Cees Wittens schreibt für Venous News über den aktuellen Stand der Interventionen bei tiefen Venenobstruktionen, was wir in naher Zukunft erwarten können und was in Bezug auf neue Technologie, Strategie und Politik im Jahr 2018 benötigt wird.

Im Allgemeinen konzentrieren sich alle auf bessere Geräte, um die Versorgung zu verbessern, aber wenn wir zurückblicken und auswerten, was über Interventionen bei tiefen Venenobstruktionen (DVO) veröffentlicht wurde und was auf den jüngsten Konferenzen erwähnt wurde, schlage ich vor, dass wir uns zuerst auf eine verbesserte Patientenauswahl und eine qualitätsorientierte Versorgung konzentrieren.

Unglücklicherweise brauchen wir, um Patienten für eine DVO-Intervention zu identifizieren, geeignete Auswahlkriterien, wie wir sie bei arteriellen Erkrankungen haben: Ein Durchmesser von 5,5 cm bei infrarenalen Aneurysmen, ein Schwellenwert für den Knöchel-zu-Brachialdruck-Index bei obstruktiven Erkrankungen oder eine Verringerung des Durchmessers der inneren Karotisarterie bei symptomatischen Patienten mit transitorischen ischämischen Attacken.

Infolgedessen erleben wir, dass Patienten mit DVO behandelt werden, die kaum eine Verbesserung der Lebensqualität oder der klinischen Scores aufweisen. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass wir Auswahlkriterien entwickeln, um besser vorhersagen zu können, welcher Patient sich nach einem erfolgreichen Eingriff verbessern wird. Dies beginnt mit der Bewertung der Beschwerden des Patienten und der Möglichkeit, die Lebensqualität zu verbessern. Wenn dies nicht zu erwarten ist, sollte ein Eingriff nicht durchgeführt werden.

Es gibt Veröffentlichungen, die zeigen, dass Stenosen von mehr als 50 % mit Magnetresonanzvenographie (MRV), Duplex oder intravaskulärem Ultraschall (IVUS) erkannt werden können und behandelt werden sollten. Es gibt sogar Studien, in denen diese Diagnoseinstrumente miteinander verglichen werden, um das beste Instrument zur Erkennung solcher Stenosen auszuwählen. Da jedoch alle Messungen in Rückenlage und in Ruhe durchgeführt werden, vielleicht mit Valsalva-Manövern oder Wadenaktivitäten, sind sie nicht aussagekräftig. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt gibt es keinen Beweis dafür, dass eine Stenoserate von 50 % mit klinischen Symptomen zusammenhängt, und daher ist sie kein geeignetes Maß, um Patienten für einen Eingriff auszuwählen. Das Vorhandensein von Kollateralen in Verbindung mit einer 50%igen Stenose erhöht die Chance, dass ein Eingriff die klinischen Werte und die Lebensqualität verbessern könnte.

Generell benötigen wir auch eine bessere einheitliche Registrierung (Volumenstrom, Flussrichtung, Gefäßdurchmesser, mit oder ohne Flussverstärkung) der MRV-, Duplex- und IVUS-Ergebnisse, um die Ergebnisse zu vergleichen und zu erfahren, welche erkannte Pathologie das Ergebnis beeinflusst.

Bei akuter tiefer Venenthrombose (TVT) werden diese Diagnoseinstrumente verwendet, um eine TVT zu identifizieren, aber in allen Veröffentlichungen werden die identifizierten TVT als iliofemoral, femoral, proximal, zentral, peripher usw. bezeichnet. Diese „Orte“ können sich jedoch auf proximal des Knies oder der Leiste oder sogar noch höher beziehen. Wir brauchen eine bessere Klassifizierung, wie z. B. die Klassifizierung der Thrombose der unteren Extremitäten (LET), um diese Thrombosen zu kategorisieren und verschiedene Behandlungsstrategien zu bewerten.

Wir haben versucht, in den chronischen Fällen Druckmessungen durchzuführen, aber da diese auch in Rückenlage in Ruhe durchgeführt werden, zeigen sie kaum verwertbare Daten. Deshalb entwickeln wir eine 24-Stunden-Druckmessung in der Vena femoralis communis, um mehr Informationen und mögliche Auswahlkriterien zu erhalten. Eine technische Lösung dafür könnten wir 2018 brauchen.

Dass wir die potenzielle Verbesserung nicht registrieren, hängt auch damit zusammen, dass die verwendeten Scoring-Systeme wie der VCSS oder Villalta nicht ausreichend sind. Zum Beispiel fehlt bei beiden Scores eine Frage zur venösen Claudicatio und Scores, die sich nicht spezifisch auf die Venenerkrankung beziehen, z.B. Ödeme oder Symptome, die ebenfalls das Ergebnis verwischen.

Wir brauchen ein besseres, allgemein anwendbares Scoring-System, um Venenerkrankungen von Krampfadern bis hin zu venösen Ulzera mit oder ohne vorheriger TVT zu quantifizieren.

Das Gleiche gilt für die generischen und krankheitsspezifischen QoL-Fragebögen. Die generischen Fragebögen werden erwartungsgemäß auch von anderen Begleiterkrankungen beeinflusst, und nicht alle können zur Durchführung einer Kosten-Nutzen-Analyse verwendet werden. Der Eq5D5L-Fragebogen ist am besten geeignet, wird aber nicht einheitlich verwendet, was Vergleiche unmöglich macht.

Die krankheitsspezifischen Fragebögen haben auch ihre eigenen Einschränkungen. Einige sind nur für Krampfadern anwendbar, während andere nur bei Ulkuspatienten verwendet werden können. Es sollte ein neuer, allgemein anwendbarer Fragebogen entwickelt werden, der den Eq5D5L mit einem neuen krankheitsspezifischen Fragebogen kombiniert, in dem auch Fragen zur venösen Claudicatio enthalten sind.

Alle diese klinischen Scores befassen sich nur mit Beinproblemen, und wir haben weder einen spezifischen Fragebogen für Venenerkrankungen der oberen Extremitäten noch für das pelvic congestive syndrome (PCS). Bei PCS ist mehr Aufmerksamkeit erforderlich, um obstruktive Erkrankungen zu erkennen, insbesondere ein May-Thurner-Syndrom oder ein Nussknacker-Syndrom.

Verbesserungen bei der interventionellen Ausrüstung wie Thrombektomiegeräte, Stents mit optimaler Flexibilität, Porosität und Radialkräften usw., und postoperative Pflegemaßnahmen wie nicht-invasive Geräte zur Flussverstärkung sowie natürlich die neuen direkten oralen Antikoagulanzien sind entscheidend für verbesserte Ergebnisse, aber die oben genannten Probleme sollten meiner Meinung nach zuerst angegangen werden.

Daher sollten unsere Ziele im Jahr 2018 sein:

1Die diagnostischen Kriterien zu verbessern und alle Ergebnisse standardisiert zu erfassen, um klinisch relevante Kriterien zur Verbesserung der Pflege und der Patientenauswahl zu ermitteln. Dies wird die Qualität der Venenversorgung verbessern und die unangemessene Versorgung reduzieren, die leider immer noch eine Realität ist und aufgegeben werden sollte. Ein verpflichtendes Register wird dies möglicherweise beeinflussen.

2 Ein Follow-up mit standardisierten klinischen und QoL-Scores wird auch die Qualität der Versorgung messen und kann die Ärzte, Abteilungen oder sogar Krankenhäuser identifizieren, die besser oder schlechter abschneiden.

3Durch die Verwendung dieser Benchmark-Daten in einer Region oder einem Land kann die Versorgung, wo nötig, verbessert werden.

4Die treibende Kraft für alle, die an Eingriffen bei tiefen Venenverschlüssen beteiligt sind, sollte daher die richtige Auswahl der Patienten und eine qualitätsorientierte Versorgung sein.

Cees Wittens ist Leiter der Venenchirurgie am Maastricht University Medical Center in Maastricht, Niederlande