Introducción

Los cardiólogos intervencionistas implantan stents cada día. Las endoprótesis también se utilizan en otras muchas disciplinas médicas, como la cirugía plástica, la gastroenterología, la urología y la cirugía oral y maxilofacial.1-5 Sus usos van desde la reconstrucción de mandíbulas y otros procedimientos quirúrgicos orales hasta la construcción de nuevos uréteres, el mantenimiento de colgajos de piel y como conductos biliares.6-11 ¿Cuál es el origen de esta palabra stent que todo el mundo utiliza en la práctica diaria? Este artículo describe el origen de la palabra, cómo se hizo tan popular, su uso en medicina fuera del sistema cardiovascular y las personas que utilizaron este término por primera vez.

Charles Thomas Stent: Un dentista inglés

El origen actual aceptable de la palabra stent es que deriva del nombre de un dentista. Charles Thomas Stent (1807 a 1885) fue un dentista inglés notable por sus avances en el campo de la fabricación de prótesis dentales. Nació en Brighton, Inglaterra, el 17 de octubre de 1807 (Figura 1), y era el sexto hijo de William y Hannah Stent. Fue dentista en Londres y es más famoso por mejorar y modificar la base de la dentadura de la gutapercha, creando el compuesto de Stent que lo hizo práctico como material para las impresiones dentales. Sus logros le llevaron a ser nombrado dentista de la Casa Real en 1855.1-4

La gutapercha es un látex natural producido a partir de árboles tropicales nativos del sudeste asiático y del norte de Australasia. En 1847 se introdujo como material para hacer impresiones dentales. Se utilizaba para rellenar el espacio vacío dentro de la raíz de un diente después de haber sido sometido a una terapia endodóntica. Curiosamente, este mismo material también se utilizaba para los muebles y, debido a sus buenas propiedades de aislamiento eléctrico, también se empleaba para aislar los cables de telégrafo. La gutapercha sirvió de material aislante para algunos de los primeros cables telegráficos submarinos, incluido el primer cable telegráfico transatlántico.

Sin embargo, en odontología este material era insatisfactorio por varias razones, entre ellas su tendencia a deformarse al sacarlo de la boca del paciente y a encogerse al enfriarse. En 1856, Charles Thomas Stent añadió otros materiales a la gutapercha, especialmente la estearina, un glicérido de los ácidos esteárico, palmítico y oleico, una sustancia derivada de la grasa animal que mejoraba notablemente la plasticidad del material, así como su estabilidad. También añadió talco como relleno inerte para dar más cuerpo al material y añadió colorante rojo.

Él y su esposa Caroline tuvieron 2 hijos y una hija, Fanny. Sus dos hijos, Charles R. Stent (1845 a 1901) y Arthur H. Stent (1849 a 1900), se convirtieron en dentistas, y juntos fundaron una empresa, C. R. y A. Stent, que fabricaba el cada vez más popular Stent’s Compound. Charles T. Stent murió en 1885 y fue enterrado en Londres. Los hijos continuaron comercializando el compuesto a través de la prestigiosa empresa de suministros dentales Claudius Ash and Sons de Londres. Cuando el último de los hermanos Stent murió en 1901, la empresa de Ash compró todos los derechos del compuesto y lo fabricó, manteniendo el nombre de Stent (Figura 2). Claudius Ash and Sons se convirtió en una empresa internacional, y en 1924 se fusionó con la empresa de Trey & para formar la Amalgamated Dental Company; actualmente es una división de Plandent Limited.

Uso temprano del nombre de Stent en la cirugía

La transición del compuesto de impresión dental a una herramienta quirúrgica es atribuible a Johannes Fredericus Esser (1877 a 1946), un cirujano plástico holandés que fue pionero en métodos innovadores de cirugía reconstructiva en soldados con heridas en la cara durante la Primera Guerra Mundial. En esta guerra se introdujo la guerra de trincheras. Los soldados en las trincheras estaban bastante bien protegidos siempre que se mantuvieran por debajo del nivel del suelo. Sin embargo, para disparar sus fusiles tenían que elevarse por encima del borde de la trinchera y, por tanto, eran muy susceptibles de sufrir heridas en la cara. El número de estas heridas desfigurantes era asombroso, y los cirujanos tenían poca experiencia en su tratamiento.1-3,7 Esser fue designado cirujano especial para operaciones plásticas y asignado a un hospital de Viena. Aplicó masa dental esterilizada de Stent para estabilizar los injertos de piel. En 1917, describió su experiencia con estas heridas y cómo utilizó «el molde de masa dental (Stent’s) en la fijación de injertos de piel en la reparación quirúrgica oral de las heridas de guerra».12 Esto lo consiguió mediante lo que denominó «técnica de incrustación epidérmica», que utilizaba el compuesto de Stent para estirar y fijar en su lugar injertos para ampliar la abertura conjuntival y en la reconstrucción de orejas, así como en los injertos intraorales. Más adelante en el artículo, lo llamaba simplemente «molde de Stent», sin mayúscula. Curiosamente, su monografía también trataba de la reparación de hipospadias.

Un cirujano del ejército inglés, H.D. Gillies, citó el trabajo de Esser en su libro de 1920, Plastic Surgery of the Face (Cirugía plástica de la cara), cuando escribió «La composición dental para este propósito es la propuesta por Stent y un molde compuesto por ella se conoce como «Stent».» Este es probablemente el primer uso del nombre del Dr. Stent como sustantivo.13 El principio de la fijación de injertos de piel mediante «stent» se adoptó rápidamente y persistió mucho después de que el compuesto de Stent dejara de ser el material de elección para esta técnica.7

Stents en campos no cardiovasculares

La aplicación de la palabra stent en la literatura quirúrgica no fue inmediata. Desde principios del siglo XX, se ensayaron numerosos tubos inertes y tejidos biológicos para salvar una brecha o restablecer la continuidad del conducto biliar. Este dispositivo se denominó de diversas maneras: tubo, catéter, férula interna, puntal interno y, más tarde, endoprótesis. La primera referencia a un tubo de polietileno «para actuar como un stent para la anastomosis» en la reconstrucción biliar experimental en perros se hizo en 1954.14 ReMine recuerda que, «como estaba utilizando un injerto de piel para un conducto, deseaba evitar la contracción del injerto de piel, y por lo tanto el principio del vendaje de Stent se extendió a una estructura tubular».2 En 1966, Menick y Kim15 informaron sobre un paciente en el que se había dejado un tubo de goma in situ en un conducto biliar común reparado durante 27 años. El texto describía el tubo como «una férula y una prótesis», pero en el título del artículo se utilizaba el término stent.

En urología, incluso cuando la reconstrucción genitourinaria del uréter y la uretra se expandió en la primera mitad del siglo XX después de la Primera Guerra Mundial, los términos utilizados eran tubo, catéter y, específicamente, catéter de retención. Después de la Segunda Guerra Mundial, la terminología se limitó a entablillado ureteral, uretral y vascular.8 Dado que la palabra hablada generalmente precede a la escrita, es razonable suponer que algunos urólogos debieron empezar a utilizar la palabra stent una vez que se estableció en el vocabulario quirúrgico.

En urología, stent apareció por primera vez en 1972, cuando Goodwin16 escribió un breve comentario titulado Splint, Stent, Stint, concluyendo: «Los urólogos siempre hablan de poner un tubo en el uréter o la uretra. Cuando lo hacen, no se trata de una férula. Puede ser un stent. Probablemente nunca sea una férula. Quizás el proceso se describa más adecuadamente como dejar un tubo o stent en un órgano». Firlit y Brown,17 también en 1972, hicieron el cambio de férula a stent. Montie et al18 comentaron específicamente su terminología:

En 1980, el stent del tracto urinario se utilizaba ampliamente en la práctica urológica adulta y pediátrica y también era la palabra utilizada para la reparación de hipospadias, similar al trabajo descrito por Esser en 1916.12,19

En la segunda mitad del siglo XX, las endoprótesis se utilizaron en diversos terrenos quirúrgicos, como las endoprótesis de cirugía nasal, las endoprótesis de teflón en espiral para la tuboplastia ginecológica, las endoprótesis traqueales con tubo en T, las endoprótesis de injerto de piel para la reconstrucción mandibular y las endoprótesis flexibles para la fabricación de válvulas cardíacas.20-24 En la actualidad, las endoprótesis y los stents se han hecho frecuentes en la cirugía vascular, la cirugía gastrointestinal, la radiología, la cardiología, la neurocirugía, la cirugía torácica y otras especialidades médicas.

Primera cita en cardiología

La primera referencia en la literatura cardiovascular de la palabra stent fue de Weldon et al25 en 1966, cuando describieron un homoinjerto aórtico con prótesis utilizado para la sustitución de la válvula mitral. Weldon conocía el uso de la palabra stent por parte de los cirujanos plásticos y orales y asumió que se trataba de un término polivalente para «cualquier tipo de soporte no biológico utilizado para dar forma a un tejido biológico».

¿Y qué hay del stent coronario tal y como lo conocemos hoy? En el artículo original de 1964 de Dotter y Judkins26 sobre el «dottering», los autores aludían a la promesa de estos dispositivos endovasculares, aunque los denominaban «un dilatador guiado manualmente» o «un dispositivo adecuado para la inserción percutánea, que es un equivalente funcional de la actual guía de resorte pero capaz de una expansión concéntrica controlada externamente en una parte adecuada de su longitud.» Sin embargo, Dotter y Judkins no utilizaron la palabra stent en la prensa hasta 1983.

Dotter fue el primero en utilizar la palabra en su artículo en Radiology en abril de 1983, que se titulaba «Transluminal Expandable Nitinol Stent Grafting: Preliminary Report».27

El primer stent coronario fue implantado en un paciente por Jacques Puel en Toulouse (Francia) el 28 de marzo de 1986.28,29 En su informe en francés, utilizó el término endoprothèses coronariennes autoexpansives.

Se atribuye a Ulrich Sigwart el concepto y la realización del stent endoluminal, un procedimiento que ha revolucionado la revascularización arterial coronaria y periférica.30,31 Sigwart trabajó en el Hospital Universitario de Lausana (Suiza) (de 1979 a 1989) y desempeñó un papel fundamental en el concepto y la aplicación final del stent coronario.

Jacques Puel y Ulrich Sigwart fueron invitados casi simultáneamente por la empresa Medinvent para que colaboraran en la investigación inicial con animales y en la clínica de su nuevo producto, el Wallstent. Se contactó con Ulrich Sigwart porque ejercía en Lausana (Suiza), la sede de Medinvent, y el ingeniero francés que estaba detrás del producto se puso en contacto con su colega francés, Jacques Puel.

Sigwart y Puel fueron los primeros en informar sobre el uso clínico de los stents para prevenir la oclusión súbita y la reestenosis después de la angioplastia transluminal en su histórico trabajo publicado el 19 de marzo de 1987 en el New England Journal of Medicine.32 El artículo informaba de su experiencia en Lausana (Suiza) y Toulouse (Francia) sobre 10 implantaciones de stents en 6 pacientes por enfermedad arterial ilíaca o femoral; 24 stents coronarios implantados en 19 pacientes que presentaban reestenosis de las arterias coronarias (n=17) o cierre brusco (n=4) tras una angioplastia transluminal o deterioro de los injertos de derivación coronaria (n=3).

Sigwart también observó la deficiencia de los stents cuando, 3 meses después de la implantación de uno en la arteria descendente anterior proximal, el paciente tuvo dolor torácico recurrente. La angiografía reveló una reestenosis grave, y escribió que una combinación de factores mecánicos y biológicos sería la condición sine qua non para superar el problema de la recidiva.33

Sigwart escribió en una carta al editor34 del American Journal of Cardiology que, «al presentar el primer artículo sobre la implantación de stents en humanos en 1986, el New England Journal of Medicine me convenció de que abandonara el verbo ‘stent’ y utilizara en su lugar el sustantivo ‘stent'».

Paralelamente, en Estados Unidos, varios grupos estaban desarrollando y probando activamente estos dispositivos en las coronarias.35 Julio Palmaz, radiólogo vascular intervencionista, es conocido por haber inventado el stent expandible con balón, por el que recibió una patente registrada en 1985. Esta patente ha sido incluida en la lista de los 10 inventos más importantes de todos los tiempos. Julio Palmaz, nacido en La Plata (Argentina), y Richard Schatz, cardiólogo del Brooke Army Medical Center, trabajaron juntos en el Centro de Salud y Ciencias de la Universidad de Texas en San Antonio. Miniaturizaron el stent expandible con balón de Palmaz para su uso coronario y realizaron amplios estudios en animales. En octubre de 1987, Palmaz implantó su primer stent periférico en un paciente de la Universidad de Friburgo (Alemania). Ese mismo año, se implantó el primer stent coronario Palmaz-Schatz en Sao Paulo (Brasil). Ambos procedimientos tuvieron mucho éxito. Al mismo tiempo, otro grupo de la Universidad de Emory, en Atlanta (Georgia), dirigido por Gary Roubin y Spencer B. King III, utilizó un dispositivo creado por Cesare Gianturco, un creativo radiólogo italiano que también desarrolló herramientas como espirales oclusivas y filtros vasculares.

Ambos informes seminales aparecieron en Circulation.36,37 El Gianturco-Roubin Flex-Stent y el Gianturco-Roubin (GR II) Coronary Stents (Cook Inc) fueron los primeros stents coronarios aprobados por la Food and Drug Administration en febrero de 2002. El stent Palmaz-Schatz no se aprobó hasta 1994, tras los ensayos aleatorios BENESTENT y STRESS, que comparaban los stents con la angioplastia con balón. A los 4 años de la aprobación por parte de la Food and Drug Administration, el stent expandible con balón se utilizó en el >80% de las intervenciones coronarias percutáneas, un éxito prácticamente sin precedentes.

Orígenes más antiguos de la palabra stent

Según los diccionarios médicos,38-40 la palabra stent es mucho más antigua que Charles Stent y deriva de una antigua y olvidada palabra escocesa que significa extender, fijar o estirar como una vela. Según el Oxford English Dictionary Word and Language Service, la palabra stent ya se utilizaba en el siglo XIV.38

El sustantivo stent se refiere a una estaca para tender las redes de pesca en un río. Además, también podía utilizarse como verbo en el contexto de estirar velas, cortinas o redes de pesca. Además, se ha utilizado para describir el acto de endurecer una prenda de vestir; una evaluación de la propiedad con fines fiscales; y escombros de minas de estaño. La mayoría de estas formas son escocesas u obsoletas y derivan del francés antiguo estente, que significa extensión.

Hedin3 se preguntó si el apellido Stent podría haber derivado del significado inglés y escocés obsoleto; sin embargo, Sterioff2 investigó el apellido Stent y, según el Centro de Investigación Histórica, no existe ninguna conexión del apellido con el significado antiguo.

En resumen, todo indica que Charles T. Stent dio su nombre a nuestra prótesis endovascular coronaria (el stent), y Charles T. Dotter fue el primero en utilizar el nombre en una publicación. Los epónimos son habituales desde hace tiempo en la práctica médica. Sin embargo, es muy raro que un nombre, por sí solo, pase a formar parte del lenguaje vivo.41 La palabra stent, utilizada como sustantivo y como verbo, es precisamente un caso así. El mayor homenaje que se le puede hacer a cualquier inventor es que la letra inicial mayúscula de su nombre se cambie por una minúscula y que el propio nombre se convierta en un verbo. Ese es el máximo reconocimiento de que la palabra está ahora en el lenguaje general.

Disclosures

None.

Footnotes