Las observaciones casuales de un día cualquiera en el trabajo, en el transporte público o incluso en la tienda de comestibles sugieren que el canadiense medio no tiene un peso ideal (1). De hecho, existe una tendencia occidental internacional hacia el aumento de la prevalencia del peso no saludable (2). En 2001, los costes médicos asociados a la obesidad en Canadá se estimaron en más de 4.000 millones de dólares (3), lo que supone una carga adicional para un sistema sanitario ya sobrecargado.

El aumento más espectacular del peso no saludable se produce entre los jóvenes canadienses. En los últimos 25 años, la prevalencia del sobrepeso se ha duplicado y la de la obesidad se ha triplicado (4). Estas cifras, basadas en observaciones directas, siguen la misma tendencia que nuestros homólogos estadounidenses (5). En consecuencia, existe una inquietante tendencia simultánea al aumento de la prevalencia en la infancia de enfermedades cardiovasculares, hepáticas y endocrinas, antes poco comunes (6).

La ecuación ha sido la misma desde el principio de los tiempos. Una ingesta de energía excesiva y una producción de energía insuficiente, acompañadas de una predisposición genética, suelen predecir los resultados humanos más abundantes. Los estudios de distribución de frecuencias sugieren que la mitad de la población joven es genéticamente susceptible de sufrir un aumento de peso poco saludable, ambientalmente susceptible o, muy probablemente, vulnerable a una interacción entre ambos factores (5). La interfaz entre los genes y el entorno es compleja y, en última instancia, predice el metabolismo, el estilo de vida, la ingesta y el gasto energético, la relación afectiva con la comida y los hábitos alimentarios. Por lo tanto, el entorno influye sin duda en el aumento de peso no saludable a la luz de las predisposiciones genéticas, pero los genes también predisponen a un individuo a comportarse de una determinada manera y a autoseleccionar ciertos aportes ambientales.

La ingesta de energía parece ser parte del problema para los adultos en general. Como nación, los canadienses no comen tantas verduras y frutas como deberían (7). Los alimentos sabrosos y calóricos son más abundantes y fáciles de conseguir, y probablemente sean la causa del aumento de la ingesta de calorías en los adolescentes y adultos mayores (5). Sin embargo, en contra de la creencia popular, los datos actuales no sugieren un aumento del consumo de calorías entre los niños y los adolescentes más jóvenes (8). Los estudios basados en la población (5) sugieren incluso una disminución de la ingesta calórica, especialmente de grasas, desde la década de 1960. Por lo tanto, si se asume que las predisposiciones genéticas han permanecido constantes y que es improbable que la ingesta de energía entre los niños sea el problema, entonces el gasto energético es el probable culpable que explica el aumento del exceso de peso.

La quema de energía supone un problema para adultos y niños. La sociedad ha evolucionado hacia prácticas sociales, laborales y recreativas más sedentarias. La gente trabaja más, duerme menos y tiene menos tiempo de ocio, y ahora conduce distancias cortas en lugar de caminar para no sacrificar más tiempo (9). Los adultos también influyen en que sus hijos sean menos activos. Muchos padres ni siquiera se dan cuenta de que el contenido de las clases de educación física suele confundirse con deportes sedentarios de equipo que ni siquiera implican esfuerzos de intensidad moderada (5). En algunas escuelas, las clases de educación física han sido sustituidas por clases de informática. Los patrones de actividad y las actitudes aprendidas que los acompañan no sólo exacerban y aceleran los procesos de enfermedad relacionados con el estilo de vida (10), sino que también es probable que se mantengan a lo largo de la vida y se transmitan de una generación a otra.

También se han observado una serie de cambios sociales en las últimas décadas. Cada vez hay más niños que viven con un solo progenitor (11), y las tasas de fracaso y abandono escolar van en aumento (12), lo que reduce el potencial de éxito económico (13). Los pobres no sólo son cada vez más pobres, sino también más pesados. Al contrario de lo que ocurre en los países en vías de desarrollo y subdesarrollados, ser desfavorecido en un país como Canadá predice el hecho de tener kilos de más (14). Las disparidades de ingresos en los comportamientos orientados a la salud, como la actividad física, la dieta y el uso y cumplimiento de los servicios sanitarios, están establecidas desde hace tiempo (15). Los niños que viven en zonas desfavorecidas también reciben menos leche materna, lo que predice una serie de resultados de salud a corto y largo plazo (16). Los padres menos educados tienen más probabilidades de llevar un estilo de vida poco saludable y, dado que la familia sigue siendo el principal vehículo que impulsa el desarrollo psicosocial y la salud, sus hijos adoptan el mismo enfoque de la vida (17). De ahí que el aumento más acusado de peso no saludable se haya producido entre los niños que viven en familias socioeconómicamente desfavorecidas (18), lo que aumenta aún más su propensión real a la mortalidad y la morbilidad (15).

Puede suponerse que, manteniéndose constantes todos los demás factores, el número de calorías que necesitan los seres humanos, ricos o pobres, sigue siendo el mismo. Sin embargo, la distribución de los ingresos entre los humanos no es la misma. Las personas ricas gastan una parte menor de sus ingresos totales en comida, y las pobres gastan una parte mayor de sus ingresos totales en comida (19). En las naciones ricas, los consumidores con menores ingresos comen y beben más azúcar, sal y grasa añadidos que los consumidores con mayores ingresos (20). La innovación tecnológica ha producido alimentos más baratos que son más densos en kilojulios, más fáciles de preparar, compuestos de granos refinados y que contienen grasas, sal y azúcar más apetecibles (18,20). Para los padres con menos formación y los niños con ingresos limitados, la comida más barata parece atractiva y asequible (21).

Las probabilidades de comer de forma poco saludable y de ser físicamente inactivo, tanto para los adultos como para los niños, aumentan a medida que los barrios se vuelven más desfavorecidos desde el punto de vista socioeconómico (17). Análisis recientes y bastante convincentes del mayor conjunto de datos sobre desarrollo de Canadá revelan que las características del vecindario predicen directamente las probabilidades de tener sobrepeso u obesidad, y que esta relación va más allá de la influencia de la edad, el sexo, los ingresos familiares y la educación (22). Por lo tanto, el lugar en el que se vive parece determinar realmente lo gordo que se está, independientemente de las características demográficas personales.

Los padres protegerán instintivamente a sus hijos de los lugares y actividades que consideren inseguros. En un barrio percibido como peligroso, los niños se quedarán en casa (21,22). Las actividades sedentarias, como ver la televisión, representan una opción de ocio viable en los barrios percibidos como inseguros. Esto podría explicar por qué, como grupo, los niños que viven en la pobreza familiar ven más televisión que sus compañeros que no son pobres (23). Las probabilidades de ver excesivamente la televisión son aún mayores si sus madres están deprimidas o son obesas (24).

Estudios empíricos indican que la televidencia y otras formas de tiempo frente a la pantalla se asocian positivamente con el sobrepeso y la obesidad (7), especialmente en los niños (4,25). Por término medio, el tiempo total frente a la pantalla alcanza un máximo de varias horas al día en la infancia media, seguido de un descenso en la adolescencia y la juventud (26). El pico de la infancia media es desconcertante porque es cuando los niños desarrollan actitudes persistentes sobre comportamientos saludables y no saludables; el estado de peso durante este periodo de desarrollo se mantiene bastante estable a lo largo de la vida adulta (27).

La televisión no sólo desplaza el entretenimiento pasivo (como los juegos de ordenador, Internet, la lectura, los juegos de mesa, la sopa de letras y las interacciones sociales) y el entretenimiento físicamente activo para los niños que viven en contextos desfavorecidos, sino que también les proporciona una gran dosis de publicidad que promueve opciones alimentarias poco saludables (28,29). Los padres con una educación limitada y unos ingresos modestos tienen menos oportunidades de obtener información precisa sobre la alimentación saludable de fuentes más informadas (28).

Hay razones para creer que algunas intervenciones son eficaces para reducir la obesidad infantil (30). Hasta la fecha, aunque algunas intervenciones se ocupan del aspecto psicológico de la sobrealimentación y las dietas, las ciencias sociales y la medicina no han dialogado lo suficiente como para ir más allá de los tratamientos que abordan los rudimentos de la ingesta y la producción de energía. La presente revisión destaca el vecindario como un objetivo potencial de intervención que puede clasificarse como de naturaleza ecológica. Algunas intervenciones podrían reducir indirectamente el riesgo de obesidad abordando las percepciones de seguridad a nivel comunitario. Por ejemplo, utilizando una muestra del condado de Los Ángeles, Cohen et al (31) descubrieron que una baja eficacia colectiva del vecindario (la disposición de los miembros de la comunidad a supervisar e intervenir para garantizar la seguridad) no sólo se asocia con resultados relacionados con la obesidad, incluida la mortalidad prematura y las enfermedades cardiovasculares, sino que también se asocia directamente con un mayor índice de masa corporal en los adolescentes. La eficacia colectiva parece importante porque las percepciones de seguridad influyen en los niveles de actividad en la comunidad. Por lo tanto, un componente a nivel comunitario en la intervención contra la obesidad podría ser una inversión valiosa (aunque distal) que probablemente reduzca otros riesgos sociales y de salud asociados a la desventaja.

El principal principio de la ciencia de la intervención y la prevención requiere que las estrategias estén centradas en la persona y sean sensibles al contexto. La búsqueda de intervenciones de talla única que emanan de perfiles medios basados en grupos, sin tener en cuenta la filosofía de la persona en su contexto, probablemente no promoverá las mejores prácticas. Las presentes observaciones proporcionan una excelente ilustración de cómo una aplicación multidisciplinar de la ciencia del desarrollo puede reconstruir un problema complejo como el peso no saludable en las poblaciones pediátricas y puede ayudar a proporcionar soluciones a una alarmante calamidad poblacional.