4 DISCUSIÓN

En esta cohorte retrospectiva, la prevalencia de la LV -reflejando las respuestas de las pacientes a las preguntas estandarizadas- fue del 35.9%. La sensación de bulto y el viento vaginal fueron los únicos síntomas de disfunción del suelo pélvico que se correlacionaron significativamente con la LV. La edad avanzada y los antecedentes de parto por cesárea fueron protectores. No hubo correlación con el estadio del prolapso. Tampoco hubo correlación con las mediciones de PB, GH y TVL.

La principal limitación de nuestro estudio, aparte de su naturaleza retrospectiva, es que no captó la «puntuación de molestia» de la VL y su impacto en la calidad de vida en dominios sexuales y no sexuales. Tampoco se registró la magnitud de la contribución de la insatisfacción sexual provocada por los hombres, ni la presencia de una pareja masculina durante la entrevista. La ausencia de documentación sobre el nivel educativo y el estatus socioeconómico son limitaciones adicionales en vista de sus roles establecidos en la sexualidad.

En una evaluación basada en un cuestionario de 1194 mujeres que asistían a clínicas de ginecología y uroginecología en el Reino Unido, la prevalencia de síntomas relacionados con el sexo era del 37% pero sólo el 2% se quejaba de VL.5 Por el contrario, una encuesta en línea dirigida a mujeres parásitas de entre 25 y 55 años reveló que el 48% de las encuestadas estaban al menos «algo» preocupadas por la laxitud del introito vaginal.6 El amplio rango de prevalencia en la literatura (del 2% al 48%) podría explicarse parcialmente por la diversidad de las poblaciones estudiadas en términos de edad, cultura, entorno clínico y sesgo de derivación. En nuestra opinión, esta incoherencia refleja de forma más importante si el síntoma fue declarado voluntariamente o solicitado, si fue aludido por la pareja masculina y su impacto real en la calidad de vida sexual. De hecho, el 31% de los médicos miembros de la IUGA encuestados creen que la laxitud es una afección impulsada por la pareja masculina.10 No obstante, existen pruebas de que la LV no se notifica, ya que el 80% de las mujeres con LV declararon que no habían hablado del tema con su ginecólogo,6 y el 83% de los médicos encuestados por la IUGA creían que la LV no es notificada por sus pacientes.10

En nuestro estudio, la edad estaba inversamente relacionada con la presencia de la LV. Cada año de aumento en la edad parece proteger contra la LV en un 11% cuando se compara con la edad de referencia de 23 años. Este hallazgo es consistente con los resultados de McLennan et al.7 que informaron que la LV, captada por una encuesta de mujeres de la comunidad, era más común en el grupo de edad más joven: 8% en las mujeres de 18 a 44 años, en comparación con el 2,9% en las mujeres de más de 44 años. También es coherente con los resultados de Dietz et al.8, que encontraron una mayor incidencia de LV entre las mujeres más jóvenes que acudían a una unidad de uroginecología terciaria. No hay ninguna indicación de si la mayor incidencia en las mujeres más jóvenes se limita a la LV o si esto también es válido para otros síntomas de disfunción sexual. En un amplio estudio poblacional de mujeres que viven en los EE.UU., se observó que la insatisfacción sexual alcanzaba su punto máximo en la mediana edad, pero era menor en las mujeres mayores de 65 años.11

La VL no es una condición peculiar de las mujeres párvulas. El 4,8% de las 1.484 mujeres nulíparas que rellenaron el Cuestionario Australiano del Suelo Pélvico validado antes de las 15 semanas de embarazo informaron de ella.12 Curiosamente, la LV preexistente no empeoró después del parto; sin embargo, los nuevos casos de LV fueron significativamente más comunes después del parto vaginal en comparación con el parto por cesárea.13 En este estudio, no se investigó el impacto real de la LV en la vida sexual.

Nuestro análisis de datos no diferenció entre las mujeres que se habían sometido exclusivamente a un parto por cesárea y las que tenían antecedentes de parto tanto vaginal como por cesárea. No obstante, cabe destacar que, en el análisis multivariante, los antecedentes de parto por cesárea confirieron cierta protección (P=0,027), mientras que la paridad no resultó ser significativamente diferente entre las mujeres con y sin LV. A pesar de la suposición pública generalizada de que el parto vaginal, comparado con el parto por cesárea, puede tener un impacto negativo en la función sexual secundario a la laxitud, la mayoría de los investigadores no encontraron que el modo de parto afectara a la sexualidad en el período posparto temprano14, 15 En un estudio bastante singular destinado a comprobar la validez del concepto de «vagina laxa» tras el parto vaginal, se utilizó un novedoso dispositivo de tamaño aproximado al pene humano para comparar las presiones intravaginales entre las mujeres primíparas que habían tenido un parto vaginal o por cesárea, más de un año después del parto.16 Aunque las presiones en el grupo de parto vaginal fueron significativamente menores, no hubo diferencias en las puntuaciones de satisfacción sexual utilizando cuestionarios validados entre los dos grupos. Sin embargo, no se investigó el síntoma de laxitud.16

En nuestro estudio, la elevación no fue un factor de riesgo para la VL. Podría decirse que esto concuerda con los resultados de Almeida et al.17 que encontraron que la incidencia de una vagina «floja» o «ancha» no era significativamente diferente al comparar mujeres atletas y no atletas (13,8% vs 19,2%).

En nuestra cohorte, el viento vaginal (el paso audible de gas inodoro de la vagina) fue el único síntoma coexistente con asociación significativa con la LV (P<0,001). La teoría de que la LV atrapa el aire, lo que conduce al viento vaginal es plausible. En un estudio dirigido a evaluar este síntoma, se encontró que el viento vaginal comparte muchas de las características de la VL descubiertas en nuestro estudio, siendo lo más importante su mayor prevalencia en mujeres jóvenes y la falta de asociación con el POP.18

Aunque el abultamiento, normalmente un síntoma de POP, se asoció con la VL en nuestro estudio, la presencia de POP clínicamente significativo no fue un factor predisponente significativo. Esto contrasta con los hallazgos de Dietz et al.8, que concluyeron en un amplio estudio retrospectivo que la LV está asociada con el prolapso objetivo en el examen POP-Q y en las imágenes. Las diferencias étnicas y culturales entre las dos poblaciones estudiadas podrían explicar, al menos en parte, los resultados discordantes. Esto es especialmente plausible si se tiene en cuenta que, aunque ambos estudios evaluaron a mujeres en una unidad de uroginecología terciaria, nuestra prevalencia del 35,9% es mucho mayor que el 24% comunicado por el otro grupo.

No encontramos ninguna correlación entre las mediciones vaginales, incluida la GH, y el síntoma de LV. Esto también contrasta con los hallazgos de Dietz et al.8 en los que la LV se correlacionó con una mayor GH. Cabe destacar que en un estudio que incluía a 505 mujeres heterosexuales mayores de 40 años, se descubrió que la CV y la GH no afectaban a la actividad sexual y no eran diferentes en las mujeres con disfunción sexual, aunque no se evaluó el síntoma de CV.19 Además, siguiendo el ejemplo de las intervenciones quirúrgicas para el POP, no se ha descubierto que una disminución del calibre vaginal mejore la función sexual.20 En consecuencia, es tentador asumir que la CV refleja un estado «dinámico» en lugar de «estático», es decir, que la CV se correlaciona con un tono muscular débil del suelo pélvico. Desgraciadamente, no captamos la fuerza muscular del suelo pélvico en el registro ni subjetivo ni objetivo.

Una pregunta convincente es si los síntomas de la LV están exclusivamente relacionados con el coito. Es posible que una molesta sensación de «vagina suelta» pueda estar presente fuera del ámbito de la actividad sexual, y en ausencia de un prolapso objetivamente demostrado. Tenemos la intención de explorar este tema en el futuro. Es obligatorio señalar que la vagina suelta, tal como se explora en este estudio y en la literatura, representa un síntoma que, aunque no esté objetivamente «verificado», no debe descartarse. No obstante, es importante diferenciar este término de la «laxitud fascial vaginal anatómica», tal como se describe y se evalúa cuantitativamente durante las reparaciones quirúrgicas del compartimento posterior.1, 21

Nuestro estudio es uno de los primeros en evaluar la asociación, o la falta de ella, entre la LV y los síntomas coexistentes de la DFP, junto con las mediciones objetivas estandarizadas relacionadas con el suelo pélvico. Esto podría permitir una mejor comprensión de la LV, y probablemente cuestionar algunas teorías sobre su fisiopatología. Futuras investigaciones contribuirán a una mejor caracterización de este síntoma.

En conclusión, la LV fue un síntoma bastante común en las mujeres que acudieron al departamento de uroginecología del KFMC. Al igual que los hallazgos de otros investigadores, se encontró que la LV era más común en mujeres jóvenes. El síntoma de VL no se correlacionó con las mediciones de TVL, GH y PB. La presencia de POP clínicamente significativo no afectó la probabilidad de VL.