Por Ron Lang, CEO de CalCPA Health
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Con los consultorios médicos y las instalaciones médicas cerradas durante gran parte del segundo trimestre, muchos pensaban que sus tarifas de seguro de salud podrían no subir para su renovación de 2021. Pero casi todos verán aumentos para el próximo año. ¿Por qué?

La Ley de Asistencia Asequible (ACA) estableció márgenes operativos obligatorios para las compañías de seguros de salud. Estas regulaciones significan que los aumentos de las primas son impulsados casi exclusivamente por los aumentos de los gastos médicos subyacentes. Esta es la respuesta corta: Las primas de los seguros aumentan porque los gastos médicos siguen aumentando.

2020 Rundown

A partir de finales de marzo hubo unos meses en los que los procedimientos electivos y la atención rutinaria no estaban disponibles fácilmente. La atención de emergencia, la atención crónica y los medicamentos recetados seguían consumiéndose a niveles regulares. Medicare y Medicaid, (Medi-Cal en California) se han llevado la peor parte de las reclamaciones de COVID-19, pero los planes comerciales (de grupo e individuales) han seguido incurriendo en su porcentaje de estos gastos imprevistos de la pandemia. Los cambios en la normativa de mitad de año que exigen que no se compartan los costes de las pruebas y el tratamiento de la COVID-19 también se suman a los totales de las compañías comerciales.

¿Cómo será el año 2020? El cierre creó una demanda acumulada de algunos servicios, mientras que otros no se materializarán. Por ejemplo, alguien que iba a operarse de la rodilla en abril puede haber cambiado la fecha para más adelante en 2020 o incluso en 2021. Otra persona, que normalmente habría ido al médico por un padrastro; el padrastro puede haber mejorado por sí mismo y la visita al médico no se produce más tarde, lo que resulta en ninguna demanda acumulada.

Y hay personas, en particular las de alto riesgo COVID-19, que no se sienten cómodas aventurándose a obtener el tratamiento que necesitan. Para estas personas, su demanda reprimida podría materializarse después de que la vacuna esté disponible y, lamentablemente, podría resultar en una condición más grave causada por el retraso de los tratamientos iniciales.

Con todas estas variables únicas inducidas por la pandemia en juego, ¿cómo resultará el año 2020? No lo sabremos con certeza hasta febrero, cuando finalice el trabajo actuarial de fin de año. En caso de que las compañías comerciales terminen el año con gastos médicos bajo el mandato de relación de pérdidas de la ACA, la ley prescribe un mecanismo de reembolso y un calendario.

Pasando a 2021, ¿cómo será un año normal o la nueva normalidad? El cálculo de las tarifas de los seguros de salud es un proceso complicado que requiere la estimación de los gastos (médicos y operativos) con hasta 18 meses de antelación. Una tarea improbable para casi cualquier empresa, complicada aún más por la pandemia.

Hay cinco grandes incógnitas de cara a 2021 que afectan a la estimación de los gastos médicos:

1. ¿Cuándo habrá una vacuna disponible para las masas?
2. ¿Cuánto costará?
3. ¿El gobierno se hará cargo de una parte o de la totalidad de la cuenta?
4. ¿Cuánto durará la pandemia, es decir, cuántas reclamaciones de COVID-19 habrá en 2021?
5. ¿Cuánta demanda reprimida se materializará en 2021?

Además de estas incertidumbres, como ha sucedido durante las dos últimas décadas, la inflación médica regular y, más aún, los costes de los medicamentos recetados, siguen superando la inflación de los consumidores muchas veces.

Los gastos médicos subyacentes que impulsan el aumento de las primas tienen dos componentes: el coste de un servicio/procedimiento/producto que cobran los médicos y los hospitales, y la frecuencia (cantidad) con la que se consumen.

Si bien la frecuencia se tomó un respiro durante el cierre, se espera que ambas categorías reanuden su progresión inflacionaria.

La gente vive mejor y sobrevive a enfermedades graves gracias a decenas de nuevas terapias farmacológicas. La mayoría de ellos son muy caros y el coste real de estos tratamientos no es bien conocido por el público. Muchos de los medicamentos anunciados en la televisión cuestan decenas de miles de dólares al año. Mientras que estos nuevos tratamientos farmacológicos suponen un aumento de la utilización, los fabricantes han incrementado los costes de los ingredientes de los medicamentos, lo que ha provocado una inflación del gasto farmacéutico de dos dígitos.

Con muchos factores -una pandemia, un cierre, nuevas terapias farmacológicas y genéticas- la atención sanitaria es cara y sigue haciéndolo más.