Der folgende Kurs ist eine bearbeitete Abschrift des Live-Kurses Wound Care: Basic Concepts and Treatment von Jennifer A. Gardner, PT, DPT, MHA, CWS.

PTs und Wundversorgung

Die Frage, die mir häufig gestellt wird, lautet also: Seit wann machen PTs Wundversorgung? Diese Frage wird mir immer wieder gestellt. Warum machen Sie als PT die Wundversorgung? Oder: Du bist kein PT mehr, weil du jetzt Wundversorgung machst. Ich muss den Leuten erklären, dass die Wundversorgung oder das Integumentarium eines unserer vier Praxismuster ist. Das integumentäre System ist kein Bereich, den die Leute normalerweise mit Physiotherapie in Verbindung bringen. Normalerweise denken sie bei der Behandlung von PTs an neuromuskuläre oder muskuloskelettale Erkrankungen und nicht an Wundversorgung. Die Wound Care Special Interest Group der Academy on Clinical Electrophysiology and Wound Management ist sehr aktiv in der Wundversorgung und ermutigt Physiotherapeuten, in der Wundversorgung aktiv zu werden. Gegenwärtig gibt es in der American Physical Therapy Association keine Zertifizierung nur für die Wundversorgung, so dass wir über andere Organisationen wie das American Board of Wound Management gehen müssen, wenn wir zertifiziert werden wollen. Wir arbeiten an der Entwicklung einer Zertifizierung, die einer Zertifizierung in den Bereichen Neurologie, Orthopädie, Pädiatrie usw. ähneln soll. Wir werden uns heute mit der grundlegenden Wundversorgung und einigen grundlegenden Verbänden und Behandlungsmöglichkeiten beschäftigen. Auch wenn Sie sich nicht auf die Wundversorgung spezialisieren wollen, ist es wichtig, ein Grundverständnis dafür zu haben. Wenn Sie zum Beispiel in einer ambulanten Einrichtung jemanden sehen, dessen Schnitt nach einer Knie- oder Hüfttotalendoprothese nicht heilt, sind Sie vielleicht die erste Person, die erkennt, dass es ein Problem mit der Wundheilung gibt. In einer Reha-, Akut- oder Langzeitpflegeeinrichtung haben Sie vielleicht Patienten mit Druckverletzungen oder anderen Arten von Wunden. Auch hier sind Sie vielleicht nicht die Person, die sich um diese Wunden kümmert, aber Sie müssen in der Lage sein, sie zu erkennen und andere Mitglieder des Pflegeteams auf diese Wunden aufmerksam zu machen. Dieser Kurs dient als grundlegende Einführung.

Arten der Wundheilung

Primäre Intentionsheilung

Primäre Intention ist, wenn eine Person eine Naht oder vielleicht eine Risswunde hat und die Wunde durch Nähte, Klammern usw. geschlossen wird. Die Wunde muss nicht granulieren oder sich mit Granulationsgewebe füllen und sie muss nicht reepithelisieren. Die Wundränder werden von den Nähten oder Klammern zusammengezogen und verschlossen. Selten müssen sich Wundärzte mit dieser Art von Wunde befassen, es sei denn, sie öffnet sich aus irgendeinem Grund.

Tertiäre beabsichtigte Heilung

Tertiäre oder verzögerte Primärheilung liegt vor, wenn ein Chirurg die Wunde offen lässt, damit sie granuliert, bevor er sie mit Nähten oder Klammern verschließt. Häufig sehen wir diese tertiäre Intention, wenn eine Infektion erwartet oder vermutet wird oder wenn es sich um eine traumatische Verletzung handelt, wie z. B. bei einem Motorradfahrer, der gestürzt ist und sich Schürfwunden und tiefere Risswunden zugezogen hat. Der Arzt lässt die Wunde offen, damit sie granulieren und ein wenig heilen kann, bevor er sie primär verschließt.

Sekundäre Intentionsheilung

Die sekundäre Intentionsheilung, auch Full Thickness Healing genannt, ist der Bereich, auf den wir uns heute am meisten konzentrieren werden. Dies sind die Wunden, die durch Granulation und Reepithelisierung heilen müssen.

Die Heilung in voller Dicke oder sekundäre Intention ist die effektivste Form der Heilung, wenn eine Wunde durch alle Hautschichten und/oder in das darunter liegende Gewebe geht. Wenn ein Arzt versucht, eine Wunde, die eine beträchtliche Tiefe aufweist, vorzeitig zu schließen (bevor ein vollständiger Granulationsprozess stattgefunden hat), dann kann der Patient anfällig für einen Abszess werden. Ich verwende gerne die Analogie zur Gartenarbeit oder zum Pflanzen von Bäumen. Man kann nicht einfach ein Loch graben und es dann mit Gras bedecken oder mit Mulch abdecken, ohne dass das Loch vorher mit Erde aufgefüllt wird. Das Gleiche gilt für eine Wunde. Die Wunde muss erst mit Granulationsgewebe aufgefüllt werden, bevor man sie mit Epithelisierung schließen kann.

Dicke Wunden heilen durch Bildung von Granulationsgewebe und Zusammenziehen der Wundränder. Es bildet sich Narbengewebe und das Gewebe ist nicht mehr dasselbe wie vor der Verletzung. Es ist wichtig, dass die Patienten verstehen, dass ihre Wunden, auch wenn sie geheilt erscheinen, wenn sie vollständig geschlossen sind, immer noch nur zu 80 % so stark sind wie das Gewebe, das vorher dort vorhanden war. Die Patienten müssen verstehen, dass sie immer anfällig für einen zukünftigen Zusammenbruch in demselben Bereich sein werden. Wenn Patienten also Druckverletzungen und/oder diabetische Fußgeschwüre haben, ist es wichtig, dass sie verstehen, dass sie, auch wenn sie abheilen, dem Risiko einer erneuten Ulzeration ausgesetzt sind, weil die Gewebestärke nicht mehr so dauerhaft ist wie zuvor.

Wundheilungsphysiologie

Wenn wir die Wundheilung betrachten, stellen wir sie uns gerne als eine Reihe sich überschneidender Ereignisse vor. Normalerweise sollten sie in einer einigermaßen vorhersagbaren Weise ablaufen. Sie sollten die erste Phase, die Entzündung und Blutstillung, durchlaufen und dann zur Proliferation und schließlich zur Reifung übergehen. Problematisch wird es, wenn eine Wunde länger als erwartet in einer Phase verbleibt oder wenn sie aus verschiedenen Gründen nicht in die nächste Phase übergehen kann. Unabhängig davon, ob es sich bei der Wunde eines Patienten um eine akute oder eine chronische Wunde handelt, sollte die Heilungskaskade die gleiche sein. Der Unterschied besteht darin, dass eine akute Wunde die einzelnen Phasen viel schneller durchläuft und schneller heilt als eine chronische Wunde. Wir hoffen, dass wir mit einer guten Wundversorgung in der Lage sind, auch diese chronischen Wunden in angemessener Weise durch diese Phasen zu bringen. Wie ich bereits erwähnt habe, gibt es drei Phasen der Wundheilung, auch wenn in manchen Büchern von vier Phasen die Rede ist. Das liegt daran, dass sie manchmal die Entzündung mit der Blutstillung kombinieren oder die Blutstillung zur ersten Phase der Wundheilung und die Entzündung zur zweiten Phase machen. Es ist nicht wirklich wichtig zu wissen, ob es drei oder vier sind, sondern zu verstehen, dass es verschiedene Phasen gibt und dass Wunden in einer vernünftigen, geordneten Weise diese Phasen durchlaufen müssen.

Entzündung/Hämostase

Das erste, was bei einer Verletzung geschieht, ist die Hämostase. Das ist die erste Reaktion nach einer Wunde. Sie dient dazu, die Blutung zu stoppen und weitere Verletzungen zu verhindern. Sobald die Blutung gestoppt ist, beginnt der Entzündungsprozess. Sobald die Entzündung ansteigt, um das nekrotische Gewebe zu beseitigen und alle Bakterien, die sich in der Wunde befinden könnten, loszuwerden, kann die Proliferationsphase eintreten. In der Proliferationsphase kommt es zur Granulation, zur Reepithelisierung und zum Wundverschluss. Und die letzte Phase ist die Reifungsphase, in der das Kollagen beginnt, sich umzubauen, und die Narbe stärker wird.

Abbildung 1 ist ein Diagramm der Phasen der Gewebereparatur. Wie Sie sehen können, treten diese Phasen nicht einzeln auf, sondern sie überschneiden sich und treten gleichzeitig auf. Auch wenn die Entzündung in den ersten Minuten, Stunden oder Tagen nach der Wunde oder Verletzung einsetzt, kann die zweite Phase beginnen, während die Entzündungsphase noch andauert. Die Wunde in der Umbauphase beginnt, während die Granulationsgewebephase noch andauert. Das ist normal und das, was wir erwarten, dass es passiert. Wir hoffen, dass die meisten Wunden innerhalb dieses Zeitraums von 30 Tagen abheilen können. Die gestrichelte Linie in Abbildung 1 zeigt, dass die Kollagenakkumulation und der Umbau auch nach der Wundheilung weitergehen, was bis zu zwei Jahre dauern kann, bevor die Narbe vollständig ausgereift ist. Auch hier ist es wichtig, Ihre Patienten daran zu erinnern, dass ihre Wunde zwar verheilt aussieht, aber in der letzten Phase der Wundheilung noch weiter reifen und sich festigen muss.