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Wie kommt es zu einem Fehler bei Operationen an der falschen Stelle?

Wie oft operiert ein Chirurg an der falschen Stelle des Körpers eines Patienten, und wie kann ein solch schwerwiegender medizinischer Fehler passieren?

Es gibt zahlreiche Arten von vermeidbaren medizinischen Fehlern, wie die Fehldiagnose eines Arztes oder die Verabreichung des falschen Medikaments an einen Patienten, aber nur wenige sind potenziell verheerender als Operationen an der falschen Stelle.

Es gibt verschiedene Formen von Operationen an der falschen Stelle. Ein Chirurg kann auf der falschen Seite des Patienten operieren. Oder der Chirurg operiert auf der richtigen Seite des Patienten, aber an der falschen Stelle. Er operiert zum Beispiel an der falschen Stelle der Wirbelsäule eines Patienten.

Schwere Schäden durch chirurgische Fehler

Fehler bei Operationen an der falschen Stelle sind nach einigen Hochrechnungen gar nicht so selten. Die Joint Commission, eine gemeinnützige Organisation, die Krankenhäuser und andere medizinische Einrichtungen akkreditiert, stellte fest, dass Fehler bei chirurgischen Eingriffen an der falschen Stelle 13 Prozent der „Sentinel Events“ ausmachen. Sie beschreibt ein „Sentinel Event“ als einen Fehler im Gesundheitswesen, der Folgendes zur Folge hat:

– Tod des Patienten

– Dauerhafter Schaden für den Patienten

– Schwerer vorübergehender Schaden für den Patienten, der lebensrettende Maßnahmen erfordert

Schätzungsweise 50 Mal pro Woche werden in den Vereinigten Staaten Operationen an der falschen Stelle durchgeführt. Nicht alle schweren chirurgischen Fehler passieren im Operationssaal. Auch in der Notaufnahme, auf der Intensivstation und in anderen Bereichen des Krankenhauses kann es zu Fehlern kommen.

Wie kommt es zu Fehlern bei Operationen an falscher Stelle? In der Regel liegt es an einem Kommunikationsfehler.

Die Zeit, in der eine neue Schicht von Gesundheitsdienstleistern im Krankenhaus ihre Arbeit aufnimmt, wird als Übergabephase bezeichnet. Wenn medizinische Anordnungen oder der Zustand des Patienten bei der Patientenübergabe nicht korrekt übermittelt werden, können gefährliche medizinische Fehler gemacht werden. Ein Ergebnis kann sein, dass ein Patient falsch für eine Operation vorbereitet wird.

Fehler, die zu Operationen an der falschen Stelle führen

Eine vernünftige Lösung zur Vermeidung von Operationen an der falschen Stelle ist die Markierung des richtigen Körperteils. Aber auch hier können Fehler auftreten. Es sollten Protokolle befolgt werden, um ein System zu gewährleisten, das Fehler an der falschen Stelle wirksam verhindert. Eine solche Maßnahme besteht darin, dass nur der Chirurg die Stelle markiert und dabei einen einheitlichen Marker und Markierungstyp verwendet.

Selbst wenn die Stelle korrekt markiert ist, besteht die Gefahr, dass die Markierung während der Vorbereitung des Patienten nicht ordnungsgemäß entfernt wird. Daher sollte der Marker mit unlöschbarer Tinte versehen sein.

Und eine letzte Überprüfung sollte vor der Operation anhand von Krankenakten und anderen schriftlichen Unterlagen sowie, wenn möglich, mündlich mit dem Patienten erfolgen, um die Operationsstelle zu bestätigen.

Chirurgische Checklisten schrecken nachweislich vor chirurgischen Fehlern ab. Daher sollte eine Checkliste, die Schritte zur Markierung und Bestätigung der Operationsstelle enthält, vorbereitet und bei jedem Eingriff befolgt werden.

Dies sind Schritte, die Operationsteams unternehmen können, um schwerwiegende chirurgische Fehler zu vermeiden. Ein Krankenhaus sollte auch eine Kultur fördern, die sich auf die Patientensicherheit konzentriert. Diese Kultur umfasst Patientenschutz- und Sicherheitsmesssysteme, die das Pflegepersonal für seine Fehler verantwortlich machen, und befähigt alle Mitarbeiter, Fehler zu melden und Rückmeldungen zu geben, wie sie eingeschränkt werden können.

Schwere chirurgische Fehler, einschließlich Operationen an der falschen Stelle, sollten niemals passieren. Wenn sie doch passieren – aufgrund individueller Fehltritte oder einer mangelhaften Patientensicherheitskultur – können Patienten und ihre Familien unnötig und dauerhaft geschädigt werden.

Wenn Sie oder ein Ihnen nahestehender Mensch Opfer eines katastrophalen chirurgischen Fehlers geworden sind, sollten Sie sich an einen Anwalt wenden, der Erfahrung mit der Untersuchung von Kunstfehlern in der Medizin hat, um Ihre Rechte zu vertreten.

Die Wahl eines Anwalts ist eine wichtige Entscheidung, die nicht allein auf Werbung beruhen sollte.

Authored by Gray, Ritter & Graham, P.C., veröffentlicht in Artikel 30. Januar 2019