Figure 2: Magnification ML view of the upper outer right breast show a groupof monomorphic thick linear calcifications, resembling fragments of similarappearingforms in other areas of the breasts. 
 

Aufgrund des charakteristischen Aussehens der Brustverkalkungen und der entsprechenden epidemiologischen Anamnese wurde die Patientin in die BIRADS-Kategorie 2 eingestuft und aufgefordert, in einem Jahr zur Routineuntersuchung zu erscheinen. Der Befund wurde dem behandelnden Arzt telefonisch mitgeteilt.

Diskussion/Schlussfolgerung

Die auf der Mammographie dieser Patientin festgestellten Brustverkalkungen sind mit einer Filariasis-Infektion vereinbar.

Filariose ist die häufigste parasitäre Infektion der Brust, die vor allem in Afrika südlich der Sahara, in Südostasien, auf dem indischen Subkontinent, auf mehreren pazifischen Inseln, in Nordaustralien, in Gebieten Mittel- und Südamerikas und in kleinen Gebieten der Karibik, insbesondere auf Haiti, vorkommt. Sie wird durch Spulwürmer verursacht, die die Lymphgefäße und das subkutane Gewebe befallen. Die meisten filarien-mphatischen Infektionen werden durch die Spezies W. Bancrofti verursacht, die durch Mücken auf den Menschen übertragen wird. Ähnliche Brustverkalkungen können auch bei kutanen Infektionen mit Loa, einem in West- und Zentralafrika endemischen Anematoden, auftreten. Eine Koinfektion mit mehr als einer Helminthenart ist nicht ungewöhnlich.

Die Pilzerkrankung beginnt mit dem Stich einer infizierten Mücke, die Larven in den Blutkreislauf des Patienten einschleust. Die Larven wandern in lokale Lymphgefäße, wo sie über einen Zeitraum von fast einem Jahr zu erwachsenen Würmern heranreifen. Zu diesem Zeitpunkt paaren sich die erwachsenen Würmer und produzieren Mikrofilarien, die durch die Lymphgefäße in den Blutkreislauf wandern. In den meisten geografischen Gebieten ist die Konzentration der zirkulierenden Mikrofilarien abends am höchsten. Wenn eine Stechmücke in dieser Zeit eine infizierte Person sticht, nimmt sie die Organismen auf und kann dann andere Menschen infizieren. Die zirkulierenden Mikrofilarien reifen nicht zu erwachsenen Würmern heran; zusätzliche erwachsene Würmer können nur durch nachfolgende Stiche infizierter Mücken in einen menschlichen Wirt eingeschleppt werden. Erwachsene Würmer überleben in den menschlichen Lymphgefäßen fünf Jahre oder länger.

Die meisten mit Filarien infizierten Personen sind symptomatisch. Die Würmer können jedoch eine heftige Entzündungsreaktion auslösen. Wenn die Entzündung um die Lymphgefäße herum auftritt, verursacht sie eine Fibrose und im Laufe der Zeit eine Lymphobstruktion, die zu dem klinischen Syndrom der Elephantiasis führt: Schwellungen und Hautverdickungen an den Extremitäten. Eine Elefantiasis ist jedoch in der Brust selten.

Akute symptomatische Filarieninfektionen der Brust sind ungewöhnlich und treten fast ausschließlich in endemischen Regionen auf. Sie können sich als feste, nicht empfindliche oder schmerzhafte subkutane Brustknötchen mit darüberliegender Hauthyperämie, Peau d’Orange und/oder Ausfluss aus der Brustwarze präsentieren. In der Mammographie erscheinen die Knoten als dichte, eiförmige Massen, die mit Verkalkungen einhergehen können. In diesem Fall kann der Befund alarmierend erscheinen und die Empfehlung zur Biopsie auslösen. In seltenen Fällen lassen sich bei der Ultraschalluntersuchung der Knoten rhythmische Bewegungen der Organismen in den erweiterten zystischen Lymphgefäßen erkennen, ein Befund, der als „Filarien-Tanz“ beschrieben wird.

Die meisten Brustverkalkungen bei Filarieninfektionen, wie die bei unserer Patientin, sind das Ergebnis einer behandelten, chronischen oder „ausgebrannten“ Infektion. Ihr Vorhandensein wird auf die Verkalkung der toten Parasiten im perilymphatischen Weichgewebe zurückgeführt. Obwohl sie in den westlichen Ländern selten vorkommen, sind sie in anderen Teilen der Welt nicht ungewöhnlich. So fanden Adeniji-Sofoluwe et al. sie in 7,4 % der Mammographien in Nigeria. Wie bereits erwähnt, entspricht ihre Morphologie nicht ohne weiteres dem BI-RADS-Lexikon. Sie wurden als serpiginös, gewunden und ringförmig, wurmartig, mäandrierend, wurmförmig, fadenförmig und röhrenförmig mit durchscheinendem Zentrum beschrieben. Sie wurden auch als „durchgehende oder wulstige, feine Verkalkungen“ und als „haarähnliche Kringel von Verkalkungen“ beschrieben. Mehrere Autoren haben sie als typischerweise bilateral beschrieben, während ein Autor feststellt, dass sie nur in 12 % der Fälle bilateral sind. Die Verkalkungen können in jedem Bereich der Brust vorkommen, auch in der subareolären Region, aber am häufigsten sind sie im unteren inneren und oberen äußeren Quadranten zu finden. Adeniji-Sofoluwe berichtet, dass sie häufiger in der linken Brust auftreten. In Fällen, in denen nur kleine Fragmente des verkalkten Wurms vorhanden sind, kann der Befund Anlass zur Besorgnis über eine Brustmalignität geben und zu zusätzlichen bildgebenden Untersuchungen, Biopsien und/oder Operationen führen.Verkalkungen aufgrund einer chronischen Filarieninfektion bleiben bei Folgeuntersuchungen in der Regel stabil.

Bei asymptomatischen Einwanderern mit Filarienverkalkungen im Mammogramm ist ein CBC zum Ausschluss einer peripheren Eosinophilie ausreichend, um eine aktive Infektion auszuschließen. In seltenen Fällen, in denen eine akute oder aktive Infektion vermutet wird, können Tests auf zirkulierendes Filarien-Antigen (CFA) und die Untersuchung von peripheren Blutausstrichen auf Mikrofilarien die Diagnose bestätigen. Polymerase-Kettenreaktionstests wurden als Forschungsinstrumente verwendet, sind aber nicht im Handel erhältlich.

In unserem Fall berichtete die Patientin über keine tastbaren Anomalien, Hautveränderungen oder Brustwarzenausfluss in beiden Brüsten zum Zeitpunkt des Screenings oder davor. Der periphere Eosinophilenspiegel der Patientin war normal. Die meisten der Verkalkungen weisen die in anderen Berichten beschriebene typische gewirbelte, durchscheinende oder serpiginöse Morphologie auf; einige der Verkalkungen befinden sich jedoch im oberen inneren Quadranten, einem Bereich der Brust, der weniger häufig betroffen ist. Wie es manchmal der Fall ist, veranlasste eine Gruppe von Verkalkungen in der oberen äußeren rechten Brust, die nur aus Fragmenten von Würmern bestand, eine zusätzliche Bildgebung.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Diagnose einer Filarieninfektion gestellt werden kann, wenn charakteristische Verkalkungen auf Mammogrammen bei Frauen aus endemischen Gebieten zu sehen sind. Die Kenntnis dieser ungewöhnlichen Bildgebungsbefunde kann eine unnötige zusätzliche Bildgebung oder Biopsie verhindern, insbesondere wenn die Patientin asymptomatisch ist.

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