Este estudio sugiere que en una población de pacientes con cefalea por abuso de medicación grave, la cefalea por abstinencia disminuyó significativamente en los primeros 5 días de abstinencia independientemente del tratamiento utilizado para aliviar los síntomas de abstinencia. No se encontraron diferencias en cuanto a los síntomas de abstinencia asociados y en el número de medicamentos de rescate según el análisis por protocolo, aunque el número de medicamentos de rescate fue menor en los dos grupos de tratamiento frente al placebo según el análisis por intención de tratar. El peor dolor de cabeza se registró entre las 24 y las 72 h del programa de retirada y sólo en el segundo día la metilprednisolona o el paracetamol parecían indistintamente superiores al placebo. Sólo se solicitaron terapias de rescate en los 3 primeros días del programa de retirada, cuando la intensidad del dolor de cabeza era mayor. Además, la duración media de la cefalea de rebote fue de 7 días sin diferencias entre los grupos placebo y activo.

En el análisis por intención de tratar, la intensidad de la cefalea de abstinencia disminuyó significativamente después de la abstinencia con diferencias significativas entre los tres grupos (intensidad de la cefalea, efecto días: p < 0,001, F = 10,00; efecto grupo: p = 0,002, F = 6,17). Esta significación estadística entre los grupos es atribuible a la diferencia en la intensidad del dolor de cabeza entre los grupos de tratamiento y de placebo. La intensidad media de la cefalea ± DE durante la retirada fue de 1,51 ± 0,69 en A, 1,48 ± 0,85 en B y 1,82 ± 0,83 en C, con mayor diferencia durante el segundo y tercer día de la retirada (segundo día: 2,32 ± 0,50 en A, 1,93 ± 0,75 en B y 1,84 ± 0,52 en C; tercer día: 2,01 ± 0,87 en A, 1,53 ± 0,79 en B y 1,28 ± 0,68 en C). Según el análisis por intención de tratar, se tuvo en cuenta la intensidad del dolor de cabeza de los tres pacientes del grupo de placebo que abandonaron exactamente en el peor día, lo que probablemente explica las diferencias entre los grupos. El principal responsable de los tres abandonos en el grupo de placebo es probablemente la falta de ceguera de los neurólogos. Sin embargo, esta significación no se mantuvo al considerar la interacción entre el tiempo de retirada y los grupos (intensidad de la cefalea, interacción días-efectos de grupo: p = 0,508, F = 0,91).

Es de destacar que, independientemente del tratamiento de retirada, más del 60% de los pacientes con HMO resistentes a la profilaxis revirtieron a una migraña episódica y el 73% ya no tenían exceso de medicación después de 1 mes. Tras los 3 meses de seguimiento, el 52% de los sujetos seguían presentando una migraña episódica y el 62% ya no eran sobreutilizadores. Además, descubrimos que el 26% de los pacientes con HMO que acudieron a un centro académico terciario de cefaleas se recuperaron con una simple educación sobre el impacto negativo del uso excesivo de medicamentos y la terapia profiláctica prescrita durante la visita ambulatoria preliminar. La educación sobre la HMO y la retirada de medicamentos siguen siendo los elementos clave en el tratamiento de la HMO, pero no hay consenso sobre el procedimiento de retirada . Algunos especialistas en cefaleas prefieren los programas de hospitalización, otros un entorno ambulatorio, sin embargo, estudios anteriores revelaron en ambos una disminución significativa de los días de cefalea al mes y de la puntuación de la discapacidad migrañosa, descartando la superioridad de uno de estos dos métodos . Sin embargo, la retirada hospitalaria resultó ser significativamente más eficaz en comparación con el consejo solo y la estrategia ambulatoria en pacientes con HMO complicada.

Se realizaron muy pocos estudios controlados aleatorios para verificar la eficacia del tratamiento farmacológico en la cefalea de retirada. A menudo, los pacientes reciben un curso corto de esteroides a diferentes dosis y vías de administración. En 2008, Pageler y sus coautores, en un pequeño estudio aleatorizado, controlado con placebo y a doble ciego, informaron de que la prednisona de 100 mg administrada por vía oral una vez al día durante los primeros 5 días del tratamiento de la abstinencia en el hospital redujo significativamente el número total de horas con cefalea grave o moderada en las primeras 72 y 120 h . Ese mismo año, Bøe y sus colegas realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo para comprobar si la prednisolona oral reducía la intensidad de la cefalea durante los primeros 6 días tras la retirada de la medicación. Los pacientes fueron hospitalizados durante los 3 primeros días y se les asignó aleatoriamente 60 mg de prednisolona los días 1 y 2, 40 mg los días 3 y 4 y 20 mg los días 5 y 6 o placebo. Se incluyeron cien pacientes con HMO, 65 de los cuales tenían migraña, 13 tenían cefalea de tipo tensional y 22 tenían tanto migraña como cefalea de tipo tensional. La prednisolona no fue eficaz para la cefalea de rebote en este grupo de pacientes no seleccionados. Más recientemente, Rabe y sus colegas evaluaron la eficacia de 100 mg de prednisona durante 5 días en el tratamiento de la cefalea por abstinencia. Se trató de un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado en el que participaron 96 pacientes con cefalea de tipo tensional o migraña como cefalea primaria. La prednisona redujo el consumo de medicación de rescate sin disminuir el número de horas con cefalea moderada o grave ni la duración de la cefalea de abstinencia . Por último, Taghdiri y colaboradores compararon la eficacia de 400 mg/día de celecoxib durante los primeros 5 días y su posterior disminución a razón de 100 mg cada 5 días frente a 75 mg/día de prednisona durante los primeros 5 días y su posterior disminución cada 5 días en 97 pacientes con HMO. Los pacientes tratados con celecoxib tuvieron una intensidad de cefalea ligeramente inferior en la Escala Visual Analógica durante las primeras 3 semanas tras la retirada. Sin embargo, la frecuencia de las cefaleas y la demanda de medicamentos de rescate, que fueron los criterios de valoración primarios, no difirieron entre los grupos.

Nuestro estudio confirma que la retirada del uso excesivo de la medicación es curativa independientemente de los tratamientos de la cefalea de rebote y de los síntomas, pero sólo es necesaria cuando fallan la educación y la profilaxis.

En este estudio, la profilaxis se inició simultáneamente con el simple consejo de abandonar el uso excesivo de la medicación, por lo que desconocemos el peso relativo de los dos procedimientos. Además, si se debe iniciar el tratamiento profiláctico antes, inmediatamente o después del efecto de la desintoxicación es una cuestión importante sin resolver.

Nuestra estrategia de tratamiento sugerida es aconsejar a los pacientes con HMO e iniciar la profilaxis que puede ser eficaz en pacientes con migraña crónica y uso excesivo de la medicación, como se ha demostrado en ensayos controlados aleatorios . Además, artículos recientes informan de que la OnabotulinumtoxinA es eficaz en la profilaxis de la HMO, también para los pacientes que han fracasado en la desintoxicación previa, y muestra una buena tolerabilidad y pocos efectos secundarios, por lo que este tratamiento debería tenerse en cuenta . Muchos pacientes podrán reducir la ingesta de medicamentos con reducción de los días de cefalea sin necesidad de otros tratamientos más caros y pesados. Sin embargo, debería ofrecerse un programa estructurado de desintoxicación en poco tiempo cuando la primera estrategia falla sin perder otro tiempo.

Hay que discutir varias limitaciones de nuestro estudio. En primer lugar, se trata de un estudio a ciegas simple porque un diseño a doble ciego no era factible en nuestra sala neurológica. La falta de ceguera de los neurólogos fue probablemente la principal responsable de los tres abandonos en el grupo placebo exactamente en el peor día, sin esperar una posible mejora natural. Además, el hecho de estar en un centro terciario, probablemente contribuyó a seleccionar a los pacientes con HMO más graves y con fracasos terapéuticos previos, como se evidencia en la descripción de las características basales. En nuestra muestra, ningún paciente fue tratado con OnabotulinumtoxinA antes de la desintoxicación, ya que el reclutamiento en este estudio estaba cerca del final cuando nuestro servicio de salud local aprobó su uso. En ese momento, la inscripción en el estudio estaba cerca de su fin. El placebo en este estudio era un tratamiento de rehidratación que parecía no ser menos eficaz que las dosis altas de fármacos activos i.v. Las escalas Zung y MIDAS se perdieron durante el seguimiento, por lo que sólo fueron útiles para describir las características basales de la muestra. Por la misma razón no se realizó una estratificación de los pacientes para analizar los posibles predictores del resultado. Por último, el tamaño de la muestra es relativamente pequeño, pero por razones de viabilidad no se reclutaron más pacientes. Por lo tanto, no podemos excluir que la ausencia de significación estadística entre los grupos pueda estar relacionada con el pequeño número de pacientes de cada grupo. La ventaja del estudio fue, de hecho, la gran homogeneidad de los pacientes incluidos: todos eran complicados y todos tenían migraña como cefalea primaria. La MOH se diagnosticó según los criterios de la International Headache Society 2006 , pero una revisión de la tabla confirmó que todos los pacientes incluidos respondían a la migraña crónica con MOH según los criterios de la ICHD-3 beta .

En conclusión, la metilprednisolona 500 mg i.v. y el paracetamol (acetaminofén) 4 g/día i.v. no son superiores al placebo al final del programa de desintoxicación. La metilprednisolona y el paracetamol, un analgésico simple bien tolerado, tienen la misma eficacia en el control de la cefalea de abstinencia, pero podrían ser superiores al placebo (sustitución de líquidos) en la reducción de la intensidad de la cefalea de rebote sólo durante el segundo día de abstinencia.

Alrededor del 50% de los pacientes, resistentes a la profilaxis, dejan de ser sobreconsumidores después de la desintoxicación.

A pesar de ser un estudio piloto, los datos actuales siguen siendo, sin embargo, importantes para la realización de nuevos estudios sobre este tema. Sin embargo, son necesarios más estudios comparativos y multicéntricos entre los programas de profilaxis y desintoxicación en pacientes con HMO para evaluar los resultados y los costes con el fin de optimizar la gestión sanitaria de las personas con cefalea crónica incapacitante.