Studieutformning och deltagare

Vi genomförde en prospektiv studie av diagnostisk noggrannhet hos Ultra på både FNA-vävnad och vävnad från lymfkörtelns kärnnålsbiopsi hos patienter med misstänkt tuberkulos adenit. Studien utfördes på Groote Schuur Hospital, ett akademiskt tertiärreferenscentrum i Kapstaden, Sydafrika. Valbara studiedeltagare var vuxna (≥18 år), både inom och utanför sjukhus, som remitterades med förstorade lymfkörtlar på >20 mm i den bredaste diametern belägna i antingen cervikala, axillära eller inguinala regionen. Patienter som behandlades med tuberkulos skrevs in under förutsättning att de hade behandlats i <1 månad (delanalyser gjordes för patienter som behandlats med tuberkulos i <24 timmar). Patienter med kontraindikationer för kärnnålsbiopsi (låga blodplättar, annan koagulopati och blödningsrisk, kliniskt instabil, osäker biopsiplats) uteslöts. Skriftligt informerat samtycke inhämtades från alla deltagare. Den forskningsetiska kommittén för humanforskning vid fakulteten för hälsovetenskap, University of Cape Town, godkände studien.

Patienterna kom från Groote Schuur och från sjukhus på sekundär nivå och dagkliniker i remissområdet. Resultaten av tidigare tuberkulosundersökningar (sputum Xpert eller tuberkulosodling från vilken plats som helst inom tre månader efter remitteringen, eller lipoarabinomannan (LAM) i urinen) registrerades. Uppgifter om hiv-status, tuberkulosbehandling och ART inhämtades.

Datainsamling

Demografisk information, symtom, symtomduration, resultat av hiv-test och andra utförda tuberkulosundersökningar registrerades vid inskrivningen. Prestationsstatus graderades enligt Eastern European Cooperative Group (ECOG) . Biopsiplatsen registrerades tillsammans med andra platser för lymfadenopati. Förekomsten och varaktigheten av konstitutionella symtom (hosta, viktförlust, nattliga svettningar) frågades särskilt ut, liksom hur länge patienten hade noterat lymfadenopati. Blod togs för en fullständig blodstatus med differential, laktatdehydrogenas och hiv-status och, om det var positivt, ett CD4-antal och en virusbelastning för dem som fick ART.

Studieprocedurer och provtagning

FNA utfördes med hjälp av en 22G-nål och en 5 ml spruta; ytterligare studieprocedurer bestämdes av volymen av det insugningsprov som erhölls, vilket visas i figur 1. En kärnnålsbiopsi utfördes endast när < 0,5 mL kaseöst material erhölls genom aspiratet, på grund av risken för att orsaka en dränerande sinus. När både en FNA och en biopsi utfördes på en deltagare utfördes Ultra till en början endast på vävnaden, men efter 25 patienter ändrades protokollet och Ultra utfördes på både FNA och vävnad på samma patient. När en patient fick både en FNA och en biopsi med kärnnålsbiopsi utfördes TB-kulturen endast på vävnadsprovet. Vid ultraljudet på FNA spolades nålen och sprutan i en steril behållare som innehöll 2 ml saltlösning. Ett lufttorkat smet för AFB gjordes vid sängen från ett andra FNA. För odling från FNA spolades aspirat i mykobakteriekulturmedium (Middlebrook 7H9-buljongmedium). Kärnnålsbiopsin utfördes med en automatiserad biopsipistol (BARD Magnum™, CR Bard Inc., Covington, GA, USA) med en 14G-nål. Om lymfkörteln inte var uppenbart palpabel utfördes biopsin under ultraljudsstyrning. Två eller tre kärnor skickades i formalin för histologi (10-15 mm långa), ytterligare en kärna klipptes i två delar med en steril kniv och skickades för odling och ultraljud, båda i 2 ml 0,9 % saltlösning. Om alla utförda tester inte var entydiga genomgick patienten en upprepad kärnnålsbiopsi eller en excisionsbiopsi enligt den behandlande klinikerns gottfinnande.

Studieförfaranden

Laboratorietester

FNA- och vävnadsprover transporterades inom 2 timmar efter insamlingen till ett centraliserat laboratorium och behandlades individuellt med hjälp av standardiserade protokoll av utbildad laboratoriepersonal. Det utstryk som gjordes vid sängen undersöktes med Ziehl-Neelsen (ZN) för AFB. Den vävnad som erhållits genom kärnnålsbiopsi krossades med hjälp av pistill och mortel. En liten del smordes ut på ett objektglas och undersöktes med ZN-färg för AFB. Mykobakteriekulturer utfördes med hjälp av ett automatiserat system för flytande mykobakteriekulturer (BACTEC™ MGIT™ 960; Becton, Dickinson and Company, New Jersey, USA). Lymfkörtlar anses vara en steril plats och dekontaminering utfördes inte före flytande biopsi. Om MGIT flaggade positivt inokulerades en droppe på 2 % blodagar och inkuberades i 24 timmar för att kontrollera bakterietillväxt. Om det inte fanns någon bakterietillväxt rapporterades MGIT som positiv för mykobakterier, provet dekontaminerades med natriumhydroxid (1 %) och N-acety-L-cystein och därefter utfördes en ny MGIT. Positiva isolat från kulturmedier identifierades genom acidfastfärgning följt av MRTBDRplus-testning (Hain LifeScience, Hehren, Tyskland) för att bekräfta förekomsten av M. tuberculosis och rifampicin- och isoniazidkänslighet.

För Ultra tillsattes 1,4 mL av provreagenset till 0,7 mL aspirat eller krossat vävnadsprov. Resultaten rapporterades som: ogiltiga (ingen intern testkontroll upptäcktes), inte upptäckta eller upptäckta (med semikvantifiering: spår, mycket låg, låg, låg, medelhög eller hög) och rifampicinresistens (upptäckt, inte upptäckt eller obestämd). Personal som utförde ULTRA var blinda för kliniska och andra mikrobiologiska resultat.

Histologisk granskning utfördes av en kvalificerad anatomisk patolog som var blindad för ULTRA-resultaten och som inte hade tillgång till odlingen, men som skulle ha kunnat se resultaten av AFBs på mikroskopi. Om granulom identifierades utfördes en separat ZN-färgning av patologen och en Periodic acid-Schiff (PAS)-färgning utfördes för svampar.

Falldefinitioner och statistisk analys

Vi tilldelade deltagarna en av tre diagnostiska kategorier på grundval av kliniska, histologiska och mikrobiologiska undersökningar. Definitiv tuberkulos (kulturpositiv på FNA/vävnad för M. tuberculosis ELLER AFB identifierade på FNA/vävnad) Sannolik tuberkulos (ingen annan diagnos som skulle förklara lymfadenopati med en eller flera av följande: makroskopisk kaseation på FNA/vävnad ELLER tuberkulos bekräftad mikrobiologiskt på en annan plats än lymfkörteln (t.ex. pulmonell) ELLER granulom på FNA/vävnad). Den tredje kategorin var inte tuberkulos (uppfyllde inte kriterierna för de två andra kategorierna). Den ultradiagnostiska noggrannheten rapporterades också separat med enbart positiv odling som referensstandard.

Sampelstorleksuppskattningen i studier av diagnostisk noggrannhet beror på sjukdomens prevalens . Vi förväntade oss en hög prevalens av tuberkulos baserat på en pilotstudie som vi genomförde av kärnnålsbiopsi hos HIV-positiva patienter, varav 92 % hade tuberkuloslymfadenit , men andelen patienter med tuberkulos i vår studie var lägre än förväntat (40 %) i en pilotfas av vår studie. Vi uppskattade att sensitiviteten och specificiteten för Ultra båda skulle vara omkring 90 % baserat på Cochrane-metaanalysen . Med en prevalens av tuberkulos på 40 % krävs en provstorlek på 87 personer för en 95-procentig KI-bredd på 10 % och med en känslighet och specificitet på 90 % . Vi blåste upp urvalsstorleken till 100 på grund av osäkerheten om den diagnostiska noggrannheten hos Ultra.

Vi beräknade sensitivitet, specificitet, negativt prediktivt värde (NPV), positivt prediktivt värde (PPV) och sannolikhetsrationer genom att definiera sanna eller falska positiva och sanna eller falska negativa mot den sammansatta referensstandarden för sannolik eller definitiv tuberkulos för vår primära analys. Som sekundära analyser fastställde vi också noggrannheten hos Ultra med enbart mykobakteriekultur som referensstandard. Data fördes in i en REDCap®-databas och analyserades med hjälp av programpaketet STATAv14 (StataCorp, College Station, Texas, USA). De kliniska egenskaperna vid baslinjen jämfördes med hjälp av chi-kvadrat- eller Fishers exakta test för kategoriska variabler och Kruskal-Wallis-testet för kontinuerliga variabler. Vi räknade ogiltiga tester (dvs. Ultra-error) som negativa resultat. Den här studien rapporteras i enlighet med riktlinjerna för rapportering av studier av diagnostisk noggrannhet .

.