Abstract

Objektiv: För att beskriva differentialdiagnosen och behandlingsalternativen för xanthogranulomatös kolecystit (XGC) beskrevs presentationer och behandling av 68 patienter. Ämnen och metoder: Demografiska och kliniska data från 68 fall av XGC som behandlades mellan januari 2004 och januari 2010 analyserades. Kliniska egenskaper, radiologiska och kirurgiska fynd, histopatologiska egenskaper och postoperativa återhämtningar registrerades. Kliniska särdrag för laparoskopisk kolecystektomi jämfört med öppen kirurgi och XGC jämfört med gallblåsecancer (GB) jämfördes. Resultat: CA19-9-nivåerna för XGC och samexisterande GB-cancer var signifikant olika (p = 0,0034). Vid radiologiska fynd var fokal förtjockning av GB-väggen vanligare vid samtidig GB-cancer, tidig förstärkning av GB observerades oftare vid samtidig GB-cancer och lymfkörtelförstoring sågs oftare vid samtidig GB-cancer (p Slutsatser: Ultraljud, datortomografiundersökning och intraoperativt fruset snitt var de hjälpsamma modaliteterna för XGC-diagnostik. CA19-9 (>37 kU/l), pericholecystisk invasion, lymfkörtelförstoring (>10 mm) samt fokal förtjockning och tidig förstärkning av GB-väggen var kriterier för öppen kirurgi. I vissa utvalda fall var laparoskopisk kolecystektomi att föredra.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Xanthogranulomatös kolecystit (XGC) är ett sällsynt tillstånd av kolecystit med intensiv inflammation . Det kan orsaka asymmetrisk förtjockning av gallblåsans (GB) vägg och visa en tendens att bilda noduli. Sjukdomen är godartad men lokalt invasiv och kan involvera intilliggande organ som lever, duodenum, tjocktarmen och den gemensamma gallgången. Involvering av den inflammatoriska processen kan makroskopiskt likna cancer i GB . Den kännetecknas av tydliga patologiska fynd som fettfyllda makrofager och skumiga histiocyter och är förknippad med allvarlig fibros. Gallstenar, gallstas och kronisk infektion kan vara möjliga etiologiska faktorer. XGC rapporterades och namngavs för första gången av McCoy et al. . Med en låg incidens på 0,7-13,2 % av alla inflammatoriska sjukdomar i GB förekommer den främst hos medelålders och äldre personer . I vissa fall kan XGC misstas för malignitet, och ibland finns det samtidig cancer i GB . Frekvensen av samexistens av dessa två lesioner är cirka 10 % i Japan och USA .

För att bidra till den tillgängliga erfarenheten rapporterar vi uppgifter om diagnos och behandling av 68 patienter med XGC. Studien omfattade användningen av diagnostiska tekniker, deras inverkan på den kirurgiska indikationen och resultaten av den kirurgiska behandlingen och uppföljningen.

Subjekt och metoder

De kliniska journalerna för 29 875 patienter som hade genomgått galloperationer på Tianjin Nankai Hospital mellan januari 2004 och januari 2010 granskades och 68 patienter identifierades som hade en histopatologisk diagnos av XGC. Patientjournalen under denna period genomsöktes elektroniskt och om diagnosen efter operationen var XGC kontrollerades den detaljerade journalen manuellt. Uppgifter om operativt tillvägagångssätt och patologi abstraherades från operations- och patologirapporterna.

Alla patienter genomgick ultraljud och datortomografi (CT) preoperativt. De kirurgiska ingreppen omfattade öppen kolecystektomi, utforskning av gallvägar, partiell leverkilresektion, regional lymfadenektomi och laparoskopisk kolecystektomi.

Demografiska detaljer, symtom och tecken, undersökningar, operativa detaljer, komplikationer och uppföljningar utvärderades. Alla patienter besöktes på polikliniken inom 3 månader efter den första operationen och därefter var sjätte månad. Patienterna undersöktes kliniskt och leverfunktionstester och ultraljudsundersökning utvärderades vid varje uppföljningsbesök. Studien genomfördes efter godkännande av den etiska kommittén vid Tianjin Nankai Hospital.

Statistisk analys

Data analyserades med hjälp av SPSS 16 (version 20.0.0). χ2-testet, Fishers exakta test och Studentens t-test användes för att jämföra skillnader mellan uppgifterna. Multivariabel logistisk regressionsanalys med binär logistisk regression användes för att utvärdera faktorer som gynnade diagnosen XGC med GB-cancer och egenskaper för öppen kirurgi. Valideringen utfördes med Hosmer-Lemeshow-testet. Ett p-värde <0,05 indikerade statistisk signifikans.

Resultat

Patienternas demografi och allmänna kliniska egenskaper visas i tabell 1. Incidensen av XGC var cirka 0,2 % av de inflammatoriska gallsjukdomarna under denna period. Av de 68 fallen bevisades 6 (8,8 %) vara GB-cancer genom histologisk sektion efter operation. CA19-9-nivåerna för XGC och samexisterande GB-cancer var signifikant olika (p = 0,0034). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan XGC- och GB-cancerpatienter för buksmärta, feber, gulsot, viktnedgång, WBC, ALT, totalt bilirubin och CEA (p > 0,05), vilket framgår av tabell 2.

De radiologiska fynden hos XGC-patienterna och gruppen med samtidig GB-cancer visade att fokal förtjockning av GB-väggen var vanligare hos XGC-patienter med GB-cancer än hos dem utan (p = 0.0117). För CT-förstärkningstiden observerades tidig förstärkning av GB oftare hos patienter med GB-cancer än hos patienter utan (p = 0,0255). Lymfkörtelförstoring (minsta diameter >1 cm) sågs oftare hos patienter med GB-cancer än hos patienter utan (p = 0,0471). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan XGC och GB-cancer när det gällde maximal tjocklek på GB-väggen, heterogen GB-förstärkning, störd slemhinnelinje, intramural hypoattenuerad nodul, eller medföljande gallsten och pericholecystisk invasion (se tabell 2). Multivariabel logistisk analys för GB-cancer visade att CA19-9 (>37 kU/l), fokal förtjockning av GB-väggen, tidig förstärkning av GB-väggen och lymfkörtelförstoring (>10 mm) var de oberoende variablerna för att ställa diagnosen XGC med GB-cancer (tabell 3).

De kirurgiska ingreppen för de 68 patienterna visas i tabell 1. Två patienter med Mirizzis syndrom som hade intern fistel med vanlig gallgång och duodenum reparerades intraoperativt. Av de 8 patienterna med misstänkt karcinom i GB preoperativt diagnostiserades 2 definitivt med XGC från exciderad vävnad under operationen genom histopatologiskt fryst snitt. Prover från alla 68 patienter undersöktes patologiskt, vilket visade att 6 patienter hade samexisterande GB-cancer. Komplikationer observerades hos 3 patienter, varav 2 med infektion i snittet och 1 patient med gallläckage som återhämtade sig 4 veckor efter operationen. Uppföljningen varade 1-6 år. En patient dog av en kardiovaskulär olycka, 1 patient dog av primärt njurkarcinom 1 år efter operationen och 6 patienter dog av GB-cancer. Resten av patienterna överlevde.

De kliniska uppgifterna om laparoskopisk kolecystektomi och öppen kirurgi anges i tabell 4. Det fanns signifikanta skillnader mellan laparoskopisk kolecystektomi och laparatomi för CA19-9 (p = 0,003), maximal tjocklek på GB-väggen (p = 0,03), fokal förtjockning av GB-väggen (p = 0.005), heterogen förstärkning av GB-väggen (p = 0,03), tidig förstärkning av GB-väggen (p = 0,0001), intramural hypoattenuated nodule (p = 0,0001), pericholecystisk invasion (p = 0,0001) och lymfkörtelförstoring (p = 0,0001). Operationstiden och den postoperativa sjukhusvistelsen i den laparoskopiska kolecystektomigruppen var kortare än i laparotomigruppen (p < 0,01), vilket framgår av tabell 4. Multivariabel logistisk analys för öppen kirurgi visade att CA19-9 (>37 kU/l), fokal förtjockning av GB-väggen, tidig förstärkning av GB-väggen, pericholecystisk invasion och lymfkörtelförstoring (>10 mm) var de oberoende variablerna för att göra valet av öppen kirurgi (tabell 5).

Diskussion

I våra data, 8.8 % av fallen bevisades samexistera med GB-cancer, 57,4 % samexisterade med stenar i GB och 26,5 % hade stenar som fastnat i cysthalsen och lett till utvidgning av GB. Dessa resultat tyder på att XGC-bildning kan vara förknippad med gallstenar, vilket stämmer överens med rapporten från Kwon et al. . De flesta av patienterna i den här studien presenterade kroniska symtom och tecken, vilket tidigare rapporterats . Kronisk inflammation i XGC orsakar alltid ihållande förtjockning av GB-väggen och vidhäftningar till angränsande vävnader och organ, och i vissa fall förekommer Mirizzis syndrom , vilket liknar våra resultat. Ett annat viktigt resultat i vår studie var att förhöjt CA19-9 korrelerade med en ökad risk för samexisterande GB-cancer hos XGC-patienter, så CA19-9 kan betraktas som en markör för samexisterande GB-cancer.

Vissa egenskaper som starkt tyder på XGC på ultraljud och CT har rapporterats, inklusive förtjockning av GB-väggen, GB-stensskugga och vidhäftning till angränsande vävnader och organ . På grund av stenarnas känslighet och GB-väggens tjocklek visar ultraljudsundersökningen vissa kliniska värden vid diagnostisering av XGC. Dessa rapporter stämmer överens med våra resultat. Om skadan var samtidig med en fastande sten, utvidgning av GB och fistelbildning var XGC mycket misstänkt. Andra sjukdomar som GB-cancer eller adenomyomatos uppvisar dock också väggförtjockning. Radiologiska fynd av ultraljud och CT användes för att skilja XGC från XGC-patienter med GB-cancer. Fokal förtjockning av GB-väggen, tidig förstärkning av GB-väggen och lymfkörtelförstoring (>10 mm) var de oberoende faktorerna för att ställa diagnosen GB-cancer. Dessa egenskaper kan vara till hjälp för att ställa en korrekt preoperativ diagnos för XGC.

Frusna sektioner är nödvändiga hos patienter där differentieringen av XGC från maligna lesioner är svår under operationen . Enligt vår erfarenhet, när lesioner hade sådana egenskaper som fokal förtjockning av GB-väggen, misstänkt invasion och lymfkörtelförstoring, var fryst sektion att föredra. Mikroskopiskt sett är ett typiskt granulom (bestående av fläckiga skumceller, rhagiokrina celler, fibroblaster och inflammatoriska celler) den gyllene standarden för den patologiska diagnosen av XGC . Det lämpliga valet av operationsstrategi bör baseras på intraoperativ frystsnittsundersökning, vilket kan förhindra en onödig utvidgning av operationen.

Med tanke på XGC:s invasivitet och förstörelse bör man operera så snart diagnosen XGC har ställts för att förhindra förekomsten av komplikationer som fistel , vilket stämmer överens med våra resultat. Det rapporteras också att om det inte finns någon misstanke om cancer kan perkutant GB-dränage vara en effektiv metod för den initiala behandlingen av allvarliga fall, vilket ger möjlighet till en elektiv kolecystektomi med ett utmärkt resultat ; det fanns dock inget sådant fall i vår serie. I denna studie var öppen kirurgi fortfarande det vanligaste kirurgiska ingreppet för behandling av XGC. Fistelreparationer utfördes på 2 patienter med Mirizzis syndrom. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt dissektion av fistlar i dessa fall. I denna studie fanns det 6 patienter som hade samexisterande adenokarcinom. Av dessa genomgick 5 radikala korrigeringar av GB-karcinom och 1 patient genomgick kolecystektomi och partiell leverkilresektion på grund av dess tidiga stadieindelning, varför principen för samexisterande cancer fortfarande var radikal kirurgi.

En jämförelse mellan de kliniska uppgifterna om laparoskopisk kolecystektomi och öppen kirurgi visade att förhöjt CA19-9, fokal förtjockning av GB-väggen, tidig förstärkning av GB-väggen, pericholecystisk invasion, lymfkörtelförstoring och fistelbildning var karakteristiska drag för öppen kirurgi. Dessa kännetecken kan vara till hjälp för kirurgen när det gäller att fatta ett korrekt beslut mellan laparoskopisk och öppen kolecystektomi, vilket framgår av tabell 5. Laparoskopisk kolecystektomi har dock en kortare operationstid och postoperativ sjukhusvistelse än öppen kirurgi, vilket tyder på att laparoskopisk kirurgi i vissa strikt utvalda fall har sin fördel jämfört med öppen kirurgi vid behandling av XGC.

Och även om XGC är en godartad sjukdom med låg dödlighet har patienterna vanligen fler postoperativa komplikationer, bland annat gallläckage, gallperitonit, blödning, leverabscess och infektion i snittet, vilket observerades hos endast tre patienter i denna studie. De faktorer som är väsentliga för att sänka komplikationsfrekvensen kan omfatta adekvat preoperativ utvärdering, korrekt intraoperativ diagnos, korrekt val av kirurgi och noggrann kirurgisk manipulation.

Slutsatser

Ultraljud och datortomografi var de hjälpsamma modaliteterna för preoperativ diagnos. Om den maligna situationen inte kunde elimineras utfördes intraoperativt fryst snitt för att skilja XGC från GB-cancer. CA19-9, fokal förtjockning av GB-väggen, tidig förstärkning av GB-väggen, pericholecystisk invasion och lymfkörtelförstoring (>10 mm) var indikationer för att fatta beslut om öppen kirurgi. Öppen kirurgi var det huvudsakliga kirurgiska ingreppet för behandling av XGC, men för vissa utvalda fall var laparoskopisk kolecystektomi att föredra framför öppen kirurgi.

Författarkontakter

Artikel/Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: Detta är en Open Access-artikel licensierad enligt villkoren i Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som endast gäller för online-versionen av artikeln. Spridning tillåts endast för icke-kommersiella ändamål.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.