RESULTADOS

Se realizaron 86 entrevistas confidenciales con una muestra aleatoria de 36 miembros del personal de farmacia, 36 miembros de una unidad de atención al paciente (incluidos enfermeros y médicos) y una muestra seleccionada de 14 administradores clave del hospital. Cuatro personas se negaron a participar, aproximadamente una de cada grupo. La duración de las entrevistas osciló entre 30 minutos y unas 12 horas. Los tres investigadores participaron en algunas de las entrevistas, y el 85% de ellas fueron realizadas por dos investigadores (MT y KF).

En general, los participantes se mostraron notablemente abiertos y comunicativos. Las notas de campo registradas por los investigadores incluían su evaluación de la franqueza de los participantes. En un extremo, algunas enfermeras trataron la entrevista como una declaración judicial, dando respuestas breves, absteniéndose de dar ejemplos y alegando pérdidas de memoria. Lo más frecuente es que farmacéuticos, enfermeros y médicos utilizaran la entrevista para hablar de los acontecimientos que les preocupaban. Los participantes a menudo describieron espontáneamente su conocimiento de primera mano de un error de medicación o de una situación potencialmente dañina, independientemente de la pregunta formulada por el entrevistador.

Definiciones y recogida de información

Definiciones que dificultan la notificación de incidentes al hospital

Cuando preguntamos al personal de farmacia del hospital cómo definían un incidente notificable, descubrimos que la clasificación de un error como incidente notificable dependía del lugar donde se detectara el suceso. Como explicó un miembro del equipo de gestión de farmacia:

«Realmente, la diferencia entre un incidente y un error, un incidente es que salió de nuestro departamento». (Equipo de gestión de farmacia 28)

Si un error como una dosis errónea se detectaba mientras la medicación estaba todavía bajo el control de la farmacia, no se definía como un incidente notificable. Sin embargo, si se detectaba un error cuando el medicamento había sido enviado fuera de la farmacia, podía considerarse un incidente notificable y posiblemente ser comunicado al sistema de notificación de incidentes del hospital. Por ejemplo, un farmacéutico se refirió a un error detectado en la farmacia como un «no evento». Un miembro del equipo de gestión de la farmacia subrayó que los farmacéuticos comprobaban rutinariamente el trabajo de los que escribían y cumplimentaban los pedidos y captaban sus errores, un término que utilizaba indistintamente de los errores de medicación:

«Un error es algo que, para mí, sólo está dentro de nuestro departamento. Es incluso porque estamos hechos a la medida para atraparlo. Es parte de nuestro proceso; así que lo aceptamos como parte del flujo, por desgracia.» (Equipo de gestión de farmacia 28)

Desde la perspectiva de la farmacia, este esquema de categorización tiene sentido. Si un error de medicación se detectaba y corregía antes de que los medicamentos salieran de la farmacia, entonces el error no podía suponer un peligro para un paciente. Sin embargo, cuando un farmacéutico corregía un error aparentemente rutinario, ese mismo tipo de error podía suponer una amenaza para futuros pacientes. La clasificación de los errores como rutinarios o como no eventos supuso una pérdida de información para el hospital porque algunos de los errores detectados en la farmacia se originaron en parte por acciones realizadas fuera de la farmacia.

Definiciones que promueven el aprendizaje en una farmacia hospitalaria

Los errores corregidos dentro de la farmacia y categorizados como «no eventos» no supusieron una pérdida completa de información y no obstaculizaron la capacidad de la farmacia para aprender de su experiencia. Encontramos tres ejemplos de aprendizaje que se produjo en la farmacia a pesar de la pérdida de información para el hospital.

Intervenciones

La farmacia utilizó el término «intervenciones» para definir y clasificar algunos de los eventos detectados dentro de la farmacia. Por ejemplo, si un farmacéutico se daba cuenta de una dosis errónea durante la introducción de una orden por ordenador, llamaba al médico y corregía el error antes de que la medicación saliera de la farmacia, se definía como una intervención (fig. 2). Como explicó un miembro del equipo de gestión de la farmacia:

«Las intervenciones de los farmacéuticos son extremadamente importantes. Son las llamadas que convierten lo que llamamos errores de prescripción en órdenes cambiadas, y si no llamaran, entonces los errores de prescripción caerían en el programa de notificación de incidentes médicos.» (Equipo de gestión de farmacia 79)

Se animó a los farmacéuticos de plantilla a que llevaran la cuenta e informaran de las intervenciones que realizaban, incluyendo la corrección de los errores de prescripción del médico, las aclaraciones de las prescripciones y las recomendaciones proactivas de los farmacéuticos, como los métodos de dosificación alternativos. El personal de la farmacia revisó los datos de las intervenciones y buscó tendencias reveladoras. Así, la farmacia utilizó información sobre algunos de los errores que se detectaron en la farmacia pero que no se comunicaron al sistema de notificación de incidentes del hospital.

Definiciones informales

Los farmacéuticos también generaron definiciones informales de los eventos relacionados con la seguridad. Algunos farmacéuticos utilizaron la «buena captura» para definir la detección de un error al notar pistas sutiles. Otros hablaron de un «accidente a punto de ocurrir» o se dieron cuenta de una situación potencialmente peligrosa antes de que se produjera un error, como la colocación de medicamentos con nombres similares en orden alfabético en una estantería. Otro farmacéutico describió una situación potencialmente peligrosa de la siguiente manera:

«Eso es como prepararme para un problema». (Farmacéutico 19)

Estos sucesos definidos de manera informal se discutían entre el personal durante los descansos, en las reuniones de personal y a través del correo electrónico, como relató un farmacéutico:

«Si se trata de algo que puede suceder a varios pacientes, algunas personas ponen un correo electrónico sobre eso ‘Esto casi ocurrió, todo el mundo tenga cuidado’. Ese tipo de… pasarlo por correo electrónico sin especificar a ciertas personas. Ya sabes, «¡Cuidado! Nosotros cometimos este error, alguien más podría hacerlo, así que tened cuidado'». (Farmacéutico 9)

Los farmacéuticos de plantilla detectaron sus propios errores dentro de la farmacia y permitieron a sus colegas aprender de su experiencia.

Programas de aprendizaje organizativo

El equipo de gestión de la farmacia promovió programas de aprendizaje organizativo informales y formales o conjuntos de rutinas relacionadas que recogían y utilizaban activamente la información sobre problemas potenciales identificados por los farmacéuticos de plantilla. La mayoría de los farmacéuticos que entrevistamos describieron cómo expresaban libremente sus preocupaciones a sus supervisores en relación con los errores que se detectaban dentro de la farmacia. Como describió un farmacéutico:

«A uno de los farmacéuticos se le ocurría la idea y luego la comentaba de manera informal en distintos momentos con los demás farmacéuticos, y ellos decían: ‘¡Oh, sí! Es una gran idea’. Entonces uno de esos farmacéuticos iba a hablar con ella, también de manera informal. Por lo general, cuando ella viene en esas rondas matutinas, se detiene y le decimos: «Oye, hemos tenido una idea. ¿Qué te parece si nos deshacemos de eso?’ Y ella decía: ‘Oh, bueno, es una buena idea'». (Farmacéutico 1)

De hecho, surgió un sistema de aprendizaje informal dentro de la farmacia, apoyado y orquestado por la dirección de la misma. Como dijo un farmacéutico:

«Pero en lo que respecta a nuestro departamento, es realmente una política de puertas abiertas. Sólo tienes que decirles lo que piensas, y ellos lo meditarán abajo. Si les parece bien, supongo que se pone en marcha. Si tienen alguna duda, te llaman y hablan un poco más del tema». (Farmacéutico 8)

En un programa de aprendizaje informal, el personal directivo respondía a menudo a las preocupaciones expresadas por los farmacéuticos realizando experimentos ad hoc en los que los farmacéuticos recogían datos para evaluar si una determinada «solución» corregía realmente el problema. En un programa formal, los farmacéuticos individuales presentaban una propuesta por escrito al director de la farmacia, realizaban un estudio para poner a prueba las soluciones propuestas y presentaban sus conclusiones al personal de la farmacia.

Estos ejemplos ilustran cómo la definición y la categorización de los eventos pueden influir en las rutinas organizativas para la recopilación y el análisis de datos. Aunque los errores que se detectaron y corrigieron dentro de la farmacia no se clasificaron como «incidentes» notificables, la farmacia y su personal desarrollaron definiciones («intervenciones») y categorizaciones («montajes») alternativas para algunos de estos sucesos y utilizaron la información sobre ellos a la hora de decidir si cambiaban los procedimientos de la farmacia.

Categorización y asignación de incentivos

También examinamos cómo la clasificación de un tipo de suceso similar podía proporcionar alternativamente incentivos o desincentivos para la notificación. Por ejemplo, si un farmacéutico detectaba una dosis errónea, llamaba a un médico para corregirla y notificaba su intervención, entonces se activaría una rutina para la distribución de recompensas y proporcionaría directamente al farmacéutico un incentivo para notificar futuras intervenciones. En cambio, si una enfermera se percatara de la misma dosis errónea fuera de la farmacia, clasificara el error como un incidente notificable y lo enviara al sistema de notificación de incidentes del hospital, entonces se pondría en marcha un conjunto de rutinas muy diferente. La farmacia podría responsabilizar al farmacéutico implicado por no haber detectado la dosis errónea, desincentivando así indirectamente al farmacéutico a notificar otros errores en los que él o sus colegas estuvieran implicados. Presentamos ejemplos de nuestras entrevistas para describir cómo la distribución de (o la reducción de) recompensas basadas en el rendimiento de los farmacéuticos influyó en sus incentivos para notificar intervenciones e incidentes.

Incentivos para notificar

Los directores de farmacia recompensaban al personal por realizar intervenciones, tanto formalmente en las evaluaciones anuales del rendimiento como informalmente mediante elogios y reconocimientos. Como explicó un miembro clave del equipo de gestión de la farmacia, los directores de farmacia contabilizaban el número de intervenciones realizadas por los farmacéuticos:

«Esperábamos que registraran más y eso forma parte de nuestra evaluación del rendimiento». (Equipo de gestión de farmacias 79)

De hecho, varios farmacéuticos mencionaron que realizaban intervenciones de forma rutinaria a lo largo del año, pero que las notificaban con más diligencia cuando se acercaba el momento de las evaluaciones anuales del rendimiento. Durante la evaluación del rendimiento, cada farmacéutico fue valorado, en parte, en función del número de intervenciones que comunicó.

Los supervisores elogiaron a los farmacéuticos por realizar intervenciones, como señaló un director de farmacia:

«Están haciendo lo correcto si realizan las intervenciones y los médicos cambian las órdenes». (Equipo de gestión de farmacia 79)

Ocasionalmente, un supervisor de farmacia elogió a un farmacéutico o técnico de farmacia por hacer una «gran captura»:

«tanto para recordárselo a otras personas como para darles una palmadita en la espalda. A veces hacen cosas tremendas», añadió el director. (Equipo de gestión de farmacia 79)

De este modo, la clasificación y notificación de un error de medicación como intervención puso en marcha rutinas organizativas que recompensaban simultáneamente a los farmacéuticos tanto por su actuación vigilante como por notificarla.

Desincentivos para la notificación

Los errores de medicación notificados al sistema de notificación de incidentes del hospital iniciaron una serie diferente de rutinas organizativas. El supervisor de la unidad de enfermería comprueba si el paciente recibió o no la medicación y se vio afectado negativamente, investiga y describe brevemente el suceso y envía el informe al sistema de notificación de incidentes de medicación. Si la responsabilidad principal del incidente se atribuye a la farmacia, entonces el informe del incidente se transmite a la farmacia para su posterior investigación y análisis.

La farmacia del hospital pone en marcha dos rutinas organizativas paralelas: una para analizar el incidente y sopesar la necesidad de una acción correctiva y la segunda para determinar la responsabilidad del farmacéutico implicado. La farmacia hace un seguimiento de los incidentes de medicación atribuidos a cada farmacéutico, controlando la frecuencia y los patrones de errores repetidos. Durante la evaluación del rendimiento, el registro individual del farmacéutico se compara con el de sus colegas.

Los miembros del personal de la farmacia ofrecieron diferentes interpretaciones de estas rutinas de la farmacia para mantener la responsabilidad. Aunque la farmacia promovía y aplicaba una política no punitiva hacia los implicados en incidentes de medicación, el personal de la farmacia difería en sus percepciones de las consecuencias negativas de estar implicado en un incidente notificable, como reveló un farmacéutico experimentado:

«Sé que algunos farmacéuticos, especialmente los nuevos, son un poco reacios a implicarse en absoluto porque piensan que de alguna manera van a ser penalizados o reprendidos por ello. Yo no lo veo así en absoluto. Sólo puedo pensar que ayudaría a los , que es la razón por la que estamos aquí». (Farmacéutico 1)

Otro personal de farmacia percibía que había repercusiones negativas por estar involucrado en un incidente de medicación notificable porque «contaba en su contra» en la evaluación de su desempeño, como explicó un técnico de farmacia:

«Sí, te hablan de ello o quizás te reprenden cuando ocurre. Y, sí, cuando llegue el momento de los dólares y centavos, verás cuánto dinero vas a recibir. Tu rendimiento está directamente relacionado con tu aumento de sueldo». (Técnico de farmacia 18)

Los farmacéuticos estaban en condiciones de advertir errores de medicación que podrían clasificarse como incidentes notificables, pero rara vez los comunicaban al hospital. No sólo detectaban los errores al pedir y dispensar los medicamentos, sino también después de la administración del fármaco. Por ejemplo, al actualizar una nueva dosis en el registro informático del paciente, un farmacéutico puede descubrir un error que antes había pasado desapercibido. Sin embargo, a pesar de su capacidad para identificar estos errores notificables, muchos farmacéuticos nos dijeron -y sus gerentes lo confirmaron- que los farmacéuticos nunca o rara vez presentaban informes de incidentes que los involucraran a ellos mismos o a sus colegas.

Como ilustran estos ejemplos, la clasificación de un error de medicación como una intervención frente a un incidente notificable puede poner en marcha rutinas organizativas que, respectivamente, mejoran o perjudican la evaluación del rendimiento de un farmacéutico. Estas rutinas para distribuir (o reducir) las recompensas proporcionan a los farmacéuticos incentivos (o desincentivos) para notificar los errores de medicación.

Definiciones y análisis de datos

El hospital mantenía dos bases de datos distintas: una para los incidentes (que incluye los errores de medicación descubiertos fuera de la farmacia y notificados al sistema de notificación de incidentes del hospital) y una segunda para las intervenciones (que incluye un subconjunto de errores descubiertos dentro de la farmacia). La clasificación de los errores de medicación y su recopilación en dos bases de datos distintas tiene importantes implicaciones para el análisis y el aprendizaje de los datos. El mantenimiento de bases de datos separadas influyó en quién analizó los datos, en la finalidad del análisis de datos y en quién recibió los resultados del análisis.

Analización de los datos de los informes de incidentes de medicación

Los informes de incidentes de medicación del personal de farmacia y de enfermería se combinaron en una base de datos de incidentes de medicación de todo el hospital. La farmacia se encargó de la recopilación y el análisis final de todos los incidentes relacionados con la medicación. Los miembros del personal de farmacia, altamente cualificados y experimentados, revisaron todos los informes de incidentes de medicación en busca de tendencias y para identificar incidentes críticos que revelaran problemas basados en el sistema que pudieran repetirse en la farmacia y en el hospital. Basándose en estos análisis de los informes de incidentes de medicación, la farmacia modificó ocasionalmente sus políticas y procedimientos. La farmacia también resumía los datos de incidentes de medicación y los presentaba periódicamente para su revisión al Comité de Farmacia y Terapéutica del hospital, que tenía la autoridad para realizar cambios en los procedimientos en todo el hospital, si era necesario.

Analización de los datos de los informes de intervención

La farmacia analizaba los datos de intervención principalmente con fines internos. Los datos de intervención se utilizaron para identificar los temas que requerían más educación y formación para el personal de la farmacia, según un director de farmacia. Aunque se enviaron resúmenes descriptivos de las distribuciones de frecuencia de varios tipos de intervenciones a los responsables clave de la toma de decisiones en la farmacia y el hospital, como el Comité de Farmacia y Terapéutica, los datos normalmente se quedaban en el ámbito de la farmacia.

«También está el sistema de intervenciones de los farmacéuticos de la farmacia y eso no necesariamente se mira en todo el hospital», como explicó un administrador de alto nivel del hospital (Administrador 67)

Esto resultó en una disminución de las oportunidades de aprendizaje para los médicos, especialmente los residentes, y para el hospital.

Implicaciones para el aprendizaje de los residentes

Cada intervención implicaba normalmente una interacción entre un farmacéutico y un médico en la que el farmacéutico pedía una aclaración de una receta. Cuando el farmacéutico detectó un error en la prescripción, como una dosis errónea o un punto decimal mal colocado, se definió como una intervención del farmacéutico y no como un error del médico. Parafraseando a un farmacéutico Los médicos no cometen errores, hacen correcciones. Otro dijo:

«Porque no queremos ofender, no queremos decir eso, admitir que los médicos sí cometen errores». (Farmacéutico 15)

Así, los errores de prescripción se clasificaron como intervenciones de los farmacéuticos y correcciones de los médicos, en lugar de errores de los médicos.

La clasificación de los errores de prescripción como intervenciones centró la atención en la contribución de los farmacéuticos al hospital, pero desvió la atención de los médicos. En consecuencia, la notificación de intervenciones puso en marcha rutinas organizativas para analizar los datos de los farmacéuticos, pero no de los médicos. Las intervenciones se contabilizaban para cada farmacéutico, como ya se ha señalado, pero no se computaban para los residentes o para el grupo de médicos de cada servicio médico, señaló un farmacéutico.

«Decían: ‘Llama al Dr. tal y tal… para que cambie una dosis para tal y tal’. Pero a un médico no se le pondría una multa por un error. Esperas que cuando le llames con la intervención aprenda de ella». (Farmacéutico 15)

Un residente individual puede aprender de un error de prescripción concreto, pero los datos de intervención, incluida la información sobre los patrones de los errores de prescripción, no se transmitieron directamente a los residentes o a quienes los forman. Un miembro del equipo de gestión de farmacia comentó:

«…pero no lo estamos compartiendo como deberíamos, creo. Es una buena información pero no estamos haciendo nada fuera de nosotros arreglando las cosas.» (Equipo de gestión de farmacia 76)

Un médico adjunto directamente implicado en la formación de los residentes exclamó:

«Sinceramente, no tenía ni idea de que estuvieran intentando hacer tanto trabajo en cuanto a cuantificar (sic) sus errores. No tenía ni idea de que eso estuviera ocurriendo. Me habría encantado tener esa información para devolverla a mis chicos y asegurarme de que no estamos cometiendo más errores…». (Médico 66)

El análisis de los datos de la intervención, por tanto, no permitió a los residentes aprender de la experiencia de otros y no pudo informar sobre la modificación de las rutinas de formación de los residentes. La clasificación de los errores de prescripción en términos de la actuación del farmacéutico, en lugar de que los médicos aprendieran de sus errores, ilustra cómo la clasificación de los errores de medicación puede influir en su análisis.

Implicaciones para el aprendizaje en el hospital

A nivel hospitalario fue difícil evaluar los patrones de los errores de medicación porque los errores que se produjeron en diferentes etapas del proceso (por ejemplo, la prescripción y la dispensación) tendían a clasificarse en dos bases de datos diferentes. Como explicó un miembro del equipo de gestión de farmacia:

«La mayoría de las intervenciones reflejan errores de prescripción, que podrían incluirse en nuestro otro sistema; pero optamos por no hacerlo, porque… unirlos no serviría a nuestro propósito.» (Equipo de gestión de farmacia 79)

La base de datos de intervenciones se centraba en los errores de prescripción captados dentro de la farmacia, mientras que los errores en la dispensación y administración de medicamentos se notificaban a la base de datos de incidentes de medicación. El mantenimiento de bases de datos separadas para incidentes e intervenciones notificables dividía, por tanto, los datos de componentes del proceso de medicación que, de otro modo, serían interdependientes.

De nuestras entrevistas también aprendimos que los errores resultantes de problemas similares del sistema en el proceso de pedido de medicamentos podían encontrarse tanto en la base de datos de intervenciones como en la de incidentes. Como explicó un administrador de farmacia clave:

«La única diferencia entre las 1.500 intervenciones y los 5 errores de prescripción que se produjeron en un trimestre es que se produjeron. No hay ninguna diferencia. Entonces, la dosis estaba mal aquí, y la dosis estaba mal aquí 1500 veces; bueno … es el mismo problema de fondo». (Equipo de gestión de farmacia 79)

Por ejemplo, si un médico hizo una prescripción incorrecta basándose en un formulario de pedido estandarizado anticuado e inexacto, podría clasificarse y notificarse como una intervención o, alternativamente, como un incidente debido únicamente al azar, dependiendo de cuándo y dónde se advirtió el error por primera vez. El uso de un formulario de prescripción estandarizado y obsoleto podría haberse descartado como un caso atípico si sólo se hubieran registrado unos pocos casos en la base de datos de incidentes y otros pocos en la base de datos de intervenciones separadas. La tendencia emergente se habría hecho evidente si todos los informes se hubieran agrupado y analizado en una base de datos unificada. Como sugiere este ejemplo, si se notifican sucesos similares y se almacenan en bases de datos separadas, como las de intervenciones e incidentes, se puede obstruir la visión de las tendencias que surgen de sucesos poco frecuentes pero importantes.