DISKUSSION

Unsere Studie hat gezeigt, dass Hausärzte bei der Behandlung chronischer Knieschmerzen unterschiedlich entscheiden, ob sie eine Röntgenaufnahme machen. Das Vorhandensein der klinischen Merkmale einer Arthrose scheint diese Entscheidung kaum zu beeinflussen. Die erste Entscheidung, einen Patienten zu röntgen, ist jedoch mit einer bestimmten Behandlungsstrategie verbunden. Auch die anschließenden Behandlungs- und Überweisungsentscheidungen werden eindeutig durch das Vorhandensein von Arthroseveränderungen im Röntgenbericht beeinflusst. Dies gilt sowohl für die Hausärzte, die den Patienten nicht geröntgt hätten, als auch für diejenigen, die dies getan hätten.

Der Rücklauf des ursprünglichen Fragebogens betrug 46 %, so dass unsere Ergebnisse möglicherweise nicht das gesamte Spektrum der Behandlungsstrategien von Hausärzten bei chronischen Knieschmerzen bei älteren Menschen widerspiegeln, d. h. die externe Validität ist möglicherweise begrenzt. Alle Regionen des Landes waren durch die Antwortenden vertreten. Der Rücklauf des zweiten und dritten Fragebogens war höher: 71 % beantworteten den Fragebogen 2 und 91 % den Fragebogen 3. Dies ist wichtig, da ein Vergleich der ersten beiden Fragebögen die Hauptanalyse in dieser Studie darstellt, d.h. die interne Validität wird durch den guten Rücklauf gestärkt.

Wir haben uns dafür entschieden, die Vignetten relativ kurz zu halten, um den Rücklauf zu maximieren. Daher kann es sein, dass der Grad der Detailgenauigkeit nicht den gesamten Inhalt der realen Beratungsgespräche widerspiegelt. Zusätzliche Informationen, z. B. über die Einstellung des Patienten zu seinem Problem oder detailliertere Behandlungsentscheidungen, hätten die Entscheidung des Hausarztes über einen einzelnen Patienten möglicherweise weiter beeinflusst. Dies sollte jedoch unsere Gesamtergebnisse nicht in Frage stellen. Dies wird durch Fragebogen 3 bestätigt: Diejenigen Hausärzte, die eine allgemeine Tendenz zum Einsatz der Radiologie angaben, wenn der Patient beunruhigt war oder wenn der Patient eine Röntgenaufnahme verlangte, haben in den einzelnen Vignetten mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Röntgenaufnahme durchgeführt. Es lag auch außerhalb des Rahmens unserer Studie, das Wissen der Hausärzte über die aktuellen Leitlinien für den Einsatz von Röntgenaufnahmen bei Knieschmerzen zu untersuchen, wie z. B. die des United Kingdom Royal College of Radiologists.8 Eine weitere Untersuchung der detaillierteren Managementstrategien, die von Hausärzten angewandt werden, und ihres Wissens über die aktuellen evidenzbasierten Leitlinien wäre ein nützlicher Bereich für zukünftige Forschung.

Die vier klinischen Szenarien enthielten nur eine begrenzte Menge an klinischen Informationen. Wir sind uns bewusst, dass Hausärzte komplexe klinische Entscheidungen treffen, die auf vielen Faktoren beruhen, und die hier berichteten globalen Veränderungen im Management müssen daher im Kontext der bereitgestellten Informationen gesehen werden. Da jedoch nachweisbare Veränderungen festzustellen sind, können die von uns einbezogenen Faktoren für sich genommen als einige der Einflüsse auf den Entscheidungsfindungsprozess betrachtet werden. Außerdem ging es in unserer Studie speziell um die Auswirkung von Röntgenuntersuchungen auf die Entscheidungsfindung, unabhängig von den anderen Faktoren.

Die große Schwankungsbreite bei der Entscheidung für eine Röntgenuntersuchung unter den Hausärzten in unserer Studie wurde zuvor in einer „Papierfall“-Studie aus den Niederlanden über die Behandlung von Hüftarthrose in der Primärversorgung beobachtet.12 In unserem Fall schien diese Schwankung nicht durch das Vorhandensein einer klinischen Arthrose oder das Geschlecht des Patienten beeinflusst zu sein. Insgesamt wurden Röntgenuntersuchungen in 58 % der klinisch arthrotischen Fälle angeordnet. Zum Vergleich: In einer Studie von Glazier et al. mit einem „Papierfall“ im Knie, bei dem der Patient zuvor hochdosierte entzündungshemmende Medikamente erhalten hatte, waren es 88,5 %.13

Die Allgemeinmediziner schienen bei der Behandlung von Knieschmerzen in sich konsistent zu sein. Ein starker Prädiktor für die Wahl einer Behandlung oder Maßnahme in Fragebogen 2 war, ob sie dieselbe Option gewählt hatten, als sie das erste Mal mit dem klinischen Fall in Fragebogen 2 konfrontiert wurden. Dies steht im Vergleich zu einer zweijährigen kanadischen Studie über die Behandlung von Knieschmerzen durch kanadische Hausärzte, allgemeine Internisten und Rheumatologen, aus der hervorging, dass jede Gruppe eine bestimmte Behandlungsstrategie verfolgte, die sich von der der anderen unterschied, nachdem alle Gruppen die gleiche Diagnose einer Kniearthrose gestellt hatten.14 Obwohl das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von klinischen Arthrose-Merkmalen keinen Einfluss auf die Entscheidung für eine Röntgenuntersuchung zu haben scheint, scheint die Entscheidung für eine Röntgenuntersuchung mit anderen Behandlungs- oder Überweisungsentscheidungen verbunden zu sein, einschließlich einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Überprüfung, einer Überweisung zur Physiotherapie und Rheumatologie oder zu einer orthopädischen Klinik. Dies deutet darauf hin, dass die Entscheidung für oder gegen eine Röntgenuntersuchung Teil einer festgelegten Vorgehensweise bei der Behandlung bestimmter Patienten ist.

Man könnte annehmen, dass der Grund für eine orthopädische Überweisung darin besteht, eine Stellungnahme zu einem aktiven Eingriff wie einer Arthroplastik einzuholen, und dass im Vorfeld eine Röntgenuntersuchung angefordert wird, um das Vorhandensein und den Schweregrad einer Osteoarthritis zu bestätigen. Röntgenveränderungen allein spiegeln jedoch nicht den klinischen Schweregrad wider, weshalb das United Kingdom Royal College of Radiologists die routinemäßige Verwendung von Röntgenbildern bei Knieschmerzen für unangemessen hält.8 Obwohl es sich bei unserer Studie nicht um eine Überprüfung der tatsächlichen Praxis handelte, deutet sie darauf hin, dass Hausärzte diese Leitlinien nicht unbedingt befolgen und in ihrer Praxis möglicherweise regelmäßig Röntgenbilder verwenden. In jedem der hier vorgestellten Fälle entschied sich mehr als die Hälfte unserer Stichprobe von Hausärzten im ersten Fragebogen für eine Röntgenuntersuchung. Für den Allgemeinmediziner mag dies eine logische Entscheidung sein. Der Befund einer Arthrose auf einem Röntgenbild liefert eine eindeutige Diagnose, auch wenn sich dadurch das Management nicht ändert oder weitere geeignete Maßnahmen ergriffen werden können.

Unsere Studie zeigt jedoch auch, dass das Ergebnis des Röntgenbildes das Management beeinflussen kann, denn das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer röntgenologischen Arthrose wirkte sich auf die Behandlungs- und Überweisungsentscheidungen aus, und zwar unabhängig davon, ob sich der Hausarzt für eine Röntgenuntersuchung des Patienten entschieden hätte oder nicht. Das auffälligste Merkmal war der deutliche Anstieg der Überweisung an einen Orthopäden, wenn im Röntgenbild eine Arthrose festgestellt wurde. Dies spiegelt die Ergebnisse einer Prüfung der Überweisung von Hausärzten zur Bildgebung des Knies wider, bei der der Hauptgrund für die Verwendung von Röntgenbildern darin bestand, die Entscheidung über die Behandlung zu unterstützen.15 Coyte et al. stellten jedoch fest, dass unter Hausärzten und Rheumatologen in Kanada keine Einigkeit über den Wert der Einstufung des Schweregrads der röntgenologischen Kniearthrose bei der Entscheidung über die Überweisung zum Knieersatz bestand.16 Bei der Anwendung der neuseeländischen Prioritätskriterien für den Gelenkersatz spielt der röntgenologische Schweregrad nur eine untergeordnete Rolle.17 Dies verdeutlicht den Mangel an klarem Konsens darüber, wie Röntgenuntersuchungen des Knies zur genauen Identifizierung von Patienten beitragen, die von bestimmten Eingriffen profitieren würden. Darüber hinaus deuten zwei neuere Bevölkerungsstudien aus Rotterdam darauf hin, dass Alter, Knieschmerzen, Morgensteifigkeit und Schwäche die wichtigsten unabhängigen Determinanten für funktionelle Beeinträchtigungen bei Knie- und Hüftschmerzen sind.18,19 Röntgenuntersuchungen scheinen nur wenig zur Vorhersage von Behinderungen des Bewegungsapparats beizutragen.18 Um unsere Behandlungsstrategien bei chronischen Knieschmerzen zu verbessern und zu verhindern, dass die Röntgenuntersuchung bei der Entscheidungsfindung Schmerzen, Behinderungen und klinische Merkmale verdrängt, sind weitere Untersuchungen zur klinischen Klassifizierung von chronischen Knieschmerzen erforderlich. Insbesondere wäre eine Studie hilfreich, die prüft, ob die geeignetste Grundlage für die Entscheidungsfindung Symptome und Aktivität sind, wie in den Rotterdam-Studien, und nicht die Röntgenergebnisse.

Die Ärzte selbst scheinen sich der Einflüsse auf ihre Entscheidung zum Röntgen bewusst zu sein. In Fragebogen 3, in dem sie gebeten wurden, eine Überweisung an einen Orthopäden in Betracht zu ziehen, bewerteten sie die Wahrscheinlichkeit, eine Röntgenuntersuchung anzufordern, mit einem Medianwert von 8 von 10 möglichen Punkten. Im Gegensatz dazu bewerteten sie ihre Bereitschaft, eine Arthrose erst nach einer Röntgenuntersuchung zu diagnostizieren, mit einem Medianwert von 5.

Unsere Studie bestätigt, dass Hausärzte Röntgenuntersuchungen unterschiedlich einsetzen und dass die klinische Entscheidungsfindung bei älteren Patienten mit chronischen Knieschmerzen nicht nur von den Röntgenbefunden abhängt, sondern auch von der Entscheidung, eine Person überhaupt zu röntgen. Dies scheint teilweise eine Facette ihres Charakters widerzuspiegeln (diejenigen, die einen Patienten röntgen würden, und diejenigen, die dies nicht tun). Unabhängig davon, ob ein Arzt gewohnheitsmäßig oder gelegentlich röntgt, scheint die Entscheidung, einen bestimmten Patienten zu röntgen, mit anderen Aspekten der Behandlung verbunden zu sein. Die klinische Entscheidungsfindung bei älteren Menschen mit Knieschmerzen wird jedoch auch von der späteren Verfügbarkeit und dem Ergebnis einer Röntgenuntersuchung beeinflusst. In Anbetracht der Tatsache, dass Röntgenbilder in den Leitlinien als unzuverlässige Richtschnur für klinische Maßnahmen angesehen werden und dass die Rotterdam-Studien darauf hindeuten, dass das klinische Bild für die Vorhersage von Behinderungen wichtiger ist als Röntgenbefunde,18,19 könnten künftige Forschungsarbeiten sinnvollerweise untersuchen, ob das Röntgenbild einen Einfluss auf das Ergebnis der Behandlung chronischer Knieschmerzen bei älteren Menschen hat.