Creo que hay cuatro elementos esenciales en el manejo de los pacientes con síndrome del intestino irritable (SII): establecer una buena relación médico-paciente; educar a los pacientes sobre su condición; enfatizar el excelente pronóstico y la naturaleza benigna de la enfermedad; y emplear intervenciones terapéuticas centradas en modificaciones dietéticas, farmacoterapia y estrategias conductuales adaptadas al individuo. Inicialmente, establezco el diagnóstico, excluyo las causas orgánicas, educo a los pacientes sobre la enfermedad, establezco expectativas realistas y límites coherentes, e involucro a los pacientes en la gestión de la enfermedad. Me parece fundamental determinar el motivo por el que el paciente busca ayuda (por ejemplo, fobia al cáncer, discapacidad, angustia interpersonal o exacerbación de los síntomas). La mayoría de los pacientes pueden ser tratados por su médico de atención primaria. Sin embargo, pueden ser necesarias las consultas de especialidad para reforzar las estrategias de manejo, realizar pruebas diagnósticas adicionales o instituir un tratamiento especializado. Las comorbilidades psicológicas no causan los síntomas, pero afectan a la forma en que los pacientes responden a ellos e influyen en el comportamiento de búsqueda de atención sanitaria. Me parece que estas cuestiones se exploran mejor en una serie de visitas cuando se ha establecido la relación médico-paciente. Puede ser útil hacer que los pacientes rellenen un test autoadministrado para identificar comorbilidades psicológicas. A menudo utilizo estas pruebas como base para ampliar las investigaciones en esta área, lo que resulta en el inicio de las terapias apropiadas. Animo a los pacientes a llevar un diario de dos semanas sobre la ingesta de alimentos y los síntomas gastrointestinales. De este modo, los pacientes se implican activamente en la gestión de su enfermedad, y yo puedo obtener información del diario que será valiosa para tomar decisiones de tratamiento. No creo que los estudios de diagnóstico de las intolerancias alimentarias sean rentables ni especialmente útiles; sin embargo, las dietas de exclusión pueden ser beneficiosas. Introduzco los suplementos de fibra gradualmente y controlo su tolerancia y palatabilidad. La fibra sintética suele ser mejor tolerada que la natural, pero debe ser individualizada. Según mi experiencia, una suplementación excesiva de fibra suele ser contraproducente, ya que los calambres abdominales y la hinchazón pueden empeorar. Los antidiarreicos son muy eficaces cuando se utilizan correctamente, preferiblemente en dosis divididas. Los utilizo en pacientes en previsión de la diarrea y especialmente en aquellos que temen los síntomas cuando realizan actividades fuera de casa. Animo a los pacientes a decidir cuándo y cuánto utilizar. Sin embargo, casi siempre se utiliza una dosis matutina antes del desayuno (loperamida, 2 a 6 mg) y, tal vez, otra más tarde en el día cuando los síntomas de la diarrea son prominentes. Prefiero que los antiespasmódicos se utilicen de forma intermitente en respuesta a los períodos de mayor dolor abdominal, calambres y urgencia. Para los pacientes con síntomas diarios, especialmente después de las comidas, son útiles agentes como la diciclomina antes de las comidas. Para los pacientes con episodios infrecuentes pero graves de dolor imprevisible, la hiosciamina sublingual suele producir un alivio rápido e infunde confianza. En general, recomiendo que los antiespasmódicos orales se utilicen durante un periodo de tiempo limitado y no de forma indefinida, y generalmente durante periodos de tiempo en los que los síntomas son prominentes. Para los síndromes de dolor visceral crónico, recomiendo pequeñas dosis de antidepresivos tricíclicos. Estos agentes son especialmente eficaces en pacientes con predominio de la diarrea y patrones de sueño alterados, pero pueden ser inaceptables para los pacientes con estreñimiento. Informo a los pacientes de que los efectos secundarios aparecen pronto y los beneficios pueden no ser evidentes hasta pasadas 3 ó 4 semanas. Considero el uso de ISRS en dosis bajas en pacientes con SII con predominio del estreñimiento; la cisaprida, de 10 a 20 mg tres veces al día, también puede ser beneficiosa. Cuando se toma con fármacos que inhiben el citocromo P450, la cisaprida se ha asociado a arritmias cardíacas graves causadas por la prolongación del QT, incluyendo arritmias ventriculares y torsades de pointes. Estos fármacos incluyen los fungicidas azólicos; la eritromicina, la claritromicina y la troleandomicina; algunos antidepresivos; los inhibidores de la proteasa del VIH y otros. En pacientes con SII con depresión comórbida de leve a moderada, he comprobado que el uso de ISRS como paroxetina, fluoxetina o sertralina puede ser beneficioso. Es importante decir a los pacientes que la ansiedad y los trastornos del sueño pueden aparecer durante los primeros 10 días y que los beneficios pueden no producirse hasta pasadas 3 ó 4 semanas. Prescribo una pequeña cantidad de una benzodiacepina de acción corta como el alprazolam, 0,5 mg dos veces al día, para controlar estos síntomas. Para la ansiedad generalizada sin depresión, la buspirona o el clonazepam pueden ser útiles. He descubierto que los pacientes que también tienen un trastorno de pánico asociado pueden beneficiarse de una benzodiacepina, un antidepresivo tricíclico o un ISRS. Sin embargo, estos pacientes se manejan mejor en conjunto con un psiquiatra o psicólogo. Considero el uso de terapias alternativas en pacientes que no responden a las medidas convencionales y que son receptivos a estrategias alternativas. Entre ellas se encuentran las técnicas generales de relajación, como la biorretroalimentación y las terapias de hipnosis.