Det första steget är att undersöka patienten med spaltlampa 20 minuter efter operationen. Vid varje kontroll efter operationen bör också en hornhinnetopografi utföras. Om synskärpan inte är nära 20/20 eller är sämre än synskärpan före operationen, eller om astigmatism föreligger, kan det också förekomma flap striae eller rynkor.

Förekomsten av rynkor eller striae måste då bekräftas för att visa om det är nödvändigt att manipulera fliken. Den traditionella metoden är att vidga patienternas pupiller och undersöka deras hornhinnor under en spaltlampa med retroillumination. Om man hittar rynkor markeras flappens kanter, flappen återfås och sedan omläggs i ett mer korrekt läge efter det att rynkorna har avlägsnats.

Ofta stämmer inte omläggningen överens med markeringarna, vilket tyder på en omplacerad klaff. Retroillumination kan då ge en mer exakt lokalisering av eventuella striae eller rynkor som fortfarande finns kvar. Resterande strimmor från operationen uppträder vanligen på grund av att klaffen har sträckts på plats. Dessa försvinner vanligtvis inom 24 timmar. Förbättring av synskärpan bör ses inom 4 dagar efter behandlingen.

En ny metod för att bedöma förekomsten av striae är att undersöka tårfilmen efter instillation av fluorescein i patientens öga. Tårfilmen som skapas efter blinkning undersöks i spaltlampa med ett koboltfilter. Ojämn samling av tårfilmen efter att ha blinkat är en indikation på att det finns flapstriae (figur 5). Kirurgen kan sedan behandla striae på samma sätt som den traditionella metoden.

Behandling baserad på postoperativ tid

Dr Asbell rekommenderade att diagnostisera var veckorna finns innan man behandlar. Om de ligger inom epitelet ska man inte behandla dem, och det hjälper inte att flyta klaffen, sade hon. Om de ligger inom stroma, försök först med refloating så snart diagnosen är ställd och anses visuellt signifikant.

Retikulära mikrostrimmor kan behandlas med en bandagekontaktlins, punkteringspluggar eller smörjmedicin. Om dessa striae fortfarande kvarstår efter 2 veckor av denna behandling ska de behandlas som de andra typerna av striae.

För att behandla pseudostriae och stromalveck som upptäcks inom 2 veckor dissekerar de flesta kirurger försiktigt hornhinnefliken längs kanten, vänder den tillbaka och hydrerar den med en filtrerad hypotonisk saltvattenblandning. Blandningen gör att klaffen expanderar och blir mer formbar för att underlätta avlägsnandet av striae.

Klaffen kan sedan flyta och sträckas i position för att fästa tillbaka på stromalbädden, vilket tar cirka 3 till 5 minuter. Sträckningen görs med en trubbig tång på klappens epitelyta genom att försiktigt men bestämt skjuta klappens kanter bort från den centrala hornhinnan (området för den djupaste excimerablationen). Detta gör det möjligt för klaffen att fylla ut den ablerade stromalbädden. Figurerna 6 och 7 visar att striae har eliminerats genom att tillämpa stretching-tekniken.

Dr Asbell sade att för djupa veck är omplacering bäst. Om striae finns på den mer ytliga delen av stroma kan de representera BM-förändringar eller dystrofi, och de kan vara svårare att behandla. De kan reagera på avlägsnande av epitelet, hypotoniska droppar eller sterilt vatten eller en bandagekontaktlins.

Vissa kirurger tar bort ett litet lager epitel och använder sedan en bandagekontaktlins för att minska förekomsten av ytterligare rynkor. Detta har varit framgångsrikt för fall med epiteldefekter, i tunna eller perforerade flikar. Striae som upptäcks eller behandlas efter 2 veckor kan behandlas med samma metod. Om striae verkar vara inbäddade kan ett 4- eller 5-mm-skikt av epitel avlägsnas, striae kan sträckas ut och ett bandagekontaktskikt kan appliceras.

Nya instrument och metoder

Vissa kirurger har börjat övergå till att inte längre använda koksaltlösning; i stället sträcker de den strimmiga klaffen i cirka 8 minuter med tång. Andra använder speciella stryk- och sträckinstrument som Rhein’s Johnston Applanator, Tress Kornmehl Press, Pineda LASIK Iron, Acorn’s Donnenfeld Striae Removal Spatula eller Herzig kompressor.

En ny metod för behandling av striae testas för närvarande, och hittills har den visat sig vara framgångsrik för behandling av långvariga eller ihållande striae, liksom av lossnade klaffar. Sådana striae behandlas med suturer. Vissa kirurger använder fem avbrutna suturer för att behandla sådana striae. Dr. Waring använder 8-bitar anti-torque-suturer efter att ha flyttat klaffen för att hålla klaffen på plats. Dr Talamo föredrar att inte använda suturer och använder dem endast om all annan behandling misslyckas eller om klaffen är tunn eller trasig. I vilket fall som helst har denna nya metod varit mycket framgångsrik när det gäller att förbättra patienternas BCVA.

Ingen universell behandling

Det finns ingen universell metod för att behandla alla fall av striae. Striae som uppstår i den visuella axeln kan behandlas av refraktiva kirurger på många olika sätt, beroende på typ och svårighetsgrad av striae och den postoperativa tidpunkten då den upptäcktes. Även om de flesta kirurger föredrar att återigen sätta klaffen på plats och använda ett specialiserat instrument för att sträcka ut striae, kommer sen upptäckt av striae att tvinga fram tillämpning av metoder som inte är att föredra, t.ex. avlägsnande av epitelet, användning av en bandagekontaktlins och suturering av klaffen.

Oavsett vilken metod som används för att korrigera flap striae är det viktigt att komma ihåg att tidig upptäckt är en avgörande faktor för framgångsrik behandling. Patienter med hög myopi och epiteldefekter, tunna, trasiga eller felaktigt dimensionerade klappar, de som får nasala i stället för övre ledade klaffar och de med klaffar som genomgår överdriven manipulation löper större risk att utveckla striae. Genom att hålla dessa faktorer i åtanke kan refraktiva kirurger öka sin framgång i behandlingen av striae helt enkelt genom att upptäcka dem i ett mycket tidigt skede.

För din information:

• Insun Lee, MD, kan nås på Department of Biological Sciences, Columbia University, New York, NY; (212) 854-4991; fax: (201) 251-4309, e-post: [email protected].
• Miten Vasa kan nås på Cornell University, Ithaca, NY.
• Emil W. Chynn, MD, är privatpraktiserande och specialiserad på LASIK och hornhinnetransplantation och är knuten till New York Eye & Ear Infirmary. Han kan nås på fax: (212) 741-2390, e-post: [email protected].

• Probst LE, Machat J. Borttagning av flap striae efter laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1998;24:153-155.
• Rabinowitz YS, Rasheed K. Fluorescein test for the detection of striae in the corneal flap after laser in situ keratomileusis. Am J Opthalmol. 1999;127:717-718.
• Muñoz G, Alió JL, et al. Framgångsrik behandling av svår rynkad hornhinnelapp efter laser in situ keratomileusis med avjoniserat vatten. Am J Opthalmol. 2000;129:91-92.
• Lam D, Leung ATS, et al. Behandling av svår rynkning eller avlossning av flappen efter laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1441-1447.