Introducción

El antebrazo y la muñeca proporcionan la base para los movimientos finos y hábiles de los dedos y el pulgar. Los objetos y las herramientas deben sostenerse en una orientación particular para su uso funcional. Una taza llena de café se derramará pronto si no se puede mantener en posición vertical. Esto no sólo depende del agarre de los dedos y el pulgar en el asa de la taza, sino también de la posición del antebrazo y la estabilidad de la muñeca. La mano también debe orientarse con precisión sobre las superficies cuando la mano explora el entorno.

Muchas tareas manipulativas implican la actividad bilateral de las dos manos trabajando juntas. Las dos manos pueden realizar movimientos similares, como al enrollar pasteles o pulsar las teclas de un teclado de ordenador. En otras ocasiones, una mano puede proporcionar estabilidad mientras la otra realiza movimientos precisos, por ejemplo al remover el contenido de una cacerola, desenroscar la tapa de un frasco o coser.

Los movimientos finos de los dedos y el pulgar son realizados por los músculos intrínsecos de la mano. Estos músculos también dependen de los músculos del antebrazo para su fuerza y para la fijación de sus anclajes proximales. Juntos, el antebrazo, la muñeca y la mano forman un sistema interdependiente para la realización de movimientos manipulativos.

Funciones del antebrazo y la muñeca

El antebrazo y la muñeca cooperan en la orientación de la mano en el espacio.

El antebrazo:

• permite que la mano agarre asas y sostenga objetos en cualquier orientación en la realización de actividades funcionales;
• permite que la mano funcione como órgano sensorial táctil por contacto con todas las superficies.

La muñeca:

• eleva la mano a una posición funcional contrarrestando el efecto de la gravedad que tiende a tirar de la mano hacia la flexión o desviación cubital;
• estabiliza las posiciones relativas de la mano y el antebrazo durante los movimientos de manipulación.

La combinación de los movimientos del antebrazo y la muñeca hace que la mano esté unida al brazo por una articulación virtual que se mueve en todos los ejes.

El antebrazo

En la posición anatómica, el radio y el cúbito son paralelos. Cuando se produce un movimiento en el antebrazo, el radio gira y se cruza con el cúbito. Este movimiento del radio lleva consigo la mano.

Cuando el codo está flexionado, el radio y el cúbito son paralelos, y la palma de la mano mira hacia arriba. Los movimientos del antebrazo son:

• Pronación: gira la mano hacia abajo y el radio y el cúbito se cruzan;
• Supinación: gira la mano hacia arriba y el radio y el cúbito vuelven a estar paralelos.

La posición media prono es cuando la mano mira hacia adentro o medialmente. Esta es la posición funcional de la mano.

Cuando la pronación y la supinación están limitadas, por ejemplo después de fracturas del antebrazo, hay una pérdida considerable de la función de la mano.

Articulaciones radioulnar

Los movimientos de pronación y supinación se producen en las articulaciones pivotantes sinoviales que se encuentran en los extremos proximal y distal del radio y el cúbito. En medio, los ejes de los dos huesos se mantienen unidos por una membrana interósea, una articulación fibrosa de tipo sindesmosis (Figura 6.1a).

La articulación radioulnar superior (proximal) se encuentra entre la cabeza del radio y la escotadura radial del cúbito. La articulación se encuentra dentro de la cápsula de la articulación del codo, pero sus movimientos son totalmente independientes. El radio se mantiene en contacto con el cúbito mediante el ligamento anular (revestido por una fina capa de cartílago), que rodea la cabeza del radio y está firmemente unido a los márgenes de la escotadura radial del cúbito (figura 6.1b). La cápsula de la articulación del codo se funde con el ligamento anular, de modo que el radio puede girar de forma independiente dentro de este anillo sea cual sea la angulación de la articulación del codo.

La articulación radiocubital inferior (distal): el extremo inferior del radio pivota alrededor de la cabeza del cúbito, y se mantiene en contacto con ella mediante un disco de fibrocartílago. Este disco une la apófisis estiloide del cúbito con la escotadura cubital del radio (figura 6.1c). La articulación tiene una fina cápsula suelta, pero los huesos se mantienen unidos por el disco articular y la membrana interósea superior.

Todos los músculos que intervienen en la pronación y la supinación se insertan en el radio, que se mueve alrededor del cúbito fijo. Los supinadores, insertados en el radio, también pueden ayudar a otros músculos a mover el codo, por ejemplo, el bíceps braquial es también un flexor del codo, y el supinador ayuda en la extensión del codo.

La pronación pone la palma de la mano plana sobre una superficie, o inclina hacia delante un vaso sostenido en la mano (figura 6.2a). Se necesitan fuertes movimientos de pronación y supinación para utilizar un destornillador o un sacacorchos (figura 6.2b).

La supinación es más potente que la pronación, por lo que la mayoría de los tornillos tienen una rosca a la derecha.

El braquioradial, ya descrito con los flexores del codo en el capítulo 5, puede mover el antebrazo a la posición media de pronación o supinación completa.

Músculos que producen la pronación y la supinación

Dos músculos del antebrazo están activos en la pronación: el pronador teres y el pronador cuadrado.

Figura 6.1 Articulaciones radioulnar derecha: (a) media, vista anterior; (b) proximal; (c) distal.

Figura 6.2 Actividades que implican pronación y supinación: (a) verter de una jarra – pronación; (b) girar un tornillo – supinación.

El pronador teres (Figura 6.3a), que atraviesa la parte anterior del antebrazo desde la cara medial del codo hasta la mitad del eje lateral del radio ya se ha descrito en el capítulo 5, con los flexores del codo.

El pronador cuadrado (figura 6.3a) es un músculo profundo del antebrazo justo por encima de la muñeca. Sus fibras pasan transversalmente entre los ejes anteriores inferiores del radio y el cúbito. El músculo es profundo a los tendones flexores que pasan a la mano. Cuando se aplica una fuerza a la mano extendida al empujar o caer, el pronador cuadrado impide la separación del radio y el cúbito. Muchos movimientos de pronación se realizan sólo con el pronador cuadrado, reclutándose el pronador teres para obtener una potencia adicional contra la resistencia.

Figura 6.3 Músculos y movimientos de (a) pronación y (b) supinación. Antebrazo y mano derechos.

Los dos músculos activos en la supinación son el bíceps braquial y el supinador.

El bíceps braquial (capítulo 5, figura 5.13) realiza todos los movimientos de supinación contra resistencia. Su tendón tira de la tuberosidad radial justo por debajo del codo para rotar el radio hasta la posición paralela al cúbito. Las inserciones y la acción del bíceps ya se han descrito en el capítulo 5 con los flexores del codo.

El supinador (figura 6.3b) es un músculo posterior profundo del antebrazo que interviene en los movimientos de supinación lentos y sin oposición, como cuando el brazo cuelga por el costado. Este músculo está cubierto por los extensores largos de la muñeca y los dedos. El origen del supinador está en el epicóndilo lateral del húmero y en las zonas adyacentes del cúbito. Es un músculo corto y plano, sus fibras envuelven el extremo proximal del radio cerca del hueso y se insertan en el extremo superior del eje.

La muñeca

La región de la muñeca se ocupa de los movimientos del carpo de la mano sobre los extremos distales del radio y el cúbito del antebrazo. La amplitud de los movimientos se ve aumentada por el movimiento de los huesos del carpo entre sí, sobre todo entre las filas proximal y distal.

Juntas y movimientos de la muñeca

La articulación de la muñeca se compone de las articulaciones entre los huesos del carpo (articulaciones intercarpianas) y la articulación radiocarpiana entre el antebrazo y la fila proximal de carpos. La articulación intercarpiana entre las dos filas de carpos se conoce como articulación mediocarpiana. El principal movimiento de la muñeca se produce en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana.

La articulación radiocarpiana está formada por el extremo distal cóncavo del radio y un disco articular sobre el cúbito que se articula con una superficie recíprocamente convexa formada por los tres huesos del carpo de la fila proximal, es decir, el escafoides, el lunar y el triangular (triquetral). Esta articulación es de tipo elipsoide y permite el movimiento en dos direcciones (véase el capítulo 2, figura 2.3c). La superficie articular del radio y el cúbito se muestra en la figura 6.1c.

La articulación mediocarpiana se encuentra entre la fila proximal y distal de los carpos, es decir, las superficies distales del escafoides, el lunado y el triquetral, con las superficies proximales del trapecio, el trapezoide, el capitado y el hamato. La cavidad articular es continua entre las dos filas de carpos y se extiende entre los huesos individuales. (El cuarto hueso de la fila proximal, el pisiforme, no participa en ninguna de las articulaciones.)

La cápsula de la articulación radiocarpiana, reforzada por ligamentos, se extiende hasta cubrir la articulación mediocarpiana. Ambas articulaciones están reforzadas a cada lado por los ligamentos colaterales cubital y radial (Figura 6.4).

Los movimientos en las articulaciones de la muñeca son de flexión, extensión, abducción (desviación radial) y aducción (desviación cubital).

Figura 6.4 Articulación de la muñeca derecha (radiocarpiana), aspecto anterior.

No hay rotación activa de la muñeca sobre un eje longitudinal. Recordemos que la rotación de la mano sobre el antebrazo se produce en las articulaciones radiocubitales del antebrazo, es decir, en los movimientos de pronación y supinación.

Las radiografías de la muñeca en acción muestran que todos los carpos se mueven al igual que la articulación radiocarpiana. En algunos movimientos, el escafoides, por ejemplo, puede moverse hasta 1 cm. La articulación radiocarpiana es la que más contribuye a la extensión y la aducción, mientras que la articulación mediocarpiana se mueve más en la flexión y la abducción. Todas las articulaciones actúan conjuntamente como un único mecanismo para el movimiento de la muñeca.

Dado que existe una variación en el rango de movimiento en los sujetos normales, la evaluación de una muñeca lesionada debe hacerse comparándola con la muñeca normal de la misma persona y no con la muñeca «promedio».

Una caída sobre la mano con la muñeca en plena extensión puede fracturar el escafoides. El hueso escafoides se fractura a lo largo de su cintura, y el fragmento proximal puede morir debido a la escasa irrigación sanguínea. Esta necrosis avascular puede producir dolor y debilidad persistentes en la muñeca.

Músculos que mueven la muñeca

Los músculos dispuestos alrededor de la muñeca se combinan de diferentes maneras para producir los movimientos de flexión, extensión, abducción y aducción. Si se observa la muñeca en sección transversal, se pueden ver los tendones flexores y extensores que intervienen en el movimiento de la muñeca alrededor de la forma ovalada del carpo. Los tendones tiran del carpo en diferentes combinaciones, como las cuerdas de una marioneta, para producir todos los movimientos de la muñeca.

Los dos músculos anteriores, activos en la flexión de la muñeca, son el flexor carpi ulnaris y el flexor carpi radialis. El palmaris longus es otro flexor de la muñeca que se encuentra entre los otros dos, pero está ausente en el 15% de las personas. Los tres músculos tienen un origen común en el epicóndilo medial del húmero, y forman la capa superficial de los músculos en la parte anterior del antebrazo.

El flexor del carpo ulnaris está unido al hueso pisiforme y a la base del quinto metacarpiano. El flexor radial del carpo se encuentra en la profundidad de los músculos de la base del pulgar al cruzar la muñeca y termina en las bases de los metacarpianos 2 y 3 (figura 6.5a).

El palmaris longus tiene un tendón largo y delgado que se inserta en la aponeurosis palmar, una capa de tejido fibroso denso debajo de la piel de la palma de la mano, considerada con más detalle más adelante en el capítulo.

Figura 6.5 Flexores de la muñeca: (a) posición en la capa superficial de la cara anterior del antebrazo derecho; (b) peinado del cabello.

Un uso funcional de los flexores de la muñeca puede verse en la figura 6.5b, donde se utilizan para contrarrestar la resistencia que ofrece el pelo del peine.

Tres músculos posteriores, activos en la extensión de la muñeca, son el extensor carpi ulnaris y el extensor carpi radialis longus y brevis (figura 6.6a). El extensor radial largo se origina en la cresta por encima del epicóndilo lateral del húmero con el braquiorradial, ya descrito en el capítulo 5. Los otros dos músculos están unidos al epicóndilo lateral, que es el origen del extensor común. Los tres músculos bajan por la cara posterior del antebrazo y se insertan en la muñeca siguiendo el mismo patrón que los flexores: el extensor radial largo del carpo en el metacarpo 2; el extensor radial corto del carpo en el metacarpo 3; y el extensor cubital del carpo en el metacarpo 5.

Figura 6.6 Extensores de la muñeca: (a) posición en la parte posterior del antebrazo derecho; (b) mano sostenida con la muñeca extendida para utilizar un teclado.

En el uso de la mano en pronación, por ejemplo al pulsar las teclas de una máquina de escribir o un piano (figura 6.6b), los extensores de la muñeca están activos para levantar el peso de la mano contra la gravedad. La debilidad de estos músculos provoca la «caída de la muñeca». En el agarre fuerte de toda la mano, los extensores de la muñeca actúan como sinergistas para contrarrestar la flexión de la muñeca por parte de los flexores largos de los dedos.

La abducción y aducción de la muñeca se consigue mediante la contracción de los músculos flexores y extensores del lado radial y cubital, respectivamente. Véase en la figura 6.7 la posición de los tendones alrededor de la muñeca. La contracción de los músculos flexor y extensor del carpo cubital aduce la muñeca, lo que se conoce como desviación cubital. Del mismo modo, la contracción conjunta de los músculos flexor del carpo radial y extensor del carpo radial largo y corto dará lugar a la abducción de la muñeca o desviación radial.

La figura 6.7 muestra las posiciones de los tendones de los flexores y extensores de la muñeca dispuestos alrededor de la misma. Obsérvese que los flexores se insertan en la cara anterior o palmar, y los extensores en la posterior o dorsal. Una muñeca fuerte y estable en la posición media del antebrazo se utiliza para manejar muchas herramientas, por ejemplo una sierra. Cuando los músculos que rodean la muñeca son débiles, la mano cae en desviación cubital al sujetar la herramienta.

Figura 6.7 Posición de los flexores y extensores de la muñeca alrededor del extremo distal del radio y el cúbito, vista inferior.

Funciones de la mano

La mano realiza movimientos finos de los dedos y el pulgar para manejar pequeñas herramientas y teclados. Los músculos intrínsecos de la mano se combinan para realizar los pequeños movimientos de los dedos y el pulgar necesarios en las actividades de destreza, por ejemplo, escribir, enviar mensajes de texto con el teléfono móvil, pintar y tocar instrumentos musicales.

La mano es el mecanismo para agarrar mangos y herramientas grandes mientras el miembro superior los mueve en el espacio. En todos los movimientos de agarre, el pulgar se coloca de forma opuesta a los dedos en función del tamaño y la forma del objeto. La muñeca es importante en el agarre porque proporciona una base estable para la mano y dirige la tracción de los tendones de los músculos del antebrazo que actúan sobre los dedos y el pulgar. Las actividades de agarre también implican movimientos de liberación para soltar o dejar el objeto, utilizando el grupo de músculos opuestos a los que realizan el agarre.

La mano es también un órgano sensorial. La piel de la mano, especialmente la palma y las puntas de los dedos, está repleta de receptores, y una amplia zona de la corteza somatosensorial del cerebro (véase el capítulo 3) procesa la información procedente de ellos. Todas las actividades de agarre implican el control continuo de la actividad de los receptores táctiles y de presión de la mano. Por ejemplo, al escribir, la formación precisa de las letras depende de la presión correcta de los dedos sobre el bolígrafo y de la mano sobre el papel. La respuesta de los receptores de la piel de la mano es importante para protegerla de las lesiones. Los traumatismos o los cambios patológicos en los huesos y las articulaciones de la muñeca pueden dañar las fibras sensoriales de los nervios que pasan por ellas y afectar a la sensibilidad de la mano.

El procesamiento posterior de toda la información sensorial en el cerebro nos permite «reconocer» los objetos que tenemos en la mano sin verlos. Esto se conoce como estereognosis (véase el capítulo 3).

Por último, la mano se utiliza en la comunicación y en la expresión de emociones. Observe cómo las personas utilizan sus manos cuando se saludan o charlan en grupo. Las manos se utilizan para complementar y reforzar la palabra hablada de forma consciente, o pueden utilizarse inconscientemente en el «lenguaje corporal».

En resumen, las funciones de la mano son:

• la realización de movimientos manipulativos finos;
• para agarrar y soltar objetos y herramientas;
• como órgano sensorial para la exploración del entorno y el reconocimiento de objetos;
• en la comunicación y expresión de emociones.

Movimientos de la mano: dedos y pulgar

Los movimientos de la mano son realizados por músculos que se originan en parte en la mano (músculos intrínsecos) y en parte en el antebrazo (músculos extrínsecos), pasando por la muñeca a la mano. La mano realiza movimientos complejos y de precisión en la manipulación de utensilios, herramientas y equipos en la vida diaria. El aumento del uso de equipos eléctricos en el hogar y en el lugar de trabajo ha reducido la necesidad de que la mano ejerza una gran fuerza, pero ha introducido una mayor variedad de movimientos de precisión necesarios para accionar interruptores y controles.

Un gran número de músculos, originados tanto en el antebrazo como en la mano, se insertan en los dedos y el pulgar. La mayoría de los tendones de estos músculos pasan por varias articulaciones, y las combinaciones de las diferentes direcciones de tracción de los tendones permiten que los dedos se muevan de diversas maneras.

• Los cinco dedos están numerados del 1 al 5, desde el lateral (pulgar) al medial.
• Los dedos se identifican por su nombre: índice, medio, anular y meñique.
• El eje central de la mano se extiende por el tercer metacarpiano y el tercer dedo (medio).
• Cuando los dedos se separan, los otros dedos se alejan del eje central (Figura 6.8).
• Los nombres de los músculos que mueven los dedos incluyen «digitorum», mientras que los que mueven el pulgar incluyen «pollicis». Los músculos thenares se asocian al pulgar, y los hipotenares al meñique.

Articulaciones de los dedos y del pulgar

Las principales articulaciones se identifican en la figura 6.9.

Las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), comúnmente conocidas como nudillos, están formadas por las articulaciones de las cabezas de los metacarpianos con concavidades ovaladas en la base de las falanges proximales. El pulgar, al igual que los cuatro dedos, tiene una articulación MCP. Las articulaciones MCP de los dedos son articulaciones sinoviales elipsoides y biaxiales. Cada articulación MCP de los dedos tiene un fuerte ligamento palmar, que está unido firmemente a la falange, pero de forma suelta al hueso metacarpiano. Los ligamentos palmares de estas cuatro articulaciones están conectados por un ligamento transverve profundo, que mantiene unidas las cabezas de los metacarpianos para formar el cuerpo de la palma de la mano. Los ligamentos colaterales son bandas presentes a cada lado de las articulaciones (Figura 6.9). Los movimientos de las articulaciones MCP permiten que los dedos se flexionen y se extiendan, se abroguen y se atrincheren. En abducción, los dedos se alejan del dedo corazón, que forma el eje central de la mano.

Figura 6.8 Vista palmar de la mano derecha; localización de las articulaciones.