Det industriella komplexet för vita räddare inom global hälsa
Originally posted on March 11, 2020 in BMJ Global Health.
Författat av HEAL-alumnerna Anup Agarwal, Nadra Crawford, Viet Nguyen och Andrea Walker
Global hälsa, som en gång i tiden var ett obskyrt område för praktik och forskning, håller snabbt på att bli alltmer framträdande. Många utbildningsinstitutioner har svarat på den stora efterfrågan på en ”erfarenhet” av global hälsa genom att erbjuda kortvariga utflykter till exotiska platser. Detta fenomen kan vara farligt, eftersom det ger näring åt det som författaren Teju Cole beskrev som White Savior Industrial Complex (WSIC). Teju Cole påpekar att WSIC ”inte handlar om rättvisa”. Snarare ”handlar det om en stor känslomässig upplevelse som bekräftar privilegier”. Termen ”vit frälsare” kan hänvisa till en person eller grupp – oavsett ras – som har en obalans av makt eller privilegier. Till exempel kan icke-vita personer upprätthålla WSIC genom sin närhet till vithet, makt eller privilegier eftersom det bygger på dessa strukturer för att upprätthålla ojämlikhet.
I den globala hälsans praktik omfattar sådana personer studenter, forskare, praktiker och volontärer från miljöer med höga resurser (det globala nord) som arbetar i områden som vanligtvis är resurssvaga (det globala syd). Exemplen på WSIC inom global hälsa kan vara uppenbara. Många av dem som deltar i dessa erfarenheter av global hälsa är ofta okvalificerade för att utföra ett säkert arbete i utsatta samhällen, men gör det ändå. Det finns dock många exempel som inte är lika flagranta och som inte nödvändigtvis leder till direkta fysiska skador. Exempelvis är personer som är lämpligt utbildade på sina heminstitutioner men som ofta arbetar utomlands utan samma ansvar som i hemlandet också delaktiga i WSIC. Förutom dessa uppenbara exempel finns det också många subtilare, men lika skadliga, exempel på WSIC som ofta inte åtgärdas av utövare och institutioner inom global hälsa.
Vi är läkare i början av vår karriär som, efter att ha utbildats i USA, har avslutat ett stipendium för global hälsa och arbetat i resurssvaga samhällen i USA och i det globala syd. Nedan beskriver vi våra individuella erfarenheter i Uganda, Indien och USA för att illustrera hur den nuvarande praktiken inom global hälsa vidmakthåller och ger näring åt WSIC; erfarenheter som ofta bedrägligt benämns som ”etiska dilemman” under utbildningen. Vi kommer sedan att föreslå några lösningar för att ta itu med dessa problem i utbildningen och praktiken inom global hälsa.
Individuella upplevelser av vit saviorism
Under ett besök i Uganda med ett kirurgiskt team bad en ugandisk AT-läkare mig att hjälpa till med ett ultraljud av en gravid mor. När vi utförde ultraljudet märkte vi att fostrets hjärtfrekvens var mycket låg. Även om jag var ganska orolig verkade den ugandiska läkaren inte orolig. Han frågade vad vi normalt skulle göra i en sådan situation, och jag svarade att jag redan skulle ha skyndat tillbaka patienten till operationssalen och fött barnet via kejsarsnitt och påbörjat återupplivningsinsatser. Han betraktade detta tyst och hon fördes till ett kejsarsnitt.
Kejsarsnittet genomfördes och gick bra. Ett litet, gråtande, friskt utseende förlossades och togs om hand av samma narkosläkare för kejsarsnittet. Hon skakade på huvudet. Jag var förvirrad. Narkosläkaren sade att barnet inte skulle överleva och att det inte fanns något vi kunde göra när barnet började få svårt att andas eftersom det inte fanns någon neonatolog, brist på mediciner och ingen respirator. Barnet dog av andningssvårigheter under natten.
Jag rekommenderade ett kejsarsnitt för den här patienten med goda intentioner utifrån min utbildning i USA. Även om jag inte tvingade fram ingreppet insåg jag inte heller hur det faktum att jag var en vit amerikansk läkare kunde få mina ugandiska kollegor att tvivla på sin utbildning. Dessutom gjorde min brist på utbildning i kontextspecifik medicinsk kunskap mig omedveten om att ”livskraft” skulle definieras på olika sätt i olika sammanhang. Alla mina privilegier, som strukturellt förtrycker de patienter jag behandlade i Uganda, gjorde det möjligt för mig att påverka de mer kunniga ugandiska vårdgivarnas beslut att fortsätta med ett ingrepp som kostade den här kvinnan en onödig operation och ett smärtsamt tillfrisknande efter en sorglig händelse.
Indien
En kväll, när jag besökte en indisk by på landsbygden i Indien i forskningssyfte, behövde en sjuksköterska mig som följeslagare till ett närbeläget hem där en gravid kvinna hade långvariga förlossningar. I hemmet vägrade den födande patienten att träffa mig eftersom jag är man. Den traditionella förlossningsskötaren försökte förklara för henne att jag var en läkare som var där för att hjälpa henne. Patienten fortsatte att vägra min hjälp och vägrade att åka till sjukhuset trots att jag försäkrade att en av mina kvinnliga medarbetare kunde ta över hennes vård.
Skulle jag inte ha några alternativ och var orolig för att patienten och hennes barn skulle kunna dö utan lämplig vård, beordrade jag maken att ta med sig sin hustru till sjukhuset för att få den nödvändiga behandlingen och övervakningen. Föga förvånande övertygade han henne. På sjukhuset förlöste hon sitt barn inom 30 minuter utan ytterligare komplikationer.
Och även om resultatet var positivt ur medicinsk synvinkel vet jag att turen var den stora skillnaden mellan ett välmenande skadligt resultat och ett välmenande positivt resultat. Jag tvingade fram behandling av en kvinna som troligen har utstått betydande strukturellt våld i händerna på människor som jag själv: utbildad, övre kast, man och utlänning i den här regionen. I enlighet med mina förtryckande förfäders prejudikat använde jag min makt och mina privilegier och genomdrev befintliga diskriminerande könsroller för att utöva min paternalism som läkare.
U.S.A
Jag arbetar som psykisk hälsovårdare med fängelsedömda befolkningar för att utvärdera potentiella kandidater för ett program för avledning av fängelsestraff. Jag utvärderade Ms H, en 22-årig kvinna med en historia av schizoaffektiv störning, för detta program. I domstolen hade hon svårt att förstå delar av sitt rättegångsförfarande, särskilt när åklagaren gick igenom konsekvenserna för invandringen. Efter att ha diskuterat frågan med hennes advokat trodde jag att hon kanske skulle behöva byta medicinering för att förhoppningsvis förbättra sin tankeverksamhet. Som ett resultat av detta fördröjdes hennes fall medan hon satt kvar i fängelse.
Vid nästa domstolsförhandling verkade fru H mycket mer livlig och engagerad. Som sådan antog jag att hon skulle släppas till avledningsprogrammet. Vid domstolsutslaget fortsatte hon dock att kämpa för att förstå förfarandet. Hon begärde slutligen en spansk tolk. Både hennes advokat och jag blev förvånade eftersom hon verkade behärska vardaglig engelska och verkade vara ganska flytande på engelska. När den spanska tolken anlände kunde hon fullfölja förhandlingarna. Det var då uppenbart att hon kämpade med den juridiska jargongen på engelska. Hon släpptes villkorligt till omledningsprogrammet och fortsatte mentalvårdsbehandling i samhället.
Jag var förblindad av mitt privilegium som utbildad, arbetsför, amerikansk läkare. Jag gjorde felaktiga antaganden om Ms H, eftersom jag inte ställde fler frågor till henne för att förstå hennes begränsningar. Jag var så fokuserad på att snabbt avleda henne från fängelset att jag aldrig tog upp hennes oro över programmet eller lärde mig om hennes historia på ett meningsfullt sätt. Som ett resultat av detta kunde jag inte verkligen förespråka henne, eftersom jag blandade ihop medicinsk paternalism med att jag var solidarisk med henne.
Hur man undviker White Saviorism
Ovanstående erfarenheter illustrerar den subtila men ändå utbredda karaktären av WSIC inom global hälsa. De visar på komplexiteten i den maktdynamik och de medicinska och kulturella sammanhang som vårdgivare upplever när de träder in i rollen som global hälsovårdare. Att gå in i denna roll oförberedd kan vara skadligt på oväntade sätt.
Om målet för global hälsa är att främja universell jämlikhet i hälsa och social rättvisa måste vi åta oss att avveckla WSIC. WSIC är genomgående inom global hälsopraktik på alla nivåer: individuellt, interpersonellt, strukturellt och inom vårt globala samhälle (se figur 1), och i detta syfte rekommenderar vi följande åtgärder som ska genomföras på alla dessa nivåer: