Las dolencias de la mano y la muñeca son uno de los motivos más comunes de las visitas de los pacientes a una clínica ortopédica. Los mecanismos comunes de las lesiones agudas y crónicas de la muñeca incluyen el impacto y la carga de peso, que pueden ocurrir en la gimnasia, y la torsión y el lanzamiento, que forman parte de varios deportes y actividades al aire libre.

La muñeca es una estructura compleja formada por ocho huesos del carpo. La palma de la mano está formada por cinco huesos metacarpianos, y los dedos y el pulgar constan de catorce falanges. Estos huesos están conectados por articulaciones, que se denominan en función de los dos huesos implicados, a saber, las articulaciones carpometacarpianas o CMC, las articulaciones metacarpofalángicas o MCP y las articulaciones interfalángicas o IP. Los dedos tienen dos articulaciones interfalángicas: la articulación interfalángica proximal o PIP y la articulación interfalángica distal o DIP, mientras que el pulgar sólo tiene una articulación IP. Además, la mano está compuesta por varios músculos, tendones y ligamentos, que permiten a la mano realizar varios movimientos.

Aquí ilustraremos un examen completo y detallado de la mano y la muñeca que debe realizarse para revelar fracturas o tendinitis. Además, demostraremos algunas pruebas específicas que se realizan para diagnosticar problemas frecuentes, como el síndrome del túnel carpiano, la tendinitis de DeQuervain y la artritis del pulgar.

Comencemos con la inspección y la palpación. Lávese bien las manos antes de empezar. Comience por inspeccionar ambas manos y muñecas, comparando entre los lados. Busque hinchazón o masas en las articulaciones o en los tejidos blandos, enrojecimiento o calor y atrofia muscular.

Después de la inspección, palpe la muñeca en busca de sensibilidad y deformidad. En primer lugar, palpe las estructuras de la cara dorsal. Las estructuras palpables en esta región se enumeran en la tabla siguiente. En la misma posición, palpe también el dorso de la mano. Palpe los tendones extensores, que son las estructuras en forma de cuerda que se extienden desde la muñeca a través de la mano hasta el extremo proximal de la falange distal de cada dedo. La sensibilidad en esta zona puede sugerir una inflamación del tendón. Además, palpe los segmentos óseos de los metacarpianos y las falanges, donde la sensibilidad puede sugerir una fractura.

Una vez completada la palpación del lado dorsal, pida al paciente que gire la muñeca para poder palpar las estructuras del lado volar. Las estructuras palpables en la muñeca volar también se enumeran en la tabla siguiente. A continuación, palpe los tendones flexores en forma de cuerda del lado volar de la mano. Se trata de los tendones flexores profundos y superficiales. Los tendones superficiales se extienden hasta la base de la falange media y los profundos hasta la base de la falange distal de cada dedo. La sensibilidad a la palpación sugiere una tendinitis y el chasquido sobre la zona MCP que se puede sentir con la flexión del dedo sugiere un dedo en gatillo – una condición en la que una inflamación del tendón causa un bloqueo del dedo en posición flexionada.

Posteriormente, palpe la eminencia tenar, que es la masa muscular en el lado radial de la palma de la mano situada proximalmente a la base del pulgar. La atrofia aquí puede verse con la neuropatía mediana o el síndrome del túnel carpiano. A continuación, pase a la eminencia hipotenar, que es la masa muscular más pequeña del lado cubital de la palma, situada justo después del pliegue distal de la muñeca. La atrofia aquí puede verse con la neuropatía cubital.

Por último, palpe las articulaciones MCP y IP. Asegúrese de palpar en cada dedo y anote cualquier sensibilidad o hinchazón, que puede ser un signo de artritis. Al palpar las articulaciones PIP y MCP, asegúrese de evaluar los ligamentos colaterales a los lados de las articulaciones. La sensibilidad puede indicar una distensión o un desgarro del ligamento, que se observa con un dedo atascado.

Después de completar la inspección y la palpación, pase a probar la amplitud de movimiento y la fuerza muscular. A lo largo de esta parte, compare de lado a lado, buscando déficits, dolor o debilidad.

Comience sujetando el antebrazo del paciente, girando la palma de la mano directamente hacia arriba-supinación y hacia abajo-pronación. Estos movimientos deben demostrar un rango de 90° sin ningún dolor. A continuación, pida al paciente que presione las palmas de las manos mientras apunta los dedos hacia arriba para comprobar la extensión de la muñeca. A continuación, pídale que presione el dorso de las manos y apunte los dedos hacia abajo para comprobar la flexión de la muñeca. De nuevo, el rango para estos dos movimientos es de unos 90°. Indique al paciente que coloque la palma de la mano plana con los dedos juntos y que luego cierre el puño con todas las puntas de los dedos hacia el pliegue palmar. Las articulaciones MCP e IP deben estar flexionadas a 90°. Por último, pida al paciente que toque con la punta del pulgar la base del dedo meñique. Esto prueba la oposición del pulgar. Debe ser capaz de hacerlo sin ninguna molestia.

Para comenzar la prueba de fuerza, pida al paciente que flexione y luego extienda la muñeca mientras usted resiste el movimiento. Normalmente, el paciente no debería experimentar ningún dolor. A continuación, indique al paciente que agarre su dedo y no lo suelte mientras usted intenta liberarlo. Este proceso debería ser indoloro y no debería ser capaz de liberar el dedo. Por último, pida al paciente que apriete un trozo de papel entre sus dedos pulgar e índice. A continuación, intente tirar del papel; debería ser necesario un tirón importante para liberar el papel. Repita el proceso con el paciente sujetando el papel entre el pulgar y el dedo corazón.

Ahora, veamos cómo realizar la evaluación motora, circulatoria y sensorial de la región de la mano y la muñeca.

Comience los exámenes de la función motora indicando al paciente que flexione y extienda el pulgar, lo que evalúa las funciones de los nervios mediano y radial. A continuación, evalúe la función del nervio cubital indicando al paciente que junte y separe los dedos en tijera. En la última prueba motora, pida al paciente que coloque la mano sobre una superficie plana con la palma hacia arriba y pídale que levante el pulgar mientras usted aplica resistencia. Esto es para evaluar el funcionamiento del nervio mediano.

A continuación, evalúe la circulación de la mano palpando el pulso radial y cubital. En ocasiones, el pulso cubital puede no ser fácilmente palpable. Además, compruebe el llenado capilar aplicando presión en la yema del dedo y soltando la presión para observar el cambio de color de la piel. El color normal de la piel debe volver en unos 2-3 segundos.

Evaluar la percepción sensorial realizando el tacto ligero, el pinchazo y la prueba de discriminación de 2 puntos utilizando los dos extremos de un clip abierto. Durante estos exámenes, compruebe especialmente la punta del pulgar para evaluar el nervio mediano, la punta del 5º dedo para evaluar el nervio cubital y el dorso de la mano para evaluar el nervio radial.

A continuación, evalúe los ligamentos y tendones de la mano y la muñeca. Es importante tensionar los ligamentos en las zonas lesionadas para evaluar una posible rotura.

Primero, evalúe los ligamentos colaterales de los dedos. Empiece estabilizando la falange más proximal con una mano, mientras que con la otra empuja la falange más distal en sentido medial, aplicando la prueba de tensión en varo, y luego en sentido lateral, aplicando la tensión en valgo. La laxitud es indicativa de rotura del ligamento, mientras que el dolor sugiere una distensión del ligamento.

A continuación, examine el ligamento colateral cubital del pulgar. Con el pulgar del paciente flexionado y extendido, aplique tensión de abducción a la primera articulación MCP, y luego empuje la falange distal en dirección lateral. El dolor durante esta maniobra sugiere una distensión del ligamento, mientras que la laxitud sugiere un desgarro.

Por último, examine los tendones extensores y flexores DIP de los dedos. Para ello, estabilice la articulación PIP con los dedos, mientras hace que el paciente flexione y extienda la articulación DIP. Si el paciente es incapaz de extender la articulación DIP, sugiere una rotura del tendón extensor, conocida como «dedo de mazo». La incapacidad para flexionar la articulación sugiere una rotura del tendón flexor, conocida como «dedo de Jersey».

Por último, veamos cómo realizar unas cuantas pruebas de confirmación diagnóstica que se llevan a cabo si se sospechan afecciones específicas.

El primer grupo de pruebas especiales es para el síndrome del túnel carpiano o STC. El túnel carpiano es un canal situado en el lado volar de la muñeca que conecta el antebrazo con la palma de la mano. Por él pasan varios tendones y el nervio mediano. El STC está causado por la compresión del nervio mediano. Sus síntomas incluyen hormigueo, dolor y entumecimiento que se sienten en la región que cubre el pulgar y los dedos uno a tres.

Para la primera prueba de este grupo, llamada prueba de Tinel, golpee con el dedo el nervio mediano situado en el lado volar y compruebe si los síntomas del STC empeoran. A continuación, realice la prueba de Phalen pidiendo al paciente que mantenga la muñeca en la posición de máxima flexión y compruebe si eso agrava el dolor. Por último, con el pulgar, comprima firmemente la zona donde el paciente experimenta los síntomas del túnel carpiano, durante un máximo de 30 segundos. El agravamiento del dolor, el hormigueo o el entumecimiento confirman la presencia del STC.

La siguiente prueba especial es para diagnosticar la tendinitis de DeQuervain, que es una inflamación que afecta a los tendones del lado del pulgar de la muñeca. Se llama la prueba de Finkelstein. Pida al paciente que primero flexione el pulgar a través de la palma de la mano y luego flexione los dedos alrededor de él . A continuación, pida al paciente que flexione la muñeca hacia su dedo meñique. Un dolor significativo con esta prueba es sugestivo de una tendinitis de DeQuervain.

Las dos últimas maniobras que comentaremos son las «pruebas de artritis del pulgar» que implican al primer CMC. Ambas pruebas agravarán el dolor asociado a esta afección.

Para realizar la primera prueba, denominada prueba de esfuerzo de Watson, pida al paciente que coloque la mano sobre una superficie con la palma hacia arriba y todos los dedos extendidos. Ahora empuje hacia abajo el pulgar, y observe cualquier dolor, sensibilidad o debilidad. Para llevar a cabo la segunda y última prueba, denominada prueba de la molienda, agarre el pulgar del paciente y rote pasivamente la primera articulación CMC, mientras aplica simultáneamente una presión axial sobre el pulgar para cargar la articulación. De nuevo, anote cualquier dolor, sensibilidad o debilidad. Con esto concluye el examen de la mano y la muñeca.

Acaba de ver el vídeo de JoVE que detalla un examen completo de la mano y la muñeca. En este vídeo, hemos revisado los aspectos esenciales de este examen, incluyendo la inspección, la palpación, las pruebas de amplitud de movimiento, las pruebas de fuerza, la evaluación motora, de la circulación y de la sensibilidad, las pruebas de ligamentos y tendones, y algunas maniobras de diagnóstico específicas. Como siempre, ¡gracias por verlo!