FALLZUSAMMENFASSUNG

Ein 1 Monat altes Mädchen wurde in unserer Einrichtung mit einer Vorgeschichte von schlechter Ernährung, Durchfall und einem Gewichtsverlust von 2 Pfund vorgestellt. Bei der Untersuchung wurde festgestellt, dass die Patientin schwer dehydriert war, ein akutes Nierenversagen und eine metabolische Azidose aufwies. Die Genetiker vermuteten zunächst das Cornelia-De-Lange-Syndrom aufgrund der dysmorphen Gesichtszüge, einschließlich hervorstehender Augenbrauen, dünner Oberlippe und glattem Philtrum. Die Bildgebung ergab eine beidseitige Vergrößerung der Nebennieren und Verkalkungen unter Beibehaltung der adreniformen Form. Knochenmarksbefunde und genetische Tests wurden durchgeführt und bestätigten die Diagnose.

BILDUNGSFUNKTIONEN

Die erste Röntgenaufnahme des Abdomens zur Kathetereinlage zeigte dichte Verkalkungen im Bereich der Nebennieren (Abbildung 1). Die anschließende Ultraschalluntersuchung des Abdomens zeigte beidseitig vergrößerte und verkalkte Nebennieren (Abbildungen 2 und 3), die ihre adreniforme Form beibehielten. Eine CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens mit und ohne Kontrastmittel zeigte beidseitig vergrößerte verkalkte Nebennieren, Hepatomegalie mit Fettveränderung, Splenomegalie und leichten Aszites (Abbildungen 4-6).

DIAGNOSE

Wolman-Krankheit

Die Differentialdiagnosen umfassen Neuroblastom, Ganglioneuroblastom, Nebennierenblutung, granulomatöse Erkrankung/Infektion, Lymphom und Nebennierenkarzinom.

DISKUSSION

Die Wolman-Krankheit wurde erstmals 1956 von Moshe Wolman, einem Neuropathologen, beschrieben.1 Es handelt sich um einen seltenen autosomal-rezessiven angeborenen Fehler des Fettstoffwechsels (das Gen für dieses Enzym befindet sich auf Chromosom 10q23.2-q23.3.2), der durch einen Mangel an lysosomaler saurer Lipase gekennzeichnet ist. Diese angeborene Stoffwechselstörung führt zu einer massiven Anhäufung von Cholesterinestern und Triglyceriden, insbesondere im retikuloendothelialen System, in der Schleimhaut und den äußeren Schichten des Dünndarms sowie in der Nebennierenrinde.2,3 Zellen des retikuloendothelialen Systems reichern Lipide an und wandeln sich in Schaumzellen um (Abbildungen 7-13), was zu Hepatosplenomegalie und Lymphadenopathie führt. Das Knochenmark kann schaumige Makrophagen aufweisen (Abbildungen 7-13). Die endgültige Diagnose wird durch den biochemischen Nachweis einer mangelhaften lysosomalen sauren Lipaseaktivität gestellt.4 Das Auftreten bei älteren Patienten wurde als Cholesterinester-Speicher-Krankheit bezeichnet.4

Die klinischen Symptome sind unspezifisch und können Erbrechen, Steatorrhoe, Gedeihstörung, geringe Gewichtszunahme, abdominale Blähungen und eine abnorme neurologische Entwicklung umfassen. Hepatosplenomegalie kann aufgrund von Lipidansammlungen in diesen Organen auftreten, wobei die Lipidansammlungen weit verbreitet sind. Interessanterweise sind in der Regel nur die Nebennieren verkalkt, wobei das Nebennierenmark verschont bleibt.

Bilaterale Nebennierenvergrößerung und -verkalkung sind zu beobachten und auf die Zona reticularis und die innere Faszikula beschränkt, wobei die Zona glomerulosa, die äußere Faszikula und die Medulla verschont bleiben.5 Dieses Muster ist pathognomonisch für die Wolman-Krankheit. Die kortikale Lage der Verkalkungen ist wahrscheinlich auf eine hohe Aufnahme von Lipoproteinen niedriger Dichte durch die steroidsynthetisierenden Zellen der Nebenniere mit anschließender Nekrose zurückzuführen. Dies kann die Nebennieren daran hindern, wichtige Hormone zu produzieren, die den Blutdruck, den Stoffwechsel und das Immunsystem beeinflussen können. Der Dünndarm ist in der Regel erweitert mit verdickten Wänden, die durch eine Infiltration von schaumigen Histiozyten in die Lamina propria des Dünndarms und sogar des Dickdarms gekennzeichnet sind.6

Im Röntgenbild können beidseitige Nebennierenverkalkungen sowie eine Hepatomegalie nachgewiesen werden. Der Nierenultraschall kann dichte Verkalkungen in den vergrößerten Nebennieren zeigen, wobei die adreniforme Form erhalten bleibt. Im CT können dichte Nebennierenverkalkungen und eine Vergrößerung der Nebennieren dargestellt werden. Außerdem kann eine Hepatosplenomegalie mit Lebersteatose aufgrund von Lipidansammlungen nachgewiesen werden. In der Regel kommt es zu keiner Verlagerung oder Verzerrung der angrenzenden Strukturen. Die MRT kann eine Hepatosplenomegalie und eine bilaterale Nebennierenvergrößerung zeigen. Beidseitige Nebennierenverkalkungen zeigen sowohl auf T1- als auch auf T2-gewichteten Bildern signalarme Herde.6,7

Die Differentialdiagnose für Nebennierenverkalkungen ist umfangreich. Ein Unterscheidungsmerkmal, das die Diagnose der Wolman-Krankheit begünstigt, sind eine gleichmäßige bilaterale Vergrößerung und kortikale Verkalkungen. Andere Erkrankungen, die Nebennierenverkalkungen verursachen, führen zu: a) verminderter oder normaler Größe (Nebennierenblutung oder granulomatöse Erkrankung), b) Variation von Form und Größe der Nebenniere, c) oder benachbarter Nierenverlagerung (Tumoren).

Die Wolman-Krankheit verläuft fast immer im ersten Lebensjahr tödlich, wobei Malabsorption und Durchfall die Hauptursache für den Tod darstellen. Weitverbreitete Lipidansammlungen können zu Multiorganversagen führen. Die Behandlung konzentriert sich auf die Verringerung spezifischer Komplikationen. Eine fett- und esterfreie Diät kann bei Steatorrhoe helfen. Eine Knochenmarktransplantation hat zu gemischten Ergebnissen geführt.

ZUSAMMENFASSUNG

Die Wolman-Krankheit ist eine seltene Erkrankung, die Neugeborene aufgrund eines angeborenen Fehlers im Lipidstoffwechsel betrifft. Pathognomonisch ist der radiologische Befund einer beidseitigen Nebennierenvergrößerung und kortikaler Verkalkungen unter Beibehaltung der adreniformen Form. Es ist wichtig, die Krankheit zu erkennen, da sie oft im ersten Lebensjahr tödlich verläuft.

1. Wolman M, Sterk V, Gatt S et al. Primary familial xanthomatosis with involvement and calcification of adrenals: report of two more cases in siblings of a previously described infant. Pediatrics. 1961; 28:742-757.
2. Anderson R, Byrum R, Coates P et al. Mutationen an der lysosomalen sauren Lipase/Cholesterylesterase (LIPA), die bei der Wolman-Krankheit auf Chromosom 10q23.2-q23.3 fehlen. Genomics.1993; 15: 245-247.
3. Nchimi A, Rausin L, Khamis J. Ultrasound appearance of bowel wall in wolman’s disease. Pediatric Radiology.2003; 33:284-285.
4. Reiner Z, Guardamagna O, Nair D et al Lysosomal acid lipase deficiency – an under-recognized cause of dyslipidaemia and liver dysfunction. Atherosclerosis. 2014; 235: 21-30.
5. Dutton R. Wolman’s disease ultrasound and CT diagnosis. Pediatric Radiology. 1985;15:144-146.
6. Low G, Irwin G, MacPhee G et al. Characteristic imaging findings in wolman’s disease. Clin Radiol Extra. 2004; 59:106-108.
7. Ozmen M, Aygun, N, Kilic I et al Wolman’s disease: Ultraschall- und computertomografische Befunde. Pediatric Radiology. 1992;22: 541-554.

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