Der Patient mit dem Wolff-Parkinson-White (WPW)-EKG-Muster hat viel mit Patienten mit anderen Entitäten wie dem Long-QT-Syndrom und dem Brugada-Syndrom gemeinsam, die mit einer erkennbaren Anomalie im EKG verbunden sind. Alle sind bei der Mehrheit der Betroffenen relativ gutartig, bergen aber dennoch das Risiko eines unerwarteten plötzlichen Todes, was einen Versuch des Risikomanagements erforderlich macht. Das WPW-Muster unterscheidet sich von den anderen dadurch, dass ein hochwirksames Heilverfahren zur Verfügung steht, das allerdings mit einem gewissen Risiko behaftet ist, so dass wir vor der Entscheidung stehen, ob wir das Problem abwartend behandeln oder eingreifen sollen.

Das WPW-Muster ist relativ häufig und kommt bei 2 bis 4 Personen pro 1000 Einwohner vor,1,2 von denen die große Mehrheit nie etwas von dem Problem erfährt, es sei denn, es wird zufällig entdeckt. Das lebenslange Sterberisiko bei asymptomatischen Personen kann nie genau bestimmt werden, wird aber auf etwa 1 von 1000 Personen (0,1 % jährliches Risiko) geschätzt.3 Es wird angenommen, dass dieses geringe Risiko eines plötzlichen Todes eher in der ersten Lebenshälfte auftritt, wobei die meisten Patienten im Alter von etwa 10 bis 40 Jahren erkannt werden. Die kleinen Herzen normaler Säuglinge und kleiner Kinder sind wahrscheinlich widerstandsfähiger gegen anhaltendes Vorhofflimmern (AF) oder Kammerflimmern (VF), während das Risiko bei älteren Personen, die noch keine Arrhythmie hatten, durch die Tendenz der akzessorischen Bahnen, ihre arrhythmische Funktion im Laufe der Zeit zu verlieren, abgeschwächt wird.1,4 Diese relativ niedrige Sterblichkeitsrate wird durch verfügbare Postmortem-Studien bei Personen mit unerwartetem plötzlichem Herztod gestützt.5-7 Die meisten dieser Fälle stehen im Zusammenhang mit einer nicht erkannten strukturellen Herzerkrankung, aber die Serien umfassen immer einen kleinen Prozentsatz, bei dem die Todesursache nicht bestimmt werden kann, typischerweise im Bereich von 10 %. Dazu gehören Personen mit nicht erkanntem Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom, anderen Repolarisationssyndromen, idiopathischer VF, Short-QT-Syndrom und sicherlich auch andere. Man kann vernünftigerweise spekulieren, dass unerkanntes WPW (das nur mit intensiven Bemühungen pathologisch identifiziert werden kann) einen gewissen Prozentsatz dieser Gruppe ausmacht, einen Anteil, der schwer zu quantifizieren ist, aber wohl kaum den dominierenden Anteil darstellt.

Der Mechanismus des plötzlichen Todes bei den meisten Patienten mit WPW ist wahrscheinlich das Auftreten von Vorhofflimmern mit einer sehr schnellen ventrikulären Rate, die zu Kammerflimmern führen kann. Der Auslöser für Vorhofflimmern bei gesunden Personen, bei denen man eine niedrige Rate an Vorhofflimmern erwarten würde, ist in der Regel eine Episode supraventrikulärer Tachykardie, die bei Überlebenden eines Herzstillstands8 nachweislich mit VF assoziiert ist und deren Auslösung auch bei einigen asymptomatischen Personen klinische Symptome hervorruft.9,10 Zu den vorgeschlagenen Risikofaktoren für VF gehören das Auftreten oder die Induzierbarkeit einer supraventrikulären Tachykardie, mehrere akzessorische Leitungsbahnen und eine kurze anterograde Refraktärzeit der akzessorischen Leitungsbahn, die eine schnelle ventrikuläre Reaktion bei Vorhofflimmern ermöglicht. Es ist jedoch klar, dass der einzige wesentliche und entscheidende Faktor für VF die Fähigkeit der akzessorischen Leitungsbahn ist, schnell zu den Ventrikeln zu leiten. Dies lässt sich am besten anhand der kürzesten und durchschnittlichen vorexzitierten Intervalle während des Vorhofflimmerns oder alternativ anhand der effektiven Refraktärzeit der akzessorischen Leitungsbahn messen.

In dieser Ausgabe von Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology beschreiben Santinelli et al11 die Nachbeobachtung von 293 asymptomatischen Erwachsenen mit dem WPW-EKG-Muster, die sich einer elektrophysiologischen (EP) Untersuchung ohne ablativen Eingriff unterzogen. Der primäre Endpunkt dieser prospektiven Studie war das Auftreten eines ersten Arrhythmieereignisses. Einunddreißig Patienten hatten ein arrhythmisches Ereignis, und 17 hatten ein „potenziell“ lebensbedrohliches Ereignis (Vorhofflimmern mit einer mittleren Frequenz von ≥250�18 pro Minute). Letzteres konnte durch eine multivariate Analyse mit einer Kombination aus Alter, Induzierbarkeit der Tachykardie (atrioventrikuläre reziproke Tachykardie bei 14 und Vorhofflimmern bei 2) und effektiver Refraktärzeit der akzessorischen Bahn ≤250 ms vorhergesagt werden. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass das Risiko eines plötzlichen Todes bei einer asymptomatischen Person mit WPW „tatsächlich gering“ ist. Sie kommen auch zu dem Schluss, dass die Kombination aus jüngerem Alter, kurzer antegrader effektiver Refraktärzeit der akzessorischen Bahn und induzierbarer Arrhythmie genau die Personen vorhersagt, bei denen ein Endpunkt zu erwarten ist, und schlagen vor, dass dies eine geeignete Strategie für den Umgang mit solchen Personen in der Zukunft wäre.

Einleitend muss gesagt werden, dass die Autoren dafür zu loben sind, dass sie eine Natural-History-Studie in der Ära der Ablation durchgeführt und der enormen Versuchung widerstanden haben, auf die Testergebnisse zu reagieren. Es handelt sich um die jüngste und umfangreichste Natural-History-Studie, die den Wert von EP-Tests in diesem Zusammenhang untersucht. Man kann der primären Schlussfolgerung dieser Studie zustimmen, dass der natürliche Verlauf der asymptomatischen Person im Allgemeinen tatsächlich gutartig ist, was mit früheren Beobachtungen in der Literatur übereinstimmt.9,10,12 Die Notwendigkeit einer elektrophysiologischen Studie, um die Variablen zu erhalten, die Auswahl klinisch sinnvoller und geeigneter Endpunkte in der Studie und die Schlussfolgerung, dass eine sinnvolle Risikostratifizierung durchgeführt werden kann, um zu bestimmen, wer sich letztendlich einer prophylaktischen Ablation unterziehen sollte, sind jedoch wichtige Punkte, die kontrovers diskutiert werden können.

Obwohl invasive EP-Tests die EP-Eigenschaften der akzessorischen Leitungsbahn am genauesten beurteilen, gibt es viele nicht-invasive und minimal-invasive Techniken, die für die Risikostratifizierung sehr nützlich sein können.1317 Die bloße Beobachtung eines intermittierenden Verlusts des Präexzitationsmusters in einem Holter-Monitor oder in Serien-EKGs beispielsweise stellt im Wesentlichen sicher, dass die akzessorische Bahn eine geringe „Sicherheitsspanne“ für die Reizleitung aufweist und daher während des Vorhofflimmerns wahrscheinlich blockiert, was zu einer langsamen ventrikulären Reaktion führt.18 Es ist unbestritten, dass die EP-Untersuchung der direkteste Weg zu diesen Informationen ist, aber sie ist an sich nicht ohne ein gewisses Risiko, auch wenn dieses gering ist. Sobald die EP-Tests durchgeführt wurden, ist die Versuchung groß, die akzessorische Bahn zu ablatieren, und die Kriterien für die Ablation sind nicht schwarz-weiß. Man kann davon ausgehen, dass mindestens ein Drittel der Patienten eine ausreichend kurze ERP aufweist, die Anlass zur Besorgnis gibt.9, 10 In der Tat kann die Zugabe von Isoproterenol zur Baseline-Studie die ERP der akzessorischen Bahn auf ein Niveau verkürzen, das bei der Mehrheit der Personen mit WPW besorgniserregend ist.19 Dies ist schließlich die letzte gemeinsame Bahn für VF und kann unabhängig von den anderen Kriterien (Alter, Induzierbarkeit), die von den Autoren in dieser Studie vorgeschlagen wurden, schwer ignoriert werden. Die Induzierbarkeit selbst ist nicht unbedingt im Laufe der Zeit reproduzierbar, und die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von primärem Vorhofflimmern oder von Vorhofflimmern, das auf einen umweltbedingten oder pathologischen Faktor (wie Alkohol oder Bluthochdruck) zurückzuführen ist, wird mit der Zeit nur zunehmen. Es scheint wahrscheinlich, dass die Würfel für die Ablation in den meisten Fällen gefallen sind, sobald die EP-Studie abgeschlossen ist, unabhängig von anderen Risikofaktoren, es sei denn, die ERP der Bahn ist lang genug, um den Arzt zu beruhigen, dass sie nicht in einem späteren Alter wieder auftauchen wird.

Es sollte allen klar sein, wie es sicherlich auch den Autoren dieses Artikels klar war, dass der plötzliche Tod als Endpunkt nicht durchführbar war, da die Inzidenz dieser Komplikation sehr gering ist. Selbst mit dem gewählten Surrogatendpunkt war die Ereignisrate so niedrig, dass die Robustheit der statistischen Analyse in Frage gestellt wurde. Gibt es klinisch sinnvolle Surrogat-Endpunkte? Sicherlich ist der Endpunkt „erste Arrhythmie“ messbar, aber vielleicht nicht ausreichend, um eine EP-Untersuchung bei allen Personen zu rechtfertigen. Man kann sich fragen, ob der aufmerksame Kliniker mit der Sorge um den Patienten, der wegen einer neuen supraventrikulären Tachykardie zur Behandlung zurückkommt, seinen Schlaf verliert? Das Konzept der potenziell „lebensbedrohlichen“ Arrhythmie scheint eher zuzutreffen, denn Vorhofflimmern ist bekanntlich die übliche Vorstufe von VF. Nichtsdestotrotz ist es auffällig, dass in dieser Studie niemand gestorben ist. In der Tat finden wir das gleiche auffällige Thema in anderen ähnlichen Studien, in denen das Auftreten von „potenziell“ lebensbedrohlichen Arrhythmien die tatsächlich beobachtete Sterblichkeit bei weitem übersteigt.9,10,12,20 Dies ist sehr bemerkenswert und wirft die Möglichkeit auf, dass das bloße Ansprechen und Beobachten der Patienten dazu beiträgt, sie auf warnende Arrhythmien aufmerksam zu machen und sie zu veranlassen, sich angemessen behandeln zu lassen. Außerdem könnte man annehmen, dass Patienten ohne Herzerkrankungen relativ schnelle Herzfrequenzen tolerieren, so dass sie Zeit haben, Hilfe zu suchen, wenn sie erkennen, dass sie eine Arrhythmie haben.

Es handelt sich um eine gut durchgeführte Studie, aber die Daten sind immer offen für Interpretationen und liegen im „Auge des Betrachters“. Man könnte eine alternative Interpretation wie folgt zusammenfassen:

1. Insgesamt 293 erwachsene Patienten unterzogen sich der EP-Studie und wurden im Median 67 (8 bis 90) Monate lang beobachtet.

2. Insgesamt 31 Patienten entwickelten Herzrhythmusstörungen und wurden entsprechend behandelt.

3. Kein Patient starb.

Kann man daraus schließen, dass diese Studie tatsächlich die Nutzlosigkeit von EP-Tests zur Verbesserung der Ergebnisse gezeigt hat?

Im Endeffekt ist der einzige relevante Endpunkt der plötzliche Tod. Glücklicherweise ist dieser sehr selten, wie die Autoren eindeutig nachgewiesen haben. Wenn man den sporadischen plötzlichen Tod als einzigen relevanten Endpunkt betrachtet, ist die Suche nach Risikofaktoren eindeutig sinnlos. Die Ära der Ablation hat die Ablation akzessorischer Bahnen für viele Menschen sicher und zugänglich gemacht. Dennoch wurde über Komplikationen wie AV-Block, Schlaganfall, Tamponade und sogar Tod berichtet21-24 , die in der „realen Welt“ wahrscheinlich zu wenig bekannt sind. Es ist nicht schwer, sich vorzustellen, dass ein kleiner potenzieller Mortalitätsvorteil, falls vorhanden, durch eine geringe Komplikationsrate aufgehoben oder in den Schatten gestellt wird, wenn sich Tausende von Patienten mit Bahnen an verschiedenen Stellen einer Ablation unterziehen.

Sollten diese Daten die klinische Behandlung asymptomatischer Personen mit WPW ändern oder ein aggressiveres Screening der Allgemeinbevölkerung fördern? Unserer Ansicht nach nicht. Die jüngsten SVT-Leitlinien25 des American College of Cardiology, der American Heart Association und der European Society of Cardiology stufen die Katheterablation bei asymptomatischen Personen mit WPW-Muster als Klasse 2A ein. Dies bedeutet im Wesentlichen, dass es „vernünftig“ ist, die Ablation bei ausgewählten Patienten anzubieten, dass sie aber nicht für alle Patienten zwingend vorgeschrieben ist, da die Datenlage eine Verbesserung der Ergebnisse zeigt. Ein vernünftiger, gut informierter Patient könnte sich dafür entscheiden, eine Strategie der Nachbeobachtung mit EKGs und Reevaluierung in ausgewählten Intervallen zu verfolgen, wenn ein hoher Verdacht auf neue Arrhythmiesymptome besteht. Andererseits könnte sich dieselbe Person vernünftigerweise dafür entscheiden, sich einer EP-Untersuchung im Hinblick auf eine Ablation zu unterziehen, da sie das sehr geringe Verfahrensrisiko für ihre Lebensumstände akzeptabler findet als das geringe Risiko einer tödlichen Arrhythmie, das sich über einen längeren Zeitraum erstreckt. Einige Personen in bestimmten Berufen (z. B. Militär, Luftfahrt, Polizei, Leistungssportler) können selbst ein geringes Risiko einer plötzlichen Arrhythmie als inakzeptabel empfinden und sich für eine Ablation entscheiden.

Die Entscheidung ist individuell, und die aktuellen Leitlinien unterstützen eine wohlüberlegte freie Entscheidung des gut informierten Patienten. Solange wir kein risikofreies Ablationsverfahren garantieren können, ist dies vielleicht das Beste, was es gibt.

Die in diesem Artikel geäußerten Meinungen sind nicht unbedingt die der Herausgeber oder der American Heart Association.

Fußnoten