Peter Baker a , Shari L Dworkin b , Sengfah Tong c , Ian Banks d , Tim Shand e & Gavin Yamey f

a. Global Action on Men’s Health, Brighton, England.
b. Abteilung für Sozial- und Verhaltenswissenschaften, University of California, San Francisco, Vereinigte Staaten von Amerika (USA).
c. Abteilung für Familienmedizin, Universiti Kebangsaan Malaysia, Kuala Lumpur, Malaysia.
d. European Men’s Health Forum, Brüssel, Belgien.
e. Sonke Gender Justice, Kapstadt, Südafrika.
f. Evidence to Policy initiative (E2Pi), Global Health Group, University of California, San Francisco, 50 Beale Street (Suite 1200), Box 1224, San Francisco, CA 94105, USA.

Korrespondenz an Gavin Yamey (E-Mail: ).

(Eingereicht: 07. November 2013 – Überarbeitete Version erhalten: 12 February 2014 – Accepted: 19 February 2014 – Published online: 06 March 2014.)

Bulletin of the World Health Organization 2014;92:618-620. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.132795

In den meisten Teilen der Welt sind die gesundheitlichen Ergebnisse bei Jungen und Männern nach wie vor wesentlich schlechter als bei Mädchen und Frauen, doch diese geschlechtsspezifische Ungleichheit in der Gesundheit wird von Gesundheitspolitikern und Gesundheitsdienstleistern auf nationaler, regionaler oder globaler Ebene kaum wahrgenommen oder beachtet. Die Einbeziehung von Frauen und Männern in die Bemühungen zur Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheiten zwischen den Geschlechtern im Rahmen der nachhaltigen Entwicklungsagenda für die Zeit nach 2015 würde die Gesundheit und das Wohlergehen aller verbessern.

Dass Männer tendenziell einen schlechteren Gesundheitszustand haben als Frauen, ist inzwischen durch solide Belege aus verschiedenen Quellen klar geworden. Die vom Institute for Health Metrics and Evaluation im Jahr 2010 durchgeführte Global Burden of Disease-Studie (GBD 2010-Studie) zeigte, dass Frauen im gesamten Zeitraum von 1970 bis 2010 eine höhere Lebenserwartung hatten als Männer.1 In diesem 40-jährigen Zeitraum stieg die Lebenserwartung von Frauen bei der Geburt von 61,2 auf 73,3 Jahre, während die Lebenserwartung von Männern von 56,4 auf 67,5 Jahre anstieg. Diese Zahlen zeigen, dass sich die Kluft zwischen den Geschlechtern bei der Lebenserwartung bei der Geburt in diesen 40 Jahren zu Ungunsten der Männer vergrößert hat.

Im Jahr 2010 lebten Frauen im Durchschnitt fast sechs Jahre länger als Männer. In der Region mit der niedrigsten Lebenserwartung bei der Geburt – Zentralafrika südlich der Sahara – lebten Männer im Durchschnitt 5,3 Jahre weniger als Frauen. In Osteuropa war der Unterschied in der Lebenserwartung zwischen Männern und Frauen am größten: In der Russischen Föderation überlebten die Frauen die Männer im Durchschnitt um 11,6 Jahre. Laut dem Bericht Global health 2035, der 2013 im Lancet veröffentlicht wurde, ist die Erwachsenensterblichkeit in Ländern, die von den Vereinten Nationen als „am wenigsten entwickelt“ und „weniger entwickelt“ eingestuft werden, zwischen 1992 und 2012 bei Frauen schneller gesunken als bei Männern.2

Explaining the gender gap

In vielen Gesellschaften genießen Männer im Allgemeinen mehr Möglichkeiten, Privilegien und Macht als Frauen, doch diese vielfältigen Vorteile schlagen sich nicht in besseren Gesundheitsergebnissen nieder. Wie erklärt sich dieses geschlechtsspezifische Ungleichgewicht? Nach der von Sir Michael Marmot geleiteten Überprüfung der sozialen Determinanten von Gesundheit durch die Europäische Region der WHO spiegeln die schlechteren Überlebensraten von Männern „mehrere Faktoren wider – ein höheres Maß an beruflicher Exposition gegenüber physikalischen und chemischen Gefahren, Verhaltensweisen, die mit männlichen Normen der Risikobereitschaft und des Abenteuers verbunden sind, Paradigmen des Gesundheitsverhaltens, die mit Männlichkeit zusammenhängen, und die Tatsache, dass Männer seltener einen Arzt aufsuchen, wenn sie krank sind, und dass sie, wenn sie einen Arzt aufsuchen, seltener über die Symptome einer Krankheit oder eines Leidens berichten“.3

Wie viel wahrscheinlicher ist es, dass Männer als Folge ihres Risikoverhaltens sterben? Im Jahr 2010 starben 3,14 Millionen Männer – im Gegensatz zu 1,72 Millionen Frauen – an Ursachen, die mit übermäßigem Alkoholkonsum zusammenhängen.4 Für viele Männer ist übermäßiger Alkoholkonsum mit Vorstellungen von Männlichkeit verbunden. Eine Studie über Männer in der Russischen Föderation zeigte beispielsweise, dass starker Alkoholkonsum „den Status eines Mannes in sozialen Gruppen der Arbeiterklasse erhöht oder aufrechterhält, indem er den Zugang zu Macht erleichtert, die mit dem hegemonialen Ideal des echten arbeitenden Mannes verbunden ist“.5 Von den 67 Risikofaktoren und Risikofaktorclustern, die in der GBD-Studie 2010 identifiziert wurden, waren 60 für mehr männliche als weibliche Todesfälle verantwortlich, und die zehn wichtigsten Risikofaktoren waren alle häufiger bei Männern zu finden.4

In vielen Ländern deuten Forschungsergebnisse darauf hin, dass Frauen mit größerer Wahrscheinlichkeit Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen als Männer, obwohl diese Ungleichheit möglicherweise darauf zurückzuführen ist, dass Frauen während ihrer reproduktiven Jahre vermehrt Dienste in Anspruch nehmen.6 In England beispielsweise suchten 2008 und 2009 Frauen im Alter von 15 bis 80 Jahren deutlich häufiger einen Allgemeinarzt auf als Männer; der größte geschlechtsspezifische Unterschied wurde in der Altersgruppe der 20- bis 44-Jährigen festgestellt.7 In einer litauischen Studie unter Universitätsangestellten mittleren Alters wurde festgestellt, dass Frauen deutlich häufiger als Männer regelmäßige zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch nehmen.8

Mehrere neuere Studien in Malawi, Südafrika, Uganda und Simbabwe deuten darauf hin, dass Vorstellungen von Männlichkeit nicht nur das Risiko einer Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) erhöhen, sondern Männer auch daran hindern, sich auf HIV testen zu lassen, sich mit ihrem HIV-positiven Status abzufinden, Anweisungen von Krankenschwestern anzunehmen und sich an gesundheitsfördernden Verhaltensweisen zu beteiligen.9 Cornell et al. haben argumentiert, dass wir einen „blinden Fleck“ haben, wenn es um Männer und antiretrovirale Therapie (ART) in Afrika geht. Die Forscher stellen zum Beispiel fest, dass in Afrika unverhältnismäßig weniger Männer als Frauen Zugang zu ART haben, dass Männer später im Krankheitsverlauf mit ART beginnen als Frauen und dass Männer eher als Frauen die Behandlung unterbrechen und nicht weiter verfolgt werden.10

Schließlich führt die stark geschlechtsspezifische Natur der Beschäftigung in allen Gesellschaften dazu, dass Männer stärker von berufsbedingter Morbidität und Mortalität betroffen sind als Frauen. Im Jahr 2010 starben fast 750 000 Männer an berufsbedingten Ursachen, aber nur etwas mehr als 102 000 Frauen.4 In Europa sind 95 % der tödlichen Unfälle und 76 % der nicht tödlichen Unfälle am Arbeitsplatz auf Männer zurückzuführen.11 In den Vereinigten Staaten von Amerika sind in den Berufen mit dem höchsten Risiko für tödliche Arbeitsunfälle, wie Bergbau, Landwirtschaft und Fischerei, weit mehr Männer als Frauen beschäftigt.12

Politisches Schweigen in globalen Gesundheitsinstitutionen

Wie Hawkes & Buse kürzlich feststellte, werden die oben erwähnten geschlechtsspezifischen Ungleichheiten in den Gesundheitspolitiken und -programmen der wichtigsten globalen Gesundheitsinstitutionen, einschließlich der WHO, nicht angemessen berücksichtigt.6 Politische Entscheidungsträger neigen zu der Annahme, dass geschlechtsspezifische Ansätze zur Verbesserung der Gesundheit in erster Linie oder ausschließlich Frauen betreffen und nicht beide Geschlechter, eine Position, die auch von den meisten nationalen Regierungen vertreten wird. Soweit wir wissen, haben bisher nur drei Länder – Australien, Brasilien und Irland – versucht, die gesundheitliche Belastung der Männer durch nationale, männerzentrierte Strategien anzugehen.

Diese Vernachlässigung durch die politischen Entscheidungsträger wird durch negative Stereotypen über Männer bei vielen Anbietern von Gesundheitsdienstleistungen noch verstärkt. So gehen einige davon aus, dass Männer weitgehend desinteressiert an ihrer Gesundheit sind – eine Haltung, die wiederum Männer davon abhalten kann, Gesundheitsdienste in Anspruch zu nehmen.13 Barker et al. haben festgestellt, dass „Gesundheitsprogramme Männer oft hauptsächlich als Unterdrücker – egozentrisch, desinteressiert oder gewalttätig – ansehen, anstatt sie als komplexe Subjekte zu betrachten, deren Verhalten von geschlechtsspezifischen und sexuellen Normen beeinflusst wird“.14

Jede ernsthafte Bemühung um die Verbesserung der öffentlichen Gesundheit muss die Aufmerksamkeit auf die gesundheitlichen Bedürfnisse beider Geschlechter richten und auf die Unterschiede zwischen ihnen eingehen. Die Berücksichtigung der Gesundheit von Männern und Frauen wird besonders wichtig sein, wenn es darum geht, die weltweite Epidemie nichtübertragbarer Krankheiten zu bekämpfen, von denen wahrscheinlich mehr Männer als Frauen betroffen sind und die Männer in einem jüngeren Alter treffen.

Maßnahmen zu ergreifen ist nicht nur eine Frage der Gerechtigkeit, sondern auch eine Frage der Wirtschaftlichkeit. So führt beispielsweise die unzureichende Inanspruchnahme von Primärversorgungsdiensten durch Männer in Dänemark dazu, dass sie stattdessen teurere Krankenhausdienste in Anspruch nehmen,15 während die vorzeitige Sterblichkeit und Morbidität von Männern allein die Wirtschaft der Vereinigten Staaten jährlich schätzungsweise 479 Milliarden US-Dollar kostet.16

Politische Ziele und wirksame Maßnahmen

White et al. haben argumentiert, dass öffentliche und politische Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheit von Männern drei Ziele haben sollten.17 Das erste ist die Schule, wo Stereotypen über Männlichkeit in Frage gestellt werden können. Das zweite Ziel ist die Förderung der Gesundheit und des Wohlbefindens von Männern am Arbeitsplatz. Ein dritter wichtiger Bereich für die Politik ist die Ausrichtung von Gesundheitsdiensten und Gesundheitsförderung auf marginalisierte Männer, Männer aus Minderheiten, Männer in Gefängnissen und Männer, die Sex mit Männern haben – sie alle haben eine höhere Krankheitslast und einen früheren Tod als andere Männer.

In den letzten Jahren haben sich drei Arten von Maßnahmen für Männer herauskristallisiert – aufsuchende Maßnahmen, Partnerschaften und geschlechtsspezifische Veränderungen – und es gibt inzwischen Belege für alle drei Ansätze. In Ländern mit hohem Einkommen (z. B. Australien, die Vereinigten Staaten und die westeuropäischen Länder) wurden in der Regel aufsuchende Maßnahmen durchgeführt, die sich an Männer in Kneipen und Bars, Sportvereinen, Friseurläden, Schulen und am Arbeitsplatz richteten, wobei der Schwerpunkt auf Gewichtsabnahme, Raucherentwöhnung und anderen Änderungen der Lebensweise lag. In einer kürzlich durchgeführten randomisierten, kontrollierten Studie über ein geschlechtsspezifisches Programm zur Gewichtsabnahme und gesunden Lebensweise für übergewichtige oder fettleibige männliche Fußballfans in 13 schottischen Profifußballvereinen führte die Maßnahme zu einer erheblichen Gewichtsabnahme.18

Ein zweiter Ansatz besteht darin, mit Männern zusammenzuarbeiten, um die Gesundheit von Frauen und Kindern zu verbessern. So haben Untersuchungen in Ghana gezeigt, dass Impfprogramme für Kinder, die darauf abzielen, die Väter (und nicht nur die Mütter) in die Entscheidungen über die Inanspruchnahme präventiver Gesundheitsdienste durch ihre Kinder einzubeziehen, die rechtzeitige Durchimpfung erhöhen können.19 Ebenso haben systematische Übersichten von Studien, die in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen durchgeführt wurden, gezeigt, dass es von Vorteil ist, die männlichen Partner in Entscheidungen über die reproduktive und sexuelle Gesundheit, einschließlich der Familienplanung, einzubeziehen.20

Ein dritter Ansatz, der in zunehmendem Maße durch Erkenntnisse aus randomisierten kontrollierten Versuchen und anderen Studien gestützt wird, ist die Unterstützung von Interventionen, die auf eine Veränderung der Geschlechterverhältnisse abzielen. Diese zielen darauf ab, die männlichen Geschlechterrollen so umzugestalten, dass die Beziehungen zwischen Frauen und Männern gerechter werden. Solche Interventionen können schützendes Sexualverhalten fördern, Gewalt in der Partnerschaft verhindern, geschlechtsspezifisch ungleiche Einstellungen ändern und sexuell übertragbare Infektionen verringern.21

Eine globale Männergesundheitsbewegung

Das WHO-Regionalbüro für Europa hat sich kühn dazu verpflichtet, „die Auswirkungen des Geschlechts auf die Gesundheit von Männern zu thematisieren und Männer durch WHO-Programme oder direkte Unterstützung der Mitgliedstaaten in die Verwirklichung der Geschlechtergerechtigkeit in der Europäischen Region der WHO einzubeziehen“.22 Es ist jedoch unklar, welche Maßnahmen das Büro bisher ergriffen hat oder für die Zukunft plant. Im Jahr 2011 veröffentlichte die Europäische Kommission einen umfassenden Bericht mit dem Titel „The state of men’s health in Europe „11 , doch ein auf den Ergebnissen basierender Aktionsplan wurde bisher nicht erstellt.

Globale, regionale und nationale Gesundheits- und Entwicklungsagenturen könnten sicherlich vom Erfolg zivilgesellschaftlicher Gruppen bei der Förderung von Maßnahmen lernen, die sich an Männer richten. So hat beispielsweise die südafrikanische gemeinnützige Organisation Sonke Gender Justice die Regierung erfolgreich dazu gedrängt, Maßnahmen für Männer in den nationalen HIV-Strategieplan Südafrikas aufzunehmen. Die Wohltätigkeitsorganisation Men’s Health Forum (England und Wales) war maßgeblich daran beteiligt, die Regierung des Vereinigten Königreichs Großbritannien und Nordirland davon zu überzeugen, das nationale Chlamydien-Screening-Programm auf junge Menschen beiderlei Geschlechts auszudehnen, anstatt in erster Linie auf Frauen.

Angesichts der eindeutigen Beweise für eine „Gesundheitslücke bei Männern“ und der sich abzeichnenden Erkenntnisse darüber, wie diese geschlossen werden kann, besteht der nächste Schritt darin, das Thema auf der Agenda der nationalen Regierungen und der globalen Gesundheitsinstitutionen weiter nach oben zu rücken, ohne die Bemühungen um die Verbesserung der Gesundheit von Frauen zu beeinträchtigen. Eine neue Organisation, Global Action on Men’s Health, wurde kürzlich von Männergesundheitsorganisationen auf der ganzen Welt gegründet, um sich für eine nationale, regionale und globale Gesundheitspolitik einzusetzen, die sowohl Männer als auch Frauen berücksichtigt.

Schlussfolgerung

Die GBD 2010-Studie hat, so hoffen wir, dazu beigetragen, das Bewusstsein für die übermäßige Belastung durch Morbidität und Mortalität bei Männern zu schärfen. Eine konzertierte globale Aktion zur Verringerung dieser Belastung könnte eine transformative soziale, gesundheitliche und wirtschaftliche Wirkung haben. Es ist an der Zeit, nicht nur den Nutzen solcher Maßnahmen für Männer anzuerkennen, sondern auch den potenziellen Nutzen für Frauen, Kinder und die Gesellschaft als Ganzes zu erkennen und zu messen. Körperliche Erkrankungen von Männern können beispielsweise die psychische Gesundheit ihrer Partnerinnen beeinträchtigen; wenn Männer krank sind, sich verletzen oder sterben, erleiden Haushalte und Partnerinnen Einkommensverluste.23 Die Schließung der Gesundheitslücke bei Männern kann Männern, Frauen und ihren Kindern zugute kommen.

Anmerkungen:

Wir danken Sarah Hawkes, Reader in Global Health am Institute of Global Health des University College London, für ihre wertvollen Kommentare. Tim Shand dankt Dr. Hawkes für die Betreuung seiner Doktorarbeit am University College London.

Konkurrierende Interessen:

PB berichtet über ein Honorar von Eli Lily and Company für die Durchführung einer Fortbildungsveranstaltung zum Thema Männergesundheit, zwei Honorare von Sanofi Pasteur MSD (eines für eine Präsentation im Jahr 2012 vor einer Beratungsgruppe zum Thema HPV-Impfung für Jungen und eines für einen Beitrag im Jahr 2013 zu einer Studie, die sich mit der Entwicklung eines Modells für die Bewertung von Gesundheitstechnologien für die HPV-Impfung mit Jungen als Fallstudie befasst) sowie ein Honorar von Nicholas Hall and Company. SLD meldet keine relevanten konkurrierenden Interessen. ST erklärt, dass er keine relevanten konkurrierenden Interessen hat. IB berichtet über die Finanzierung von Reisekosten durch die British Medical Association, das Karolinska Institute, die Ulster University, BMS, den Northern Ireland Health Service, die Europäische Krebsorganisation, die Europäische Kommission und Nicholas Hall sowie über die Finanzierung der Projektarbeit durch GSK, Pfizer, Astellas, SCA Sweden, Amgen und Proctor & Gamble. GY erklärt, dass E2Pi Mittel von der Bill & Melinda Gates Foundation, dem Global Fund, der Clinton Health Access Initiative, UNITAID, dem Harvard Global Health Institute, dem Disease Control Priorities Network, dem UK Department for International Development und der Norwegian Agency for Development Cooperation erhalten hat. TS berichtet, dass Sonke Gender Justice Mittel von der schwedischen Agentur für internationale Entwicklungszusammenarbeit, der norwegischen Agentur für Entwicklungszusammenarbeit, dem UNFPA und der US-Agentur für internationale Entwicklung erhält.

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