Métodos

Diseño del estudio y área de estudio

Este fue un estudio transversal realizado de junio a septiembre de 2018 en los hospitales regionales de referencia de Amana, Temeke y Kinondoni en Dar es salaam, Tanzania. Se inscribieron consecutivamente 158 pacientes con solicitudes de pruebas de Widal de los médicos después de obtener un consentimiento informado verbal y escrito.

Población de estudio

Pacientes de 5 a 82 años que asisten a la clínica en el hospital de referencia de Dar es Salaam que se sospecha que tienen fiebre tifoidea por sus médicos asistentes.

Recogida y procesamiento de muestras

Tecnólogos bien formados recogieron asépticamente entre 5 y 10 ml de sangre venosa en función de la edad del participante. Se inocularon de 3 a 8 ml, según la edad, directamente en el caldo y se recogieron de 2 a 3 ml en tubos vacutainer sencillos para widal.

Se recogió una cucharada de muestra de heces en recipientes limpios.

Pruebas de laboratorio de la fiebre tifoidea

Prueba Widal

Se utilizó suero para detectar antígenos O y H específicos. Se añadió una gota de antígenos O y de antígenos H en los tubos de ensayo, en igual cantidad en todos. Basándonos en el manual del fabricante, se tomó un título de anticuerpos de 1:80 y superior para los anticuerpos anti TO y de 1:160 y superior para los anticuerpos anti TH como valor de corte para indicar una infección reciente de fiebre tifoidea.

Cultivo de herramientas

Inoculamos en placas de agar MacConkey y xilosa, desoxicolato de lisina y se incubaron a 37 °C durante 48 h. Sometimos a tinción de Gram las colonias sospechosas de Salmonella y las identificamos presuntivamente utilizando el agar hierro Kligler (Difco™), la prueba de la ureasa (Himedia ltd. India), el indol, el citrato de oxidasa, la motilidad.

Cultivos de sangre

El caldo se preparó a partir de un 10% de agar-gall/Columbia en agua destilada. (Se añaden 5 ml de sangre entera a 50 ml de medio de agar-broth estéril. Tras la incubación de una noche, se realizó el subcultivo y la identificación bioquímica a partir del 10% de ox-gall/Columbia en el agar XLD (OXOID, Inglaterra).

En el agar XLD: la salmonela productora de H2S formó colonias de color rojo rosado de 3 a 5 mm de diámetro con centros negros.

En el agar MacConkey: la salmonela produjo colonias de color pálido no fermentadoras de lactosa. Todos estos medios y caldos utilizados se prepararon de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

Identificación bioquímica

Salmonella se identificó presuntamente utilizando el agar hierro Kligler, (Difco™), la prueba de la ureasa (Himedia ltd. India), el indol, el citrato de oxidasa y la motilidad.

Control de calidad

Se siguieron los procedimientos operativos estándar durante el procesamiento de cada muestra. Todas las mañanas se comprobó el correcto funcionamiento de todos los instrumentos utilizados para el procesamiento de las muestras.

Se utilizó E. coli ATCC 25922 como cepa de referencia.

Análisis y gestión de datos

Cruzamos y codificamos los datos de los resultados del laboratorio antes de introducirlos en el programa informático. Los datos se limpiaron y analizaron utilizando el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) versión 23.0 (SPSS software Chicago Inc., USA). La síntesis de los datos se realizó mediante la distribución de frecuencias y tablas de dos vías; la asociación entre otras variables independientes y dependientes se determinó mediante la prueba de Chi-cuadrado o kappa. El valor de kappa, < 0,09; 0,1-0,19; 0,2-0,49; y > 0,5 se consideró un acuerdo pobre, moderado, fuerte y casi perfecto, respectivamente. El valor p de < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Características de los participantes

Inscribimos a 158 pacientes. La mediana de edad fue de 34 años, la media de 31 y las mujeres del 62%. Los participantes tenían estudios secundarios, el 43,8%, o de nivel inferior, el 41,2%. La mayoría de los participantes estaban casados 62 (40%) o divorciados 42 (27,1%). La respuesta de los pacientes sobre el no uso de antibióticos en 2 semanas, 1 semana y 3 días, respectivamente, fue de 93 (58,5%), 47 (28,9%) y 13 (8,2%). En el momento de 2 semanas, 1 semana y 3 días, respectivamente, la respuesta de la enfermedad fue de 74 (46,4%), 47 (29,6%) y 7 (4,4%) (Tabla 1).

8 de 93 no usuarios de antibióticos 2 semanas antes de la visita al hospital, 8 fueron positivos en el cultivo de sangre. 1 de 13 usuarios de antibióticos 1 semana antes de venir al hospital fue positivo en el hemocultivo y 2 de 46 que usaron antibióticos en 2 semanas antes de venir al hospital fueron positivos en el hemocultivo.

La duración media (desviación estándar) de la enfermedad fue de 6 (4). Entre los 74 pacientes que enfermaron en el plazo de 1 semana, sólo 8 dieron positivo en el hemocultivo, 47 en 2 semanas sólo 6 dieron positivo y entre los 25 que empezaron a enfermar en 3 semanas sólo 3 dieron positivo en el hemocultivo.

Sensibilidad, especificidad y valores predictivos del Widal y del cultivo de heces en el diagnóstico de la fiebre tifoidea utilizando el hemocultivo como método estándar

De las 158 muestras de sangre cultivadas, 16 (10,1%) fueron positivas para S. typhi. Así, la prevalencia global de la fiebre tifoidea en la población estudiada fue del 10,1%. La prevalencia según Widal fue del 80,5%, mientras que la prevalencia según el coprocultivo fue del 11%, cuando los aislados en las heces no fueron serotipados (Tabla 2).

En comparación con el hemocultivo, el coprocultivo tuvo una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) del 31.25%, 91, 5%, 29,4% y 92,2%, respectivamente, mientras que la prueba de Widal tuvo una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de 81,5%, 18,3%, 10,1% y 89,6%, respectivamente (Tabla 2).

Discusión

A medida que el mundo sigue luchando contra la resistencia a los antimicrobianos, se necesita un diagnóstico correcto, rápido y preciso para archivar el objetivo. En Tanzania, las enfermedades de presentación febril como la fiebre tifoidea se encuentran entre las enfermedades que se diagnostican comúnmente. Por lo tanto, se realizó un experimento para evaluar la precisión diagnóstica de la prueba de Widal y el cultivo de heces que se realizan habitualmente, manteniendo el hemocultivo como estándar de oro.

Se descubrió que la prevalencia real de la fiebre tifoidea era del 10,1%, lo que significa que por cada 10 pacientes que dan positivo en la prueba, sólo uno padecía realmente fiebre tifoidea. La prevalencia registrada en este estudio también se ha registrado en otros estudios realizados en Camerún.

Las consecuencias de los resultados falsos positivos incluyen el mal uso de los antibióticos, el peligro probable de aumentar la resistencia a los antibióticos, el aumento del coste del tratamiento debido a la mayor estancia hospitalaria de los pacientes ingresados y la ausencia de enfermedades mortales de las enfermedades febriles.

La sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN de la valoración de Widal en este estudio fue del 81,2% 18,3%, 10,1 y 89,7 respectivamente. La prueba de Widal tuvo una sensibilidad y un valor predictivo negativo justos; también tuvo una especificidad y un valor predictivo positivo muy bajos. Esto podría deberse a los anticuerpos de reacción cruzada de otras enterobacterias. La baja especificidad significa que los pacientes podrían estar sufriendo otras causas de enfermedad y el bajo valor del VPP significa que la mayoría de los que se sometieron a la prueba de la enfermedad no están realmente enfermos por la causa sospechada.

Una revisión sistemática encontró la sensibilidad media, la especificidad, el VPP y el VPN de 73,5 con SD 12,6 mínimo de 45,2 y máximo de 98, 75,7 con SD de 20,2, mínimo de 13,8 y máximo de 98, 75,2 con SD 24,8 mínimo de 31 máximo de 100 y 60 con SD de 29 mínimo de 5,7 y máximo de 91 respectivamente. Los hallazgos de este estudio están dentro del rango de la revisión sistemática.

Estudios en Tanzania, Mtove en el Hospital Teule Muheza encontraron, sensibilidad, especificidad, VPN y VPP 75%, 98%, 100%, y 26% respectivamente. Todos estos estudios coinciden con los resultados de la revisión. El estudio encontró que el coprocultivo tenía una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de 31,3, 91,5, 29 y 92,2 respectivamente. La baja sensibilidad puede estar asociada al tiempo de recogida de la muestra. Las heces no son sensibles en la infección temprana. La sensibilidad puede aumentar cuando la muestra se toma en la tercera semana. En el cultivo de heces, el crecimiento de Salmonella no significa infección, ya que el método puede utilizarse para identificar a los portadores. Es positivo en el 35% de los casos en las infecciones tempranas.

En la revisión sistemática, el coprocultivo tuvo una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del 71,4%, 66,7, 83 y 50 respectivamente. Estos resultados se correlacionan con los del presente estudio. Esto se debe a que son propensos a la contaminación, lo que puede dar lugar a un diagnóstico erróneo.

Comparando las pruebas, las heces obtuvieron mejores resultados en términos de especificidad y valor predictivo negativo. El coprocultivo tuvo un buen VAN de 92,2 y una especificidad de 91,5%, mientras que la prueba de Widal tuvo una especificidad de 18,3 y un VAN de 89,7%. Por otra parte, la prueba de Widal obtuvo mejores resultados en términos de sensibilidad en comparación con el coprocultivo. La prueba de Widal tuvo una sensibilidad del 81,2 y el coprocultivo tiene una sensibilidad del 31,3%. Esto significa que la prueba de Widal puede ser útil para excluir los casos libres de enfermedad y las heces pueden utilizarse para confirmar los casos sospechosos.

Estadísticamente, hubo un acuerdo justo (kappa = 0,33) entre el cultivo de heces y el hemocultivo, y un acuerdo pobre (kappa = 0,01) entre la valoración de Widal y el cultivo de heces. Se observaron resultados similares en un estudio realizado por Abebe y su colega. Este hallazgo no concuerda con un estudio realizado en Addis Abeba, que indicó una concordancia moderada (kappa = 0,41) entre la prueba de Widal y el hemocultivo. Otro estudio realizado en Etiopía obtuvo el hallazgo, que discrepa de este estudio, de que la concordancia entre la prueba de aglutinación del tubo de Widal (valoración) y el cultivo de heces era de 0,33 (kappa = 0,32), mientras que este estudio encontró una concordancia muy pequeña. Esto indica que es menos probable que el resultado de la prueba de Widal en el diagnóstico de la fiebre tifoidea coincida con el coprocultivo.

Nakhla et al. realizaron un estudio para encontrar la prueba que puede sustituir a la prueba de Widal. Comparó el ensayo Dri-Dot de aglutinación de látex y el ensayo de flujo lateral de IgM, con el hemocultivo. La sensibilidad del Dri-Dot fue del 71,4% y la especificidad del 86,3% para las muestras recogidas en el momento del primer diagnóstico. La sensibilidad y la especificidad de la prueba de flujo lateral de IgM fueron del 80% y del 71,4%, respectivamente, aunque la sensibilidad aumentó hasta el 84,3%, pero la especificidad disminuyó hasta el 70,5% cuando ambas pruebas rápidas se realizaron en paralelo.

Conclusión

Del estudio se desprende que la prueba de Widal tiene una especificidad y un VPP bajos, pero tiene una alta sensibilidad y un buen VPN con el cultivo de heces. El uso de la prueba de Widal como única prueba de laboratorio para el diagnóstico de la fiebre tifoidea producirá un diagnóstico erróneo. La prueba de Widal tiene poca concordancia con el hemocultivo y el coprocultivo; el coprocultivo tiene buena concordancia con el hemocultivo. Esto significa que la prueba de Widal no debería utilizarse sola, sino en combinación con la prueba de hemocultivo/cultivo de heces.

El alto valor de VPN significaba que la prueba de Widal sólo podía ser útil para conocer a los no enfermos de la población. El bajo valor del VPP significaba que la prueba de Widal sólo podía ser útil para excluir las enfermedades de la población. El coprocultivo tenía una sensibilidad y una especificidad y un VPP elevados, y el coprocultivo funcionaba mejor que la prueba de Widal.