Resultados y discusión

La edad media al inicio del estudio era de 38 años (54% mujeres) y los participantes fueron seguidos durante un periodo medio de 5 años.

Las características basales de los participantes a través de los quintiles de IG dietético se presentan en la Tabla 1. La media de IG en la dieta fue de 52 (DE: 4). Las mujeres tenían más probabilidades que los hombres de estar en el quintil más bajo. Una mayor ingesta de energía total, pan integral, refrescos y aceite de oliva se asoció con un mayor IG alimentario. Los participantes con una mayor ingesta de proteínas, grasas totales, grasas saturadas y grasas monoinsaturadas informaron de un IG dietético más bajo.

Tabla 1 muestra también las características de los participantes en el estudio según los quintiles de CG. La media de las CG en la dieta fue de 138 (DE: 29). Se observó una CG dietética elevada entre los hombres, entre los participantes que eran más activos durante el tiempo libre y entre los que nunca habían fumado. La energía procedente de los hidratos de carbono y la ingesta de fibra dietética aumentaron en paralelo a la CG. Además, los participantes en el quintil más alto de CG tenían también un mayor consumo de verduras, frutas, legumbres, pan integral, productos lácteos, bollería y aceite de oliva.

En relación con el patrón dietético mediterráneo, se observaron diferencias significativas entre los quintiles de IG y de CG.

Las principales características de los participantes según las categorías de pan blanco y pan integral se presentan en la Tabla 2. Se observó un mayor consumo de pan blanco entre los hombres, las personas de mayor edad, entre los participantes con un mayor IMC, una mayor ingesta de energía, un mayor porcentaje de hidratos de carbono y menor de proteínas y grasas, una mayor ingesta de fibra, alcohol, productos lácteos, carne y productos cárnicos, bollería procesada y aceite de oliva. No se observaron diferencias en cuanto a la actividad física, los hábitos sedentarios o el hábito de fumar.

Los participantes en la categoría de mayor consumo de pan integral, eran más propensos a ser mayores, mujeres, más activos físicamente y tenían un peso inicial más bajo. Además, tenían una mayor ingesta de energía total y la mayor ingesta de fibra y consumo de frutas y verduras.

Respecto al patrón dietético mediterráneo, se observaron diferencias significativas (P <0,001) entre las categorías de consumo de pan blanco y de pan integral.

La variación interindividual, tanto en el IG como en la CG de la dieta, se explicó en primer lugar por el pan blanco. El pan blanco explicó el 42% de la variabilidad del IG y el 35% de la CG. El pan blanco, las patatas fritas y el pan integral explicaron el 51% de la variabilidad de la CG.

Los resultados de los modelos de regresión lineal multivariable ajustados para evaluar la asociación entre el IG o la CG de la dieta basal y el aumento de peso anual durante el seguimiento, mostraron que, aunque algunas estimaciones puntuales sugerían una asociación inversa entre el IG y el aumento de peso, ninguno de los modelos ajustados encontró una asociación significativa (P de tendencia = 0,12). Por el contrario, tras el ajuste de las posibles variables de confusión (edad, sexo, actividad física, tiempo total de actividades sedentarias, condición de fumador, IMC basal, tiempo dedicado a ver la televisión, ingesta de fibra, ingesta de energía y consumo de aceite de oliva), la CG se asoció de forma inversa con el cambio de peso medio anual. Así, encontramos un aumento de peso corporal medio (g por año) ligeramente inferior entre los participantes del quinto quintil (ß = -148; IC del 95%: -252 a -44) en comparación con los del quintil más bajo, tras ajustar los posibles factores de confusión (p de tendencia = 0,002). Sin embargo, cuando se repitieron los análisis ajustando también por el porcentaje de proteínas, los resultados no siguieron siendo estadísticamente significativos (datos no mostrados).

Para examinar la asociación entre IG o CG y el riesgo de padecer sobrepeso/obesidad, se incluyeron 6 496 sujetos sin sobrepeso u obesidad prevalente al inicio. Tras el seguimiento, observamos 943 nuevos casos de sobrepeso/obesidad.

No se observaron tendencias a través de los quintiles de IG de la dieta para el riesgo de sobrepeso/obesidad (Tabla 3).

Los participantes en el quinto quintil de AG en la dieta tenían un riesgo aparentemente reducido de padecer sobrepeso/obesidad (OR = 0,81; IC del 95%: 0,64 a 1,03) tras ajustar por edad y sexo (P para la tendencia = 0,004). Sin embargo, cuando repetimos los análisis ajustando por otras posibles variables de confusión, la asociación siguió siendo sólo marginalmente significativa (P para la tendencia = 0,064) (Tabla 3).

Evaluamos la asociación entre el consumo inicial de pan blanco, o de pan integral, y el aumento de peso medio temprano durante el seguimiento. Tras ajustar por posibles variables de confusión, las categorías de consumo de pan blanco o pan integral no se asociaron con la ganancia de peso media anual (datos no mostrados).

Los participantes de la categoría más alta de consumo de pan blanco (≥2 porciones/día, ≥6 rebanadas/día) mostraron un riesgo significativamente mayor de padecer sobrepeso/obesidad cuando ajustamos por todas las posibles variables de confusión en comparación con los participantes con el consumo más bajo (≤1 porción/semana, ≤3 rebanadas/semana) (OR: 1,40; IC del 95%: 1,08 a 1,81; P de tendencia = 0,008) (Tabla 4).

Cuando ajustamos por otras posibles variables de confusión, como el consumo de refrescos y de comida rápida, se observaron resultados similares OR: 1,43; IC 95%: 1,11 a 1,86; P de tendencia = 0,015 (Tabla 4). Del mismo modo, cuando se repitieron los análisis incluyendo en el modelo el porcentaje de energía procedente de los hidratos de carbono y de la grasa total los resultados mejoraron tras ajustar ambos macronutrientes: OR ajustado: 1,73; IC 95%: 1,30 a 2,29; P de tendencia = 0,001.

También se ajustó por los cambios en la actividad física tras 2 años de seguimiento y se obtuvieron resultados comparables OR: 1,38; IC 95%: 1,06 a 1,79; P de tendencia = 0,029.

Cuando se tuvo en cuenta la duración del seguimiento, también se obtuvieron resultados significativos: riesgo relativo ajustado = 1,48; IC del 95%: 1,13 a 1,92; P de tendencia = 0,008 (datos no mostrados).

Cuando se categorizó a los participantes según los quintiles de consumo de pan blanco, y se comparó el quintil más alto frente al quintil más bajo, se observaron resultados similares (OR: 1,33; IC del 95%: 1,01 a 1,74) (datos no mostrados).

Un mayor consumo de pan integral se asoció inversamente con el riesgo de sobrepeso/obesidad, aunque la asociación no fue estadísticamente significativa.

Cuando se excluyeron 572 mujeres posmenopáusicas (n = 8695) se observaron resultados similares tanto para el pan blanco como para el pan integral (OR: 1,31; IC del 95%: 1,01 a 1,70, P de tendencia = 0,085 y OR: 0,58; IC del 95%: 0,30 a 1,13, P de tendencia = 0,24, respectivamente) (datos no mostrados).

Los resultados no cambiaron cuando excluimos a los participantes con hipertensión en la línea de base, cuando estratificamos la muestra por sexo o cuando excluimos a los participantes que habían ganado más de 3 kg en los últimos 5 años antes de entrar en la cohorte (datos no mostrados).

En esta cohorte prospectiva hemos evaluado la relación entre el IG y la CG y los cambios posteriores en el peso corporal en un país mediterráneo y hemos informado de una asociación significativa entre el consumo de pan blanco y la incidencia de sobrepeso/obesidad en una población de vida libre. En esta cohorte mediterránea considerablemente delgada de adultos jóvenes compuesta en su totalidad por graduados universitarios, un IG más alto no se asoció con un mayor aumento de peso. Por el contrario, el IG se asoció de forma inversa al aumento de peso medio anual. Además, el riesgo de sobrepeso/obesidad no se asoció ni con la CG ni con el IG.

Hasta donde sabemos, sólo se han realizado dos estudios prospectivos en una población mediterránea, la cohorte EPIC y el ensayo PREDIMED. Los resultados del estudio EPIC sugieren que un bajo consumo de pan blanco puede ayudar a prevenir la acumulación de grasa abdominal entre los hombres y mujeres europeos. El análisis en una submuestra de participantes del ensayo PREDIMED, tras 4 años de seguimiento, informó de que la reducción del consumo de pan blanco, pero no de pan integral, dentro de un entorno de patrón alimentario de estilo mediterráneo se asocia con un menor aumento de peso y grasa abdominal.

Por el momento, aunque se ha planteado la hipótesis de los beneficios potenciales de las dietas con bajo IG y CG sobre la ganancia de peso y de que estas dietas pueden ser útiles para la pérdida de peso en sujetos obesos, los estudios epidemiológicos realizados en humanos sobre esta cuestión, la mayoría de las veces con un diseño transversal, han tenido resultados inconsistentes para apoyar un papel causal de la CG o el IG sobre el control del peso corporal a largo plazo entre sujetos inicialmente no obesos. Sin embargo, nuestros resultados son coherentes con varios estudios transversales y con unos pocos estudios longitudinales que han sugerido que el IG puede no estar asociado al peso corporal o a los cambios de peso. Del mismo modo, en un estudio transversal mediterráneo que incluyó a 8.195 adultos españoles, el IG se asoció negativamente con el IMC, tras ajustar la ingesta energética total. El IG no se asoció con el IMC en ningún modelo. En otro estudio transversal realizado en Italia entre 7.724 participantes, el IG y la CG estaban inversamente relacionados con el IMC y la relación cintura-cadera. Por último, una investigación griega sugirió que los hidratos de carbono no tenían una asociación positiva con la obesidad, en consonancia con los resultados comunicados durante los años 90 por Nelson y Stubbs, aunque existen mecanismos plausibles que vinculan el desarrollo de ciertas enfermedades crónicas con las dietas de alto IG. Por otro lado, de forma similar, los resultados de otros estudios transversales anteriores sobre el AG en la dieta y el cambio de peso corporal son consistentes con nuestros hallazgos en adultos. Así, el estudio realizado por Du H, et al. encontró asociaciones inversas entre los GL y el cambio de peso en el centro de Florencia. El último estudio transversal en adultos británicos encontró asociaciones positivas independientes de IG y CG en la dieta con la obesidad general y central. Además, en un estudio reciente, una mayor CG se asoció con un IMC saludable.

Hay dos razones que podrían explicar nuestros resultados. En primer lugar, estudios anteriores han sugerido que en el contexto de un patrón dietético mediterráneo, como la dieta de nuestros participantes, rica en frutas, verduras, cereales y legumbres con alta CG, la asociación entre IG y CG y la obesidad puede ser nula o inversa. Por lo tanto, una dieta con alta carga glucémica puede ser, en general, una dieta más saludable que una dieta con baja carga glucémica, ya que el posible efecto de la carga glucémica de la dieta por sí sola en el cambio de peso corporal es menos importante que el patrón dietético general o que los nutrientes o alimentos individuales con mayor IG o carga glucémica en esta dieta. Al mismo tiempo, el patrón dietético de tipo mediterráneo se ha sugerido como un patrón dietético saludable para prevenir el aumento de peso con el tiempo. Además, la CG en el contexto de un patrón dietético mediterráneo se asoció con la ingesta de fibra procedente de verduras, frutas y legumbres. Se ha sugerido que la fibra, así como una mayor conformidad con el patrón dietético mediterráneo general, es un factor protector contra el aumento de peso. En segundo lugar, el efecto de las dietas con alta carga glucémica o IG sobre la pérdida de peso puede ser más marcado en los individuos con obesidad abdominal que en los individuos con un IMC basal muy bajo, ya que en el primer caso es probable que tengan resistencia a la insulina y, en consecuencia, una dieta con mayor IG/GL tendrá efecto sobre el control del peso, mientras que en el segundo caso, el efecto puede ser insignificante. Sin embargo, cuando se analizó ajustando el porcentaje de proteínas, los resultados no siguieron siendo estadísticamente significativos. Se necesitan más estudios en sujetos de peso normal para examinar la relación entre el IG o la CG y el desarrollo de la obesidad. Además, en esta misma cohorte mediterránea de participantes de vida libre, un consumo elevado de un único alimento responsable de la principal variabilidad del IG y la CG, el pan blanco, se asoció significativamente con el sobrepeso/obesidad. El pan, especialmente el pan integral, era un alimento fundamental en la dieta mediterránea tradicional y se consumía en todas las comidas. Aunque en las últimas décadas el consumo de pan ha disminuido en España de 62 kg/persona/año en 1987 a 52 en 2007, los productos integrales mínimamente procesados, típicos de la dieta mediterránea, han sido sustituidos por cereales refinados. En la cohorte SUN, por ejemplo, el consumo de pan blanco es significativamente mayor que el de pan integral (65 y 11 g/día respectivamente). Datos recientes de consumo de pan en la población general española mostraron que el pan es el cereal de mayor consumo y la diferencia entre el consumo de pan blanco y el integral fue aún mayor: 77 y 6 g/día respectivamente. Este hecho podría tener efectos negativos sobre varias enfermedades o condiciones, incluyendo el aumento de peso. Un posible mecanismo para explicar esta asociación podría basarse en las calorías adicionales que ingieren los participantes con un consumo elevado de pan blanco. Parece que, para evaluar los efectos sobre la salud de los alimentos ricos en hidratos de carbono, el IG o la CG de la dieta no deben utilizarse nunca de forma aislada. La naturaleza de los carbohidratos, más que la cantidad, y el contenido de fibra y otros micronutrientes presentes en los productos integrales, como el pan integral, son claramente importantes. Varios estudios han sugerido que, el cambio de pan blanco a pan integral podría reducir el riesgo de diabetes.

Los puntos fuertes de este estudio incluyen: su diseño prospectivo, la validación previa de los métodos utilizados para evaluar el peso y la actividad física, el gran tamaño basado en la población, el largo período de seguimiento y el control de un número importante de posibles factores de confusión.

Además, existen algunas limitaciones potenciales en nuestro estudio a tener en cuenta. En primer lugar, evaluamos las asociaciones entre la CG o IG de la dieta y la obesidad, a través del cambio de peso, porque no se disponía de otras medidas de adiposidad para toda la muestra. Sin embargo, cuando realizamos análisis adicionales en una submuestra de los participantes incluidos en el estudio con información disponible para la circunferencia de la cintura (n = 3.157) para evaluar la adiposidad central, los resultados fueron muy similares, aunque no alcanzaron significación estadística. En segundo lugar, el cálculo del IG de la dieta habitual se realizó utilizando únicamente los valores de las tablas de IG de Atkinson, et al. y no de las tablas españolas. En tercer lugar, se evaluó la CG y el IG de la dieta utilizando los datos de los FFQ. En cuarto lugar, la evaluación de la dieta se realizó sólo en la línea de base. Sin embargo, en el caso de que algunos participantes puedan haber cambiado sus hábitos dietéticos, lo más probable es que esta clasificación errónea no sea diferencial y, por tanto, lo más probable es que subestime la verdadera relación entre el consumo de pan y el sobrepeso/obesidad. Además, hemos realizado el análisis para el consumo de pan blanco y la incidencia de sobrepeso/obesidad restringiendo nuestro seguimiento sólo a los dos primeros años, y los resultados fueron muy similares: OR ajustada: 1,35; IC del 95%: 1,09-1,67 para los que consumían ≥ 2 raciones/día frente a ≤ 1 ración/semana. Por lo tanto, incluso cuando la evaluación dietética se acercó más a la incidencia de sobrepeso/obesidad, nuestros resultados siguieron siendo bastante sólidos y no es necesario suponer que los hábitos dietéticos no cambien a largo plazo.

Por último, no es sólo el consumo de pan blanco sino también el consumo de otros alimentos con pan blanco lo que podría aumentar el riesgo de sobrepeso/obesidad.