Wann sollte eine Katheterablation bei asymptomatischen Patienten mit einem Wolff-Parkinson-White-Elektrokardiogramm durchgeführt werden

Pappone Carlo, MD, PhD und Santinelli Vincenzo, MD04102005Antwort auf Pappone und SantinelliWellens Hein J., MD04102005Antwort auf Pappone und Santinelli

Pappone Carlo, MD, PhD und Santinelli Vincenzo, MD04102005

Obwohl die klinische Präsentation und der natürliche Verlauf von Menschen mit akzessorischen Leitungsbahnen (APs) weitgehend unbekannt sind, haben frühere Studien ergeben, dass asymptomatische Wolff-Parkinson-White (WPW) mit einer guten Prognose verbunden sind.1-11 Personen mit ventrikulärer Präexzitation im EKG, die jedoch asymptomatisch sind und keine klinischen Arrhythmien aufweisen, werden gewöhnlich als „ventrikuläre Präexzitation“ oder „WPW-EKG-Muster“ bezeichnet. Unserer Erfahrung nach handelt es sich bei asymptomatischen WPW-Patienten auch um Patienten mit völlig stummen Tachyarrhythmien, die gelegentlich lebensbedrohlich sein können, wie bei der Holter-Überwachung dokumentiert wird.12 Stumme Tachyarrhythmien treten häufig bei jungen WPW-Patienten auf, bei denen Kammerflimmern (VF), Herzstillstand oder plötzlicher Herztod (SD) als erste klinische Symptome auftreten können.12 Das Erkennen von stummen oder minimal symptomatischen lebensbedrohlichen Arrhythmien trotz extrem schneller Herzfrequenz bei scheinbar asymptomatischen Patienten ist ein neues Konzept, das große Aufmerksamkeit erregt hat und kürzlich bestätigt wurde.13,14

Von 1990 bis 2004: Mehr als ein Jahrzehnt an Erkenntnissen und Fortschritten

Die Untersuchung asymptomatischer ventrikulärer Präexzitation hat in unserem Labor eine lange Geschichte. Sie begann als Pilotstudie mit den ersten 20 Patienten, bei denen eine sequenzielle transösophageale elektrophysiologische Untersuchung (EPT) durchgeführt wurde, um eine mögliche Beziehung zwischen Induzierbarkeit und Ergebnis zu beurteilen.15 Von 1990 bis 1999 sammelten wir weiterhin asymptomatische Patienten mit einem WPW-EKG-Muster aus ganz Italien für eine invasive EPT und Risikostratifizierung. Derzeit haben wir genügend Daten von insgesamt 477 asymptomatischen, unbehandelten Patienten (mittleres Alter, 26 Jahre; Interquartilsbereich, 12 bis 38 Jahre) gesammelt, die aufgrund ihres Umfangs bei der Beschreibung des natürlichen Krankheitsverlaufs und der Überarbeitung der aktuellen Praxisrichtlinien von Nutzen sein werden. Das Interesse konzentrierte sich auf die Nützlichkeit der EPT zur Stratifizierung des Risikos, wobei der Schwerpunkt auf der Induzierbarkeit, der Verteilung der induzierten Arrhythmien und dem Vorhandensein multipler AP als Prädiktoren für arrhythmische Ereignisse lag. Im Jahr 2003 berichteten wir über die ersten drei Fälle von VF, bei denen zwei asymptomatische Patienten reanimiert werden konnten.12 Als Hochrisikopatienten wurden Patienten im Alter von ≤35 Jahren identifiziert, bei denen anhaltende Arrhythmien durch EPT reproduzierbar induziert werden konnten; Niedrigrisikopatienten waren nicht induzierbar und/oder >35 Jahre alt. Kurz darauf wurde zum ersten Mal ein dauerhafter und starker Nutzen der prophylaktischen perkutanen Radiofrequenz (RF)-Katheterablation in einer „Hochrisikogruppe“ nachgewiesen, und die Ergebnisse wurden kürzlich im New England Journal of Medicine veröffentlicht.13,14

Historischer Hintergrund

In den frühen 80er Jahren war die chirurgische Ablation von APs die einzige Alternative zur pharmakologischen Behandlung, trotz ihrer erheblichen Risiken, Komplikationen und Kosten. Die Arrhythmiechirurgie wurde jedoch nur bei hochsymptomatischen WPW-Patienten, deren Arrhythmien auf eine medikamentöse Behandlung nicht ansprachen oder lebensbedrohlich waren, als letzter Ausweg empfohlen.16 Im Gegensatz dazu wurde bei asymptomatischen WPW-Patienten in Ermangelung einer Alternative zur Operation keine Risikostratifizierung durch EPT versucht, und es wurde zu Recht ein konservativer Ansatz empfohlen.17-20 In den 1990er Jahren entwickelten sich die Technologien im elektrophysiologischen Labor mit der Einführung der perkutanen HF-Ablation und hochentwickelter Mapping-Systeme erheblich weiter. Seit 1992 hat die HF-Katheterablation bei fast allen Patienten die Notwendigkeit einer chirurgischen Ablation und bei vielen Patienten die Notwendigkeit einer medikamentösen Antiarrhythmietherapie beseitigt.21,22 In der Folgezeit waren die hohen Erfolgsraten der HF-Ablation und die sehr geringe Inzidenz schwerwiegender Komplikationen für einige pädiatrische Elektrophysiologen ein starker Anreiz, trotz konservativer Leitlinienempfehlungen bei ausgewählten asymptomatischen Kindern eine EPT und Ablation der AP durchzuführen.23

Ausmaß des Problems

Die große Sorge um das immanente Risiko einer potenziell vermeidbaren SD bei einem ansonsten gesunden Individuum ist nicht schwer zu verstehen, da die WPW eines der wenigen Syndrome ist, dessen Mechanismus klar verstanden ist und leicht bestätigt und durch Katheterablation definitiv und sicher beseitigt werden kann. Die Behandlung asymptomatischer Patienten wird jedoch durch unvollständige Informationen über den natürlichen Krankheitsverlauf und durch unzureichende Daten über die elektrophysiologischen Merkmale von APs erschwert.3-8,24-30 In diesem Artikel sollen die Fortschritte in unserem Verständnis der SD bei asymptomatischem WPW beschrieben werden, wobei der Schwerpunkt auf der Nützlichkeit der EPT bei der Identifizierung von Hochrisikopatienten und auf den Ergebnissen der prophylaktischen Ablation bei Hochrisikopatienten zur Verhinderung solcher Todesfälle liegt.

Natural History of the WPW Syndrome: Risikobewertung

In mehreren Studien zum natürlichen Verlauf des WPW-Syndroms wurde über niedrige SD-Raten (0,0 % bis 0,6 % pro Jahr) berichtet, aber die meisten hatten relativ kleine Fallzahlen und eine begrenzte Nachbeobachtungszeit, so dass die Daten für eine Risikobewertung nicht aussagekräftig genug waren.3,7,10 Leitch et al3 berichteten über keine Fälle von SD in einer Gruppe von 75 anfänglich asymptomatischen Probanden, die im Durchschnitt 4,3 Jahre lang beobachtet wurden. Munger et al7 berichteten, dass 30 % der anfänglich asymptomatischen Probanden im Laufe einer 12-jährigen Nachbeobachtungszeit Symptome im Zusammenhang mit Herzrhythmusstörungen entwickelten. Sie berichteten auch über 2 SDs in 1338 Patientenjahren Nachbeobachtung, aber keine davon trat bei Patienten auf, die bei der Diagnose asymptomatisch waren. In der Studie von Munger et al. entwickelten sich während der Nachbeobachtung keine Symptome bei Personen im Alter von >40 Jahren, die bei der Diagnose asymptomatisch waren, und bis zu 33 % der asymptomatischen Personen verloren die Fähigkeit, anterograd zu leiten. Im Gegensatz dazu wurde ein Drittel der <40-Jährigen symptomatisch.

Kitada et al31 überprüften Palpitationen und Arrhythmien anhand eines Fragebogens bei 397 antwortenden Schulkindern. Sie stellten fest, dass diejenigen mit WPW-Syndrom nur eine mittelmäßige Prognose in Bezug auf wiederholte Arrhythmie-Ereignisse und nicht in Bezug auf Sterblichkeit oder schwere kardiovaskuläre Komplikationen hatten. Fitzsimmons et al.2 berichteten, dass bei asymptomatischen Militärfliegern mit intermittierender oder kontinuierlicher Präexzitation 28 von 187 (15,3 %) während der langfristigen Nachbeobachtung eine supraventrikuläre Tachykardie (SVT) aufwiesen, aber bei denjenigen mit kontinuierlicher Präexzitation traten 23 % SVT auf. Andere Forscher berichteten über niedrigere Raten der Symptomentwicklung (0 % bis 8 %) bei unterschiedlichen Nachbeobachtungszeiträumen,10,11,32 und bestätigten, dass die Dauer der Nachbeobachtung in der Tat entscheidend ist, da einige Patienten erst nach vielen Jahren symptomatisch werden und SD als erstes Symptom haben können.7

Unter 241 relativ unselektierten WPW-Patienten identifizierten Pietersen et al33 26, die Vorhofflimmern (AF) entwickelt hatten. Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 15 Jahren (Bereich 1 bis 37 Jahre) starben 2 dieser 26 Patienten plötzlich. Ihre kürzesten RR-Intervalle während des induzierten Vorhofflimmerns waren kurz (±220 ms). Im Gegensatz dazu starben 2 der übrigen 215 Patienten (d. h. diejenigen, bei denen kein Vorhofflimmern aufgetreten war) plötzlich, aber dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant. Insgesamt belegen diese Ergebnisse, dass die ventrikuläre Präexzitation nicht so harmlos ist, wie man früher dachte; 4 SDs bei insgesamt 241 WPW-Patienten entsprechen einer Sterblichkeit von 2 % während des Nachbeobachtungszeitraums.

Die Ergebnisse der drei größten veröffentlichten Serien von WPW-Patienten mit VF zeigten, dass VF bei 3 von 25 Patienten,34 6 von 23 Patienten,35 und 8 von 15 Patienten die erste Erscheinung war.36 Klein et al34 gaben Anlass zur Sorge um asymptomatische Patienten, da sie VF bei 3 pädiatrischen Patienten im Alter von 8 bis 16 Jahren dokumentierten, die sich mit Herzstillstand vorstellten. Montoya et al.35 berichteten über klinische und elektrophysiologische Daten von 23 WPW-Patienten mit spontaner VF, die im Rahmen einer multizentrischen retrospektiven Studie in 7 europäischen Zentren erhoben wurden. Bei 6 Patienten war das VF die erste Manifestation des Syndroms. Es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten mit VF und denen ohne VF in Bezug auf Alter, Palpitationsbeschwerden, Synkopen und das Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung festgestellt. Timmermans et al36 berichteten, dass 15 von 690 Patienten (2,2 %) mit WPW-Syndrom, die über einen Zeitraum von 16 Jahren an ihr Krankenhaus überwiesen wurden, eine abgebrochene SD hatten, und bei 8 Patienten war VF die erste klinische Manifestation. Aus unseren Ergebnissen und denen früherer Berichte geht hervor, dass abortierte SD und SD häufiger bei jungen, ansonsten gesunden männlichen Patienten auftreten und dass VF eine seltene Erstmanifestation bei Patienten im Alter von >30 Jahren ist.12,37 Wir dokumentierten VF bei 7 gesunden, jungen Patienten (6 männliche Patienten); 5 wurden erfolgreich reanimiert, und 2 starben plötzlich.12-14 Tragischerweise hatten die Patienten mit VF asymptomatische, lebensbedrohliche, im Holter dokumentierte Tachyarrhythmien, lehnten aber eine HF-Ablation mit der Begründung ab, dass sie asymptomatisch gewesen seien. Zwei von ihnen (1 Kind) starben plötzlich, und die anderen wurden erst nach einem Herzstillstand abladiert. Keiner dieser Patienten hatte eine Familienanamnese von SD.

1993 beschrieben Russel et al38 256 pädiatrische Patienten, von denen 6 lebensbedrohliche Ereignisse als erste Manifestation ihres Präexzitationssyndroms aufwiesen. Von diesen 256 Patienten waren 60 (23,4 %) asymptomatisch. Deal et al.39 berichteten 1995 über 42 Patienten mit WPW-Syndrom, die einen Herzstillstand erlitten. Bei zwanzig von ihnen war der Herzstillstand das erste Symptom. 1996 berichteten Bromberg et al.40 über 60 Patienten, bei denen eine chirurgische Ablation des AP durchgeführt wurde. Zehn Kinder hatten einen klinischen Herzstillstand erlitten; von dieser Gruppe hatte nur eines eine Vorgeschichte mit Synkopen oder Vorhofflimmern.

Dubin et al29 berichteten über 100 pädiatrische Patienten mit WPW-Syndrom, bei denen eine EPT zur Risikostratifizierung durchgeführt wurde, und zeigten, dass asymptomatische Patienten statistisch gesehen das gleiche anerkannte EPT-Risikoprofil aufwiesen wie die symptomatischen Patienten.

In einer kürzlich durchgeführten 15-Jahres-Follow-up-Studie starb von 98 asymptomatischen WPW-Kindern 1 Kind im Alter von 8 Jahren, dessen Eltern sich weigerten, eine EPT durchzuführen, an SD.41

In unserer Serie betrug die Häufigkeit von VF, SD und lebensbedrohlichen synkopischen Arrhythmien 0,3 %, 0,1 % bzw. 1,3 % pro Jahr.

Mechanismus von VF und SD

Obwohl über eine erhöhte ventrikuläre Vulnerabilität bei Patienten mit WPW-Syndrom berichtet wird, ist der allgemein postulierte Mechanismus für SD bei WPW das Auftreten von AV-reziproken Tachykardien (AVRT), die in Vorhofflimmern und anschließend in VF ausarten.12-14,34,35 Die Fähigkeit, schnell über mindestens ein AP mit kurzer Refraktärzeit zu leiten, kann es ermöglichen, dass Vorhofflimmern in VF und SD entartet, insbesondere wenn die ventrikuläre Frequenz 300 Schläge pro Minute überschreitet. In unserer Serie hatten Patienten, bei denen VF auftrat, eine schnelle Reizleitung und eine kurze Refraktärzeit sowohl des AV-Knotens als auch des AP mit induzierbarer AVRT, die Vorhofflimmern auslöste.12-14 Obwohl das Vorhandensein einer kurzen effektiven Refraktärperiode der AP (ERPAP) in Kombination mit einer kurzen Refraktärperiode des AV-Knotens in der Regel eine enge erregbare Lücke bedingt, die eine spontane Arrhythmieinduktion unwahrscheinlich macht, besteht bei diesen Patienten ein hohes Risiko für extrem schnelle ventrikuläre Raten während eines vorerregten Vorhofflimmerns, wenn die richtigen elektrophysiologischen Umstände eintreten, die die Induktion und Aufrechterhaltung anhaltender Arrhythmien ermöglichen. Das Vorhandensein multipler Bahnen spielt ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Auslösung von Vorhofflimmern und anschließendem Kammerflimmern.12-14 Daher scheint es, dass die Induzierbarkeit einer schnellen AVRT und das Vorhandensein multipler AP, nicht aber das kurze ERPAP an sich, das Risiko für Kammerflimmern oder SD vermitteln. Es wurde berichtet, dass Patienten mit WPW, die nach VF reanimiert wurden, in der Regel (1) klinisches Vorhofflimmern mit schnellen ventrikulären Raten26,34, (2) klinische SVT,34 (3) induzierbare AVRT oder Vorhofflimmern mit schneller ventrikulärer Reaktion oder beides,26,34 (4) eine anterograde AP-Refraktärperiode <270 ms,34 und/oder (5) multiple Leitungsbahnen aufwiesen.34 Diese Beobachtungen stimmen mit unseren Ergebnissen überein12-14 und bestätigen die Rolle der EPT bei der Beurteilung der Induzierbarkeit, der Anzahl und der Lage der APs sowie der elektrophysiologischen Merkmale des AV-Knotens und des Bypass-Trakts zur Identifizierung von Hochrisikopatienten. Nach unserer Erfahrung waren die anatomische Verteilung und die Anzahl der APs prädiktiv für arrhythmische Ereignisse, und die häufigste Lokalisation war die linke freie Wand (42 %), gefolgt von der rechten freien Wand (24 %) und der posteroseptalen Region (23 %). Am seltensten waren sie in der anteroseptalen Region zu finden (2 %). In der Vergangenheit wurde bei bis zu 20 % der Patienten mit Präexzitationssyndromen über multiple Leitungsbahnen berichtet. Bei Patienten, die nach einem Kammerflimmern reanimiert wurden, ist die Prävalenz multipler AP erhöht,34 aber ihre Lokalisation bestimmt nur die wahrscheinliche Erfolgsrate des Verfahrens und das potenzielle Risiko eines AV-Blocks bei der Katheterablation. Unserer Erfahrung nach traten bei Patienten mit multiplen APs eher arrhythmische Ereignisse auf als bei Patienten mit einem einzelnen AP.

Die Notwendigkeit, Hochrisikopatienten zu identifizieren: EPT

EPT wird in der Regel für symptomatische Patienten empfohlen, um die pathophysiologische Grundlage ihrer Arrhythmien zu klären, sowie für asymptomatische Personen mit Hochrisikoberufen19,20 , da der positive prädiktive Wert der EPT als zu gering angesehen wird, um ihren routinemäßigen Einsatz bei asymptomatischen Patienten zu rechtfertigen.3-8 Aufgrund der Seltenheit von Arrhythmieereignissen, die bei asymptomatischen Personen gemeldet werden, gilt der negative prädiktive Wert der EPT als ausgezeichnet. Die meisten asymptomatischen Patienten, die allein aufgrund des kürzesten präexzitierten RR-Intervalls während induziertem Vorhofflimmern oder eines kurzen ERPAP als Hochrisikopatienten identifiziert wurden, erholen sich während der relativ kurzen Nachbeobachtungszeit tatsächlich recht gut. Umgekehrt sind asymptomatische Patienten, die durch diese Tests als risikoarm eingestuft werden, tatsächlich risikoarm. Die Induzierbarkeit von anhaltenden oder nicht anhaltenden Tachyarrhythmien schwankte zwischen 6 %6 und 51 %.25 Frühere elektrophysiologische Studien zeigten die Induzierbarkeit von AVRT bei 15,7 % (Bereich, 7,5 % bis 20 %) der Patienten und von Vorhofflimmern bei 18,1 % (Bereich, 3 % bis 31 %).3-6,8,9 Milstein et al24 beschrieben die Schwierigkeit, AVRT bei den meisten der 42 asymptomatischen WPW-Patienten zu induzieren. 1990 berichteten Leitch et al.3, dass von 75 asymptomatischen Patienten mit ventrikulärer Präexzitation (Durchschnittsalter 34 Jahre), die sich einer EPT unterzogen, 12 Patienten eine induzierbare anhaltende AVRT, 10 Patienten eine induzierbare nicht anhaltende AVRT und 23 Patienten ein induzierbares anhaltendes Vorhofflimmern hatten. Keiner der Patienten verstarb plötzlich während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 4,3 Jahren. Von ihnen wurden 6 (8 %) symptomatisch mit SVT, von denen 2 eine chirurgische Ablation ihrer APs erhielten. In dieser Studie sagte die induzierbare anhaltende oder nicht anhaltende AVRT zukünftige Arrhythmieereignisse nicht voraus. Die Autoren stellten außerdem fest, dass eine beträchtliche Anzahl asymptomatischer Patienten ihre Fähigkeit zur anterograden Reizleitung über die AP verlor; diese Daten stimmen mit unseren Erfahrungen überein.12 Tatsächlich verloren von 115 nicht induzierbaren Patienten 21 (18,2 %) ihre anterograde Reizleitung über die AP und 35 hatten eine retrograde Reizleitung.12 Probanden, bei denen die ventrikuläre Präexzitation verloren ging, waren älter und zeigten ein längeres ERPAP als Patienten, bei denen die Präexzitation bestehen blieb.12 Satoh et al5 bestätigten die Induzierbarkeit von AVRT und anhaltendem Vorhofflimmern vor und nach Isoproterenol bei 18 % und 6 % von 34 asymptomatischen WPW-Patienten (Durchschnittsalter 36 Jahre). Klein et al34 haben das Risiko einer SD auf der Grundlage des kürzesten RR-Intervalls während des Vorhofflimmerns wie folgt unterteilt: (1) definitives Risiko, kürzestes vorerregtes RR-Intervall <220 ms; (2) wahrscheinliches Risiko, kürzestes vorerregtes RR-Intervall <250 aber >220 ms; (3) mögliches Risiko, kürzestes vorerregtes RR-Intervall <300 aber >250 ms; und (4) vernachlässigbares Risiko, kürzestes vorerregtes RR-Intervall <300 ms. Im Gegensatz zu diesen Beobachtungen stehen die Ergebnisse neuerer Daten aus unserem Labor, die gezeigt haben, dass das kürzeste vorerregte RR-Intervall keine Vorhersage von Arrhythmie-Ereignissen ermöglicht.12-14 Teo et al42 berichteten, dass der kombinierte Befund von multiplen AP und dem kürzesten vorerregten RR-Intervall <250 ms die Sensitivität senkt (88 % auf 29 %), aber die Spezifität (36 % auf 92 %) und den positiven prädiktiven Wert (9 % auf 22 %) erhöht. Brembilla-Perrot und Ghavi6 untersuchten 40 asymptomatische WPW-Patienten (Durchschnittsalter 35 Jahre) und stellten fest, dass bei der intrakardialen oder transösophagealen EPT 22 Patienten nicht induzierbar waren. Eine anhaltende AVRT wurde bei 3 Patienten (8 %), eine nicht anhaltende AVRT bei 4 Patienten (10 %) und anhaltende atriale Tachyarrhythmien bei 12 Patienten (30 %) induziert (Vorhofflattern bei 4, Vorhofflimmern bei 9). Vorhofstimulation mit Zykluslängen von bis zu 40 ms führte bei einem Patienten direkt zu VF. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 1,8 Jahren wurden 2 der zuvor asymptomatischen Patienten symptomatisch mit reziproken Tachykardien. Bei beiden war eine AVRT durch EP-Tests provoziert worden. Kein Patient hatte während der Nachbeobachtungszeit von 1,3 bis 7,5 Jahren eine SD. Munger et al7 berichteten, dass von 11 ursprünglich asymptomatischen Patienten, die symptomatisch wurden, 4 sich einer EPT unterzogen; in dieser Gruppe wurden Arrhythmien wie Vorhofflimmern bei 4 und orthodrome remittierende Tachykardien bei 2 Patienten ausgelöst, was auf die Nützlichkeit der EPT hinweist. Wir haben kürzlich die entscheidende Rolle der EPT bei der Stratifizierung von Hochrisikopatienten für die prophylaktische perkutane RF-Ablation nachgewiesen.12-14 In unserer ersten Erfahrung wurden 33 ursprünglich asymptomatische Patienten (20,4 %) symptomatisch.12 Bei der ersten EPT hatten 29 der 33 Patienten (88 %), die symptomatisch wurden, eine induzierbare AVRT, die bei 11 Patienten in ein vorerregtes Vorhofflimmern ausartete. Nach dem Auftreten der Symptome wurden bei allen 33 Patienten spontane Arrhythmien dokumentiert: SVT bei 25 Patienten und Vorhofflimmern bei 8 Patienten. Alle Patienten mit spontanem Vorhofflimmern hatten sowohl eine induzierbare AVRT als auch ein vorerregtes Vorhofflimmern während der ersten EPT. Nur 1 der 30 Patienten mit induzierbarer AVRT bei der Erstuntersuchung blieb asymptomatisch, und von den 115 nicht induzierbaren Patienten entwickelten nur 3,4 % während der Nachuntersuchung Symptome. Das Auftreten von nicht anhaltendem Vorhofflimmern nach schneller atrialer Stimulation in der ersten EP-Studie war kein guter Prädiktor für zukünftige Symptome. VF trat bei 3 Patienten auf, die zum Zeitpunkt der ersten EP-Untersuchung sowohl AVRT als auch Vorhofflimmern hatten. Die Sensitivität, Spezifität sowie die positiven und negativen Vorhersagewerte von kurzem anterograden ERPAP (<250 ms) und positivem EPT bei der Vorhersage von Arrhythmieereignissen lagen bei 71,9 %, 72,6 %, 44,2 % und 89,5 % bzw. 87,9 %, 86 %, 61,7 % und 96,5 %. Die Kombination aus kurzer anterograder Refraktärzeit der AP und Induzierbarkeit war mit einer Sensitivität von 93,7 % und einer Spezifität von 67,6 % verbunden, mit positiven und negativen Vorhersagewerten von 46,9 % und 97,3 %.12 Die Kaplan-Meier-Überlebensanalyse zeigte, dass das kumulative Risiko für die Entwicklung von Arrhythmien bei Patienten mit einer positiven EPT signifikant höher war. Die Induzierbarkeit war der stärkste Prädiktor für Herzrhythmusstörungen, mit positiven und negativen Vorhersagewerten von ≈90 % und >85 %. Darüber hinaus konnte die EPT weitere prädiktive Faktoren wie das Vorhandensein mehrerer Signalwege identifizieren. Umgekehrt war eine kurze anterograde effektive Refraktärzeit der AP mit positiven und negativen Vorhersagewerten von 35 % und 93 % ein wesentlich schwächerer Prädiktor als multiple Leitungsbahnen oder induzierbare AVRT. Aus unseren Daten geht hervor, dass die EPT für die Bewertung der Anzahl, der Lokalisationen, der Leitungseigenschaften der AP und des Mechanismus der Tachykardie nützlich ist und eindeutig den Goldstandard für die Risikobestimmung bei asymptomatischen Patienten mit WPW darstellt. Unser Protokoll für die Induzierbarkeit umfasst atriale und ventrikuläre Stimulation und Burst-Pacing. Die Induktion von Vorhofflimmern wird mit einer Rampenstimulation versucht, die mit einer Zykluslänge von 300 ms beginnt, über 20 Sekunden auf ein Minimum von 100 ms abfällt und beendet wird, sobald die Refraktärität erreicht ist oder Vorhofflimmern induziert wird. Vorhofflimmern gilt als abnormal, wenn die Arrhythmie >30 Sekunden andauert. Arrhythmien gelten als anhaltend, wenn sie >1 Minute andauern. Intravenöses Isoproterenol (1 bis 4 μg/min) wird zur Erleichterung der Arrhythmieinduktion verwendet.

In erfahrenen Zentren scheint die Komplikationsrate bei der HF-Ablation sehr gering zu sein (<1 % bei älteren Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen). Frühe Berichte konzentrierten sich auf die neue und sich entwickelnde Modalität, bevor sie weit verbreitet war und bevor es signifikante Verbesserungen in der Technologie gab, und repräsentieren daher nicht die aktuellen Ergebnisse, die von keinen Todesfällen bei >2900 Ablationen in einer pädiatrischen Population von 0 bis 16 Jahren berichten.43 Auch nach unserer Erfahrung traten sowohl bei der EPT als auch bei der Ablation nur selten Komplikationen auf, die geringfügig und nicht lebensbedrohlich waren.

Was kann getan werden?

Ausgehend von der obigen Diskussion ist die asymptomatische ventrikuläre Präexzitation letztlich kein gutartiger Zustand, und die jüngsten umfangreichen Daten berichten über keine tödlichen Komplikationen bei der EPT und der HF-Ablation in erfahrenen Zentren.12-14,43 Die EPT hat eine hohe Spezifität und Sensitivität für die Identifizierung von asymptomatischen Hochrisikopatienten.12 Daher kann die prophylaktische Ablation von APs bei Hochrisikopatienten gerechtfertigt sein, ist aber keine akzeptable Option für Niedrigrisikopatienten.

Ergebnisse der prophylaktischen Ablation bei asymptomatischen Hochrisikopatienten mit WPW

Die Wirksamkeit der prophylaktischen Ablation bei asymptomatischen Hochrisikopatienten mit WPW wurde kürzlich in zwei randomisierten Studien untersucht.13,14 In der ersten Studie wurden von 220 asymptomatischen Patienten, die in unser Labor überwiesen wurden (≥12 Jahre alt), 37 Hochrisikopatienten einer prophylaktischen Ablation unterzogen, während 35 keine Behandlung erhielten.13 Die Ablation war bei allen Patienten erfolgreich und verlief ohne Komplikationen. Die 5-Jahres-Kaplan-Meier-Schätzungen der Häufigkeit von Arrhythmie-Ereignissen betrugen 7 % bei den Patienten, die sich einer Ablation unterzogen, und 77 % bei den Kontrollpersonen (P<0,0001); die Risikoreduktion durch die Ablation betrug 92 % (relatives Risiko, 0,08; 95 % CI, 0,02 bis 0,33; P<0,001). Im Vergleich zu den Kontrollen hatten die Patienten, bei denen eine Ablation durchgeführt wurde, ein relatives Risiko für Arrhythmie-Ereignisse von 0,016 (95% CI, 0,002 bis 0,104; P<0,001). In dieser Studie erlitt ein Patient mit multiplen Bahnen sowohl auf der rechten als auch auf der linken Seite des Septums, der in den konservativen Arm randomisiert wurde, einen Kammerflimmern-Stillstand, was darauf hindeutet, dass multiple Bahnen ein wichtiges Ziel für die Ablation sind, um Kammerflimmern und SD zu verhindern. Bei den Patienten mit induzierbarer AVRT traten alle Arrhythmieereignisse innerhalb der ersten 2,5 Jahre der Nachbeobachtung auf, während mehr als die Hälfte der Patienten mit induzierbarem, nicht anhaltendem Vorhofflimmern nach 5 Jahren noch asymptomatisch war. Wir stellten fest, dass das Risiko spontaner Arrhythmien im Laufe der Zeit nach der Ablation signifikant und anhaltend abnahm: Die Kurven für das ereignisfreie Überleben von Hochrisikopatienten, bei denen eine Ablation durchgeführt wurde, und von Patienten, bei denen dies nicht der Fall war, wichen über die Dauer der Nachbeobachtung weiter voneinander ab. In der zweiten Studie wurde die HF-Katheterablation von AP bei 165 asymptomatischen Hochrisikokindern im Alter von 5 bis 12 Jahren mit keiner Behandlung verglichen.14 Um diese Daten zu sammeln, mussten schätzungsweise ≈150 000 EKGs erstellt werden. Bei einem von 20 Kindern (5 %) in der Ablationsgruppe und bei 12 von 27 (44 %) in der Kontrollgruppe traten Herzrhythmusstörungen auf. Bei drei Kindern in der Kontrollgruppe trat VF als erste Arrhythmie auf, und eines von ihnen starb plötzlich. Die anderen 2 Patienten wurden erfolgreich reanimiert und anschließend abladiert. Die unabhängigen Prädiktoren für arrhythmische Ereignisse waren das Fehlen einer prophylaktischen Ablation (Hazard Ratio, 69,4; 95% CI, 5,1 bis 950,0; P=0,001) und das Vorhandensein multipler Pfade (Hazard Ratio, 12,1; 95% CI, 1,7 bis 88,2; P=0,01).

Pooling Data Analysis for Risk Stratification and Treatment

Individuelle Studien können durch kleine Stichprobengrößen für Endpunkte mit relativ geringer Inzidenz begrenzt sein. Wenn alle verfügbaren Daten zusammengeführt werden, ermöglicht die Pooling-Analyse eine genauere Schätzung als die Ergebnisse einer einzelnen Studie. Die kombinierten Daten aus unseren beiden jüngsten randomisierten Studien13,14 zeigten, dass es 119 Hochrisiko- und 253 Niedrigrisikopatienten gab. Insgesamt traten bei 69 von 315 unbehandelten Probanden (22 %) während der Nachbeobachtungszeit Herzrhythmusstörungen auf, von denen der größte Anteil (77 %) bis zu 25 Jahren auftrat (Abbildung 1). Es gab eine altersbedingte Auswirkung auf das Ergebnis, da mehr als die Hälfte der Probanden im Alter von <25 Jahren symptomatisch wurde, im Gegensatz zu den 20 % der 25- bis 35-Jährigen (Abbildung 2). Bei den älteren Patienten (d. h. den >35-Jährigen) war das Risiko für Herzrhythmusstörungen, wenn überhaupt, gering. In der Hochrisikogruppe unterzogen sich 57 Patienten einer prophylaktischen Ablation und 62 nicht (Tabelle 1). Arrhythmische Ereignisse traten bei nicht ablatierten Hochrisikopatienten mit induzierter AVRT, unabhängig davon, ob sie Vorhofflimmern auslöste oder nicht, früher auf als bei Patienten mit induziertem, nicht anhaltendem Vorhofflimmern (Abbildung 3), während die prophylaktische Ablation bei Hochrisikopatienten von großem Nutzen war (Abbildung 4).

Die Anzahl der Hochrisikopatienten, die nach der Methode von Altman und Anderson44 behandelt werden mussten, um arrhythmische Ereignisse bei einem Hochrisikopatienten zu verhindern, betrug 7,6 nach einem Jahr, 2,3 nach zwei Jahren und 1,8 nach vier Jahren (Abbildung 5). Eine Ablation bei asymptomatischen Hochrisikopatienten würde also bei jedem 2,3 Patienten, der ablatiert wird, zu einem ereignisfreien Patienten nach 2 Jahren führen. Diese Ergebnisse sind von klinischer Bedeutung, da sie zeigen, dass die Ablation bei asymptomatischen Hochrisikopatienten von dauerhaftem Nutzen und zu keinem Zeitpunkt der Nachbeobachtung schädlich ist. Die multivariate Analyse zeigte, dass unabhängige Prädiktoren für arrhythmische Ereignisse die Induzierbarkeit, das Vorliegen multipler AP und das Geschlecht waren (Tabelle 2).

Man kann argumentieren, dass das Risiko einer Arrhythmie und das Risiko einer SD unterschieden werden sollten. Tatsächlich zeigt die Kombination der Daten aus unseren drei aufeinander folgenden Studien12-14, dass asymptomatische Hochrisikopatienten, bei denen eine Ablation durchgeführt wurde, seltener eine VF erlitten als Hochrisikopatienten, die sich keiner Ablation unterzogen (Abbildung 6). Insgesamt deuten diese Daten darauf hin, dass die Ablation bei jungen asymptomatischen männlichen Patienten mit hohem Risiko so früh wie möglich durchgeführt werden sollte, insbesondere bei Vorhandensein multipler APs.

Moving Forward: Notwendigkeit einer neuen Konsensentwicklung

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind die verfügbaren Daten mit hohem Evidenzgrad und -typ ausreichend, um die aktuellen Leitlinien zu überarbeiten. Wir sind der Meinung, dass angesichts der kürzlich veröffentlichten Daten die HF-Ablation sicher und angemessen auf asymptomatische Hochrisikopatienten ausgeweitet werden kann und dass diese Entscheidung von erfahrenen Ärzten und nicht von unerfahrenen Patienten getroffen werden sollte. Patienten mit niedrigem Risiko können sich für eine prophylaktische Ablation zum Zeitpunkt der EPT entscheiden, wenn die Katheter bereits platziert sind. Unsere Daten zeigen jedoch, dass eine prophylaktische Ablation in einer Gruppe mit niedrigem Risiko nicht gerechtfertigt ist, da die Komplikationsrate den potenziellen Nutzen übersteigen kann, insbesondere im Fall von septalen APs. Wir wissen jedoch nicht, ob unsere Ergebnisse in Bezug auf Nutzen und Risiken auf die allgemeine elektrophysiologische Gemeinschaft übertragen werden können. Diese Ergebnisse stammen von einem einzigen Zentrum mit einem hohen Volumen an Ablationsverfahren. Darüber hinaus wurden die meisten Eingriffe von einem einzigen Operateur durchgeführt, insbesondere bei der pädiatrischen Population, bei der ein höheres Risiko für schwerwiegende Komplikationen besteht.