Whiteside’s Line: Rausschmeißen und neu anfangen

Diese Überschrift mag etwas hart klingen, und ich möchte Dr. Whiteside nicht zu nahe treten, aber ich werde Ihnen zeigen, warum ich glaube, dass wir es besser machen können. Ich werde Ihnen zeigen, warum wir das tun müssen, und dann die veröffentlichten Beweise vorlegen.

Die anteroposteriore Achse (APA, auch als Whiteside-Linie bekannt) gibt es seit den 1990er Jahren. (Abbildung 1) In mehreren Studien hat sich gezeigt, dass sie sehr ungenau und schwer zu reproduzieren ist. In diesen Studien werden für die WL im Vergleich zur Surgical Epicondylar Axis (SEA) Bereiche zwischen 15° und 22° mit Standardabweichungen zwischen 4,2° und 7,6° angegeben.

Abbildung 1. Die Whitesides-Linie, die auch als anteroposteriore Achse (APA) bezeichnet wird, ist eine 2D-Linie, die von der Mitte der interkondylären Kerbe bis zum tiefsten Punkt der Trochlearfurche anterior verläuft.

An diesem Punkt sollten wir entscheiden, was wir wirklich erreichen wollen. Meiner Meinung nach wollen wir die Rotationskomponente der Ausrichtung der Trochlearisrinne isolieren. Es hat sich herausgestellt, dass die APA die falschen anatomischen Punkte am Oberschenkelknochen verwendet und nicht in der Lage ist, Abweichungen in der 3D-Anatomie der Furche zu korrigieren. Wir wollen etwas, das besser reproduzierbar ist und sowohl bei präoperativen Scans als auch während der Operation verwendet werden kann. Fangen wir also bei Null an und überlegen, wie wir vorgehen sollten.

• Markieren Sie die gesamte Furche (nicht nur zwei Punkte). Setzen Sie Punkte entlang des tiefsten Teils des Bodens der Furche, beginnend mit dem Interkondylar und in Richtung anterior. Wenn Sie dies tun, werden Sie sehr schnell feststellen, dass die beiden in der APA verwendeten Punkte keine gute Wahl sind. Posterior befindet sich der tiefste Teil der Trochlearisrinne fast immer seitlich der Mitte der interkondylären Kerbe. Anterior ist der proximale Abschnitt der Trochlearisrinne unzuverlässig. Sie ist häufig durch arthritische Schäden beeinträchtigt, aber auch bei normalen Knien weicht der tiefste Punkt der Rille in den letzten paar Zentimetern häufig nach medial oder lateral ab. (Abbildung 2) Victor et al. stellten fest, dass der proximale Punkt der APA sehr variabel und schlecht reproduzierbar ist. Der zuverlässige Abschnitt verläuft von der Kerbe nach oben und endet ein oder zwei Zentimeter vor der proximalen Ausdehnung der chondralen Oberfläche. Diejenigen von uns, die Kniegelenkersatz vornehmen, werden sagen, dass wir dies seit Jahren tun, indem wir den tiefsten Teil der Rille mit einer Diathermie einzeichnen. Und das stimmt auch, aber die nächsten Schritte machen es noch genauer. Ich zeige Ihnen, wie Sie das, was Sie derzeit tun, verbessern können.

Abbildung 2. 3DCT-Rekonstruktion. Der proximale Abschnitt der Trochlea weicht vom vertikalen Abschnitt ab. Der hintere Punkt liegt seitlich der Mitte der interkondylären Kerbe.

• Wir haben eine Kurve eingezeichnet, keine gerade Linie. (Abbildung 3)

Abbildung 3. Die Trochlearisrinne ist eine Kurve.

Sie hat eine rotatorische (axiale) Komponente, aber sie hat auch eine koronale Komponente. Das heißt, sie verläuft in koronaler Richtung relativ zur mechanischen Achse des Oberschenkels. Leider verläuft jede Trochlearisrinne in einer anderen koronalen Richtung. Das Ausmaß der individuellen koronalen Variation reicht von mindestens 9,4° varus bis 7,3° valgus zur mechanischen Achse. (Abbildung 4).

Abbildung 4. A-P-Ansicht des Oberschenkels. Die Trochlearisrinne hat eine variable koronale Ausrichtung.

Es stellt sich heraus, dass dies sehr wichtig ist und wir es korrigieren müssen. Wenn man die Rotationskomponente der Kurve isolieren will, muss man direkt in die koronale Richtung schauen, in der sie verläuft. Wenn Sie das nicht tun, erhalten Sie einen großen geometrischen Fehler, den so genannten Parallaxenfehler. Dadurch ändert sich der Rotationswinkel häufig um 5-10°, ohne dass Sie es bemerken.

Hier ist ein Video eines Oberschenkelknochens mit eingezeichneter Trochlearinne.

Abbildung 5. Video der Trochlearfurche.

Sie können sehen, dass sie aus den meisten Winkeln betrachtet eine Kurve ist, aber sie wird zu einer geraden Linie, wenn wir direkt entlang der Kurve schauen. Indem wir die gesamte Kurve einzeichnen, können wir die koronale Richtung der Furche finden, so dass wir die Richtung angeben können, in die wir schauen müssen, um die Rotationskomponente zu isolieren. Mit den beiden Punkten von APA ist dies nicht möglich.

Schauen Sie sich die Abbildungen 6 und 7 an. Ich habe die beiden Punkte eingezeichnet, die zur Ableitung der APA verwendet werden, und die beiden Punkte der SEA. Die Punkte sind in jedem Bild identisch. Der Winkel zwischen ihnen ändert sich, je nachdem, in welche Richtung Sie auf das Ende des Oberschenkelknochens schauen. Die Veränderung des Rotationswinkels ist enorm. Ich habe auch ein Video eingefügt, damit Sie sehen können, was passiert (Abbildung 8).

Abbildung 6 und 7. Derselbe Oberschenkelknochen und dieselben vorderen und hinteren Punkte. Die unterschiedlichen Winkel sind lediglich auf Parallaxenfehler zurückzuführen.

Abbildung 8. Video des APA-Winkels, der sich mit der Blickrichtung auf den Oberschenkelknochen ändert.

Wir haben jetzt eine Linie, die verschiedene Punkte für die APA verwendet – wir verwenden weder die Mitte der interkondylären Kerbe noch den proximalsten Teil der Trochlearisrinne proximal. Wir korrigieren dann Abweichungen in der koronalen Ausrichtung der Furche, wenn wir ihre Rotation messen – etwas, das mit den zwei Punkten des APA unmöglich ist. Daher haben wir einen anderen Orientierungspunkt, den wir als Sulcuslinie der Trochlearisrinne (SL) bezeichnen.

Nach der Theorie nun der Beweis.

Wir haben eine Reihe von 3D-CT-Scans analysiert. Wir haben die Sulcuslinie (SL) gemessen, indem wir in jedem Fall entlang der koronalen Ausrichtung der Furche geschaut haben. Wir haben in jedem Fall die APA zwischen zwei Punkten entlang der mechanischen Achse des Oberschenkelknochens gemessen. Die Ergebnisse (Abbildung 9) zeigen, dass die SL-Methode einen viel geringeren Messbereich aufweist als die APA-Methode (9,6° im Vergleich zu 19,6°). Unsere APA-Ergebnisse waren denen aus anderen APA-Studien sehr ähnlich. Dies wurde in KSSTA 2015 veröffentlicht.

Wir haben Studien zur Anwendung dieser Technik in einem Leichenlabor und einer klinischen Studie veröffentlicht, die beide bestätigten, dass die SL genauer und reproduzierbarer ist als die APA. Für die Anwendung der SL ist ein von uns entwickeltes Instrument erforderlich – mehr dazu später unter Rotation der Femurkomponente: Finden Sie Ihre Rille genauer, und hier ist der Link zu dem Instrument (Enztec SL Instrument). Der größte Vorteil liegt in der Korrektur von Abweichungen bei der koronalen Ausrichtung der Furche. Ich habe diese Studien beigefügt und werde sie in künftigen Artikeln über die Operationstechnik näher erläutern.

Was wir entwickelt haben, ist eine präzisere Technik zur Referenzierung der Trochlearinne als die Whiteside-Linie. Für diejenigen unter Ihnen, die denken, dass Sie die von mir beschriebene Technik bereits anwenden, weil Sie die Sulcuslinie einzeichnen, kann ich Ihnen versichern, dass dies nicht der Fall ist. Tut mir leid, dass ich so unverblümt bin, aber ich werde in den nächsten Artikeln über die chirurgische Technik noch einmal auf alles eingehen. Ich werde auch die Technik zur Messung der SL auf CT- und MRT-Scans erläutern. Danach werde ich die Ergebnisse unserer jüngsten Studien über die femorale Rotationsasymmetrie und ihre Relevanz vorstellen. Bitte „folgen“ Sie mir in WordPress, damit Sie die nächsten Artikel nicht verpassen.

Veröffentlichte Beiträge Links:

1. Arima J, Whiteside LA, McCarthy DS, White SE. Femurrotationsausrichtung, basierend auf der anteroposterioren Achse, in der Knie-Totalendoprothese bei einem valgischen Knie. Eine technische Anmerkung. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(9):1331-4.
2. Siston RA, Patel JJ, Goodman SB, Delp SL, Giori NJ. Die Variabilität der femoralen Rotationsausrichtung in der Knie-Totalendoprothese. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2276-80. doi:10.2106/JBJS.D.02945.
3. Middleton FR, Palmer SH. Wie genau ist die Whiteside-Linie als Referenzachse in der Knie-Totalendoprothetik? Knee. 2007;14(3):204-7.
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5. Talbot S, Dimitriou P, Radic R, Zordan R, Bartlett J. The sulcus line of the trochlear groove is more accurate than Whiteside’s Line in determining femoral component rotation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(11):3306-16. doi:10.1007/s00167-014-3137-8.
6. Talbot S, Dimitriou P, Mullen M, Bartlett J. Die Referenzierung der Sulcuslinie der Trochlearinne und die Beseitigung von intraoperativen Parallaxenfehlern verbessern die Rotation der Femurkomponente in der Knie-Totalendoprothese. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015:1-8. doi:10.1007/s00167-015-3668-7.
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