Cees Wittens skriver för Venous News om det aktuella läget för djupa venösa obstruktionsinterventioner, vad vi kan förvänta oss inom den närmaste framtiden och vad som behövs när det gäller ny teknik, strategi och politik under 2018.

I allmänhet fokuserar alla på bättre utrustning för att förbättra vården, men om vi ser tillbaka och utvärderar vad som har publicerats om djupa venösa obstruktionsinterventioner (DVO) och vad som har nämnts under de senaste mötena, föreslår jag att vi först och främst fokuserar på förbättrat patienturval och kvalitetsdriven vård.

För att identifiera patienter för en DVO-intervention behöver vi tyvärr ordentliga urvalskriterier, precis som vi har vid artärsjukdomar: En diameter på 5,5 cm för infrarenala aneurysm, ett tröskelvärde för indexet för ankel-till-brachialt tryck vid obstruktiv sjukdom eller en minskning av diametern i den inre halspulsådern hos patienter med symtomatisk transitorisk ischemisk attack.

Som ett resultat av detta ser vi att patienter som behandlas för DVO knappt förbättras i fråga om livskvalitet eller kliniska poäng. Därför är det viktigt att vi utvecklar urvalskriterier för att bättre kunna förutsäga vilken patient som kommer att förbättras efter en framgångsrik intervention. Detta börjar med en utvärdering av patientens besvär och möjligheten att förbättra livskvaliteten. Om detta inte förväntas bör en intervention inte utföras.

Det finns publikationer som visar att stenos på mer än 50 % kan upptäckas med magnetresonansvenografi (MRV), duplex eller intravaskulärt ultraljud (IVUS) och bör behandlas. Det finns till och med studier som jämför dessa diagnostiska verktyg för att välja det bästa verktyget för att identifiera dessa stenoser. Men eftersom alla mätningar utförs i ryggläge i vila, kanske med Valsalva-manövrer eller kalvaktiviteter, är de inte entydiga. I dagsläget finns det inga bevis för att en 50-procentig stenosgrad har ett samband med kliniska symtom, och därför är det inte ett lämpligt mått för att välja ut patienter för ett ingrepp. Förekomsten av kollateraler i kombination med 50 % stenos ökar chansen att en intervention kan förbättra de kliniska poängen och livskvaliteten.

I allmänhet behöver vi också en bättre enhetlig registrering (volymflöde, flödesriktning, kärldiameter, med eller utan flödesförstärkning) av MRV-, Duplex- och IVUS-resultaten för att kunna jämföra resultaten och lära oss vilken upptäckt patologi som påverkar resultatet.

I akut djup ventrombos (DVT) används dessa diagnostiska verktyg för att identifiera en DVT, men i alla publikationer kallas de identifierade DVT för iliofemorala, femorala, proximala, centrala, perifera och så vidare. Dessa ”platser” kan dock avse proximalt av knäet eller ljumsken eller till och med högre. Vi behöver en bättre klassificering, till exempel LET-klassificeringen (Lower Extremity Thrombosis), för att kategorisera dessa DVT:er och utvärdera olika behandlingsstrategier.

Vi försökte göra tryckmätningar i de kroniska fallen, men eftersom dessa också utförs i ryggläge i vila visar de knappast några användbara data. Därför håller vi på att utveckla en 24-timmars tryckmätning i den gemensamma femoralvenen för att få mer information och potentiella urvalskriterier. En teknisk lösning för att göra detta kan vara vad vi behöver 2018.

Det faktum att vi inte registrerar den potentiella förbättringen hänger också samman med att de använda poängsystemen som VCSS eller Villalta inte är tillräckligt adekvata. Till exempel saknar båda poängen en fråga som rör venös claudicatio och poäng som inte är specifikt relaterade till venös sjukdom, t.ex. ödem eller symtom, vilket också gör resultatet otydligt.

Vi behöver ett bättre generellt tillämpbart poängsystem för att kvantifiera venös sjukdom, från åderbråck till venösa sår, med eller utan tidigare DVT.

Det samma gäller de generiska och sjukdomsspecifika frågeformulären för livskvalitet. De generiska frågeformulären påverkas som väntat också av andra samtidiga sjukdomar och alla kan inte användas för att göra kostnadseffektiva analyser. Frågeformuläret Eq5D5L är det lämpligaste, men används inte konsekvent, vilket gör jämförelser omöjliga.

De sjukdomsspecifika frågeformulären har också sina egna begränsningar. Vissa är endast tillämpliga för åderbråck medan andra endast kan användas hos sårpatienter. Ett nytt allmänt tillämpbart frågeformulär bör utvecklas där Eq5D5L kombineras med ett nytt sjukdomsspecifikt frågeformulär där frågor som rör venös claudicatio också ingår.

Alla dessa kliniska poäng tar endast upp problem i benen och vi har inget specifikt frågeformulär för venösa sjukdomar som är lokaliserade i de övre extremiteterna, och inte heller för pelvic congestive syndrome (PCS). Vid PCS behövs mer medvetenhet för att identifiera obstruktiv sjukdom, särskilt ett May-Thurner-syndrom eller ett nötknäpparsyndrom.

Förbättringar i interventionsutrustning som trombektomiutrustning, stents med optimal flexibilitet, porositet och radiella krafter osv, och mätningar för postoperativ vård som icke-invasiva flödesförstärkningsanordningar, samt naturligtvis de nya direkta orala antikoagulantia är avgörande för förbättrade resultat, men de ovan nämnda frågorna bör enligt min åsikt behandlas först.

Följaktligen bör våra mål för 2018 vara:

1Att förbättra de diagnostiska kriterierna och registrera alla resultat på ett standardiserat sätt, för att identifiera kliniskt relevanta kriterier för att förbättra vården och patienturvalet. Detta kommer att förbättra kvaliteten på den venösa vården och minska olämplig vård, som tyvärr fortfarande är en realitet och bör överges. Ett obligatoriskt register kommer eventuellt att påverka detta.

2 En uppföljning med standardiserade kliniska poäng och poäng för livskvalitet kommer också att mäta vårdkvaliteten och kan identifiera de läkare, avdelningar eller till och med sjukhus som klarar sig bättre eller sämre.

3 Genom att använda dessa referensdata i en region eller ett land kan vården förbättras vid behov.

4Som ett resultat av detta bör drivkraften för alla som är involverade i ingrepp vid djupa venösa obstruktioner vara korrekt patientval och kvalitetsdriven vård.

Cees Wittens är chef för venkirurgi vid Maastricht University Medical Center i Maastricht, Nederländerna

.