Sie werden zu Jasmine, einer 31-jährigen Patientin, wegen Herzklopfen geschickt. Bei Ihrer Ankunft finden Sie sie klinisch stabil in einer engkomplexen, regelmäßigen Tachykardie mit einer Frequenz von 180 bpm. Als Sie beginnen, sie durch vagale Manöver zu begleiten und nach Ihrem Adenosin greifen, sagt sie: „Ich habe etwas, das Wolff-Parkinson-White heißt – ändert das etwas? Sie denken, dass es vielleicht so ist, aber Sie sind sich nicht sicher.

Ziele

1. Überblick über die Physiologie des Wolff-Parkinson-White-Syndroms (WPW)
2. Überblick über das Management von SVT bei WPW und Berücksichtigung möglicher Komplikationen

Was sind WPW und AVRT?

Präexzitation beschreibt die Situation, in der Impulse aus dem SA-Knoten oder dem Vorhof zusätzlich zum AV-Knoten über eine akzessorische Bahn (einen Bypass-Trakt) in den Ventrikel gelangen. WPW ist eine Form des Präexzitationssyndroms, bei dem im EKG ein atrial-ventrikulärer Bypass-Trakt (oft, aber fälschlicherweise, als Kent-Bündel bezeichnet) festgestellt wird und der Patient entsprechende Tachyarrhythmien aufweist. Die häufigste Tachyarrhythmie bei WPW ist die atrioventrikuläre Reentrant-Tachykardie (AVRT) – sie tritt bei 80 % der Patienten mit WPW auf und ist das, wofür die Sanitäter am häufigsten gerufen werden.

Erinnern Sie sich daran, dass es drei Mechanismen für die Entwicklung von Herzrhythmusstörungen gibt:

1. Triggered Activity – abnorme Impulse, die aus Nachdepolarisationen resultieren (Fluktuationen, die im Membranpotential auftreten, wenn die Zelle repolarisiert).
2. Verstärkte Automatik – Depolarisationen, die entweder spontan in Nicht-Schrittmacherzellen (die normalerweise nicht spontan depolarisieren würden) oder in Schrittmacherzellen auftreten, jedoch bei einer niedrigeren Stimulationsschwelle als üblich.
3. Rezentrierte Rhythmen – Leitung von Impulsen durch einen selbsterhaltenden Kreislauf im Herzen. Diese Schaltkreise können sich auf der Mikro- oder Makroebene befinden.

AVRT ist eine Art von Makro-Reentrant-Tachykardie, bei der die Impulse durch eine Bahn hinunter und durch eine andere hinauf geleitet werden. In den meisten Fällen wandern die Impulse durch den AV-Knoten abwärts und durch die akzessorische Bahn aufwärts – dies führt zu einem engkomplexen Rhythmus, weil die Impulse so schnell wandern, wie sie normalerweise durch das His-Purkinje-System wandern und dann über den AV-Bypass-Trakt zu den Vorhöfen zurückkehren. Diese Situation wird als orthodromische AVRT bezeichnet. Gelegentlich (bei 5 bis 10 % der Patienten mit WPW) wandern die Impulse über den Bypass-Trakt zu den Ventrikeln und kehren über den AV-Knoten zu den Vorhöfen zurück. In diesem Fall ist der QRS-Komplex breit, da die ventrikuläre Depolarisation durch Muskel-zu-Muskel-Leitung und nicht durch das His-Purkinje-System erfolgt.

Welche EKG-Befunde gibt es bei AV-Präexzitation?

Die meisten AV-Bypass-Trakte sind in der Lage, Impulse sowohl anterograd (Vorhöfe zu den Ventrikeln) als auch retrograd (Ventrikel zu den Vorhöfen) zu leiten. Solange die AV-Bypassbahn anterograd leitet, wird sie als manifest bezeichnet, da sie häufig (aber nicht immer) im Ruhe-EKG zu sehen ist, wenn sich der Patient im normalen Sinusrhythmus befindet. Gelegentlich kann eine Bahn nur retrograd verlaufen; in diesem Fall wird sie nicht benutzt, wenn der Patient im normalen Sinusrhythmus ist und es keine EKG-Veränderungen in Ruhe gibt (dies wird als verborgene Bahn bezeichnet).

Zu den klassischen EKG-Befunden bei WPW gehören:

• Kurzes PR-Intervall, >120ms (weil der Impuls die Herzkammern zuerst über die schnelle akzessorische Bahn und dann über den langsameren AV-Knoten erreicht)
• Delta-Welle (ein langsamer Aufwärtshub des QRS, der durch die Verschmelzung des frühen, Vorgeleiteten Impulses mit dem späten, AV-Knoten-geleiteten Impuls verursacht wird)
• Breiter QRS, >120ms (ebenfalls verursacht durch die Verschmelzung des frühen, vorgeleiteten Impulses mit dem späten, AV-Knoten-geleiteten Impulses)

Es ist wichtig anzumerken, dass WPW-Merkmale nicht zu sehen sind, wenn sich der Patient in einer orthodromen AVRT befindet, da die Impulse nur den AV-Knoten hinunterlaufen und die akzessorische Bahn nur für die retrograde Leitung verwenden (angesichts der schnellen Rate ist die akzessorische Bahn zu dem Zeitpunkt refraktär, zu dem der Impuls zurück zu den Ventrikeln läuft).

Was spricht gegen die Verabreichung von Adenosin an einen Patienten mit WPW, der sich in einer SVT befindet?

Adenosin wirkt in erster Linie durch Blockierung der Reizleitung durch den AV-Knoten. Ziel der Behandlung von Patienten mit SVT mit Adenosin ist es, den sich selbst erhaltenden Kreislauf zu unterbrechen, indem ein Arm des Kreislaufs blockiert wird, so dass die Impulse, wenn sie die Vorhöfe erreichen, nicht mehr über den AV-Knoten geleitet werden können. Da die akzessorische Leitungsbahn gerade für die retrograde Weiterleitung des Impulses verwendet wurde, verbleibt sie in ihrer Refraktärzeit, und der Impuls sowie der Reentry-Rhythmus sterben ab. Dadurch kann die normale, unidirektionale Reizleitung wieder aufgenommen werden.

Die Bedenken bei der Anwendung von Adenosin bei Patienten mit WPW bestehen darin, dass bei einer Blockade des AV-Knotens die Impulse aus den Vorhöfen die Ventrikel sehr schnell erreichen können, da sie nicht wie am AV-Knoten durch die akzessorische Leitungsbahn gebremst werden. Eine schnelle Herzfrequenz (ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern) führt zu einer unvollständigen Füllung der Herzkammern, einer schlechten Herzleistung und zum Herzstillstand. Aus diesem Grund sind AV-Knoten-Blocker bei Patienten mit WPW und Vorhofflimmern kontraindiziert, bei denen Vorhofflimmerraten von bis zu 600 bpm auftreten können. Der AV-Knoten blockiert in der Regel den größten Teil dieser Impulse, so dass die Ventrikel nur einen Teil davon wahrnehmen und in der Lage sind, eine angemessene Füllungszeit und Herzleistung aufrechtzuerhalten. Wenn der AV-Knoten bei einem Patienten mit Vorhofflimmern und einer akzessorischen Leitungsbahn blockiert ist, sehen die Ventrikel jeden einzelnen dieser Impulse, was zu Kammerflimmern führt.

Aber was ist mit Patienten mit regelmäßiger, engkomplexer Tachykardie wie Jasmine? Bei ihr sollte es doch sicher sein, Adenosin zu verwenden, oder? Es wird den AV-Knoten blockieren, den Reentry-Rhythmus beenden, wie im ersten Absatz dieses Abschnitts beschrieben, und einen normalen Sinusrhythmus ermöglichen – richtig? Richtig. Normalerweise. Irgendwie. Aber nicht immer. Fragen Sie viele Notdienstmitarbeiter, und sie werden Ihnen eine Geschichte über einen WPW/SVT erzählen können, der mit Adenosin behandelt wurde und sich schnell zu einer sehr beängstigenden ventrikulären Tachyarrhythmie entwickelte. Der Grund dafür ist nicht ganz klar, kann aber multifaktoriell sein:1

1. Der Patient kann mehrere akzessorische Bahnen haben (5 bis 10 % der Patienten mit Bypass-Trakt). Die Blockierung des AV-Knotens führt in diesem Fall lediglich dazu, dass der Reentry-Rhythmus nur die Bypassbahnen betrifft (die sehr schnell leiten)
2. Eine andere zugrunde liegende Tachyarrhythmie. 50 % der Patienten mit WPW haben auch paroxysmales Vorhofflimmern, 60 % haben Vorhofflattern (bei dem Vorhofflatternraten von bis zu 300 Schlägen pro Minute auftreten können), und andere haben Vorhoftachykardie. Die Blockade des AV-Knotens kann den mit dem AV-Bypass-Trakt verbundenen Reentrant-Schaltkreis unterbrechen, aber wenn eine zugrunde liegende supranodale Tachykardie vorliegt, führt dies auch zu einer schnellen Leitung von zu vielen Vorhofschlägen, die die Herzkammern nicht verarbeiten können.
3. Adenosin löst bekanntermaßen tatsächlich Vorhoftachyarrhythmien aus, einschließlich Vorhofflimmern, Vorhoftachykardie und Vorhofflimmern – sogar bei Patienten ohne WPW. Wenn nach der Verabreichung von Adenosin eine Vorhoftachykardie auftritt, während der AV-Knoten noch blockiert ist, kann sich der Rhythmus zu einer schnellen, nicht-perfundierenden ventrikulären Reaktion verschlechtern.

Wie sollten Sie Jasmine behandeln?

Trotz der soeben erörterten Komplikationen ist die empfohlene Vorgehensweise bei der Behandlung von SVT im Zusammenhang mit WPW die gleiche wie bei jeder schmalen komplexen Tachykardie.2 Das Einzige, was ich in Zukunft vielleicht ändern würde, ist, dass die Defibrillationspads vor der Adenosingabe am Patienten angebracht werden – nur für den Fall!

2015 AHA-Leitlinien zum Management von Tachykardien3

Die AHA-Empfehlungen für die Akutbehandlung der orthodromen AVRT umfassen insbesondere:4

1. Vagale Manöver werden empfohlen (Klasse-I-Empfehlung);
2. Adenosin ist vorteilhaft (Klasse-I-Empfehlung), aber eine elektrische Kardioversion sollte im Falle einer Verschlechterung zu Vorhofflimmern mit schneller ventrikulärer Reaktion verfügbar sein;
3. Die synchronisierte Kardioversion sollte zur Akutbehandlung bei hämodynamisch instabilen Patienten mit AVRT durchgeführt werden, wenn vagale Manöver oder Adenosin unwirksam oder nicht durchführbar sind (Klasse-I-Empfehlung);
4. Die synchronisierte Kardioversion wird zur Akutbehandlung bei hämodynamisch stabilen Patienten mit AVRT empfohlen, wenn eine pharmakologische Therapie unwirksam oder kontraindiziert ist (Klasse-I-Empfehlung);
5. Die synchronisierte Kardioversion sollte zur Akutbehandlung bei hämodynamisch instabilen Patienten mit präexzitiertem Vorhofflimmern durchgeführt werden (Klasse-I-Empfehlung);
6. Ibutilid oder intravenöses Procainamid ist für die Akutbehandlung von Patienten mit präexzitiertem Vorhofflimmern, die hämodynamisch stabil sind, von Vorteil (Klasse I-Empfehlung);
7. IV Diltiazem, Verapamil oder Betablocker können für die Akutbehandlung von Patienten mit orthodromer AVRT, die auf ihrem Ruhe-EKG im Sinusrhythmus keine Präexzitation aufweisen, wirksam sein (Klasse IIa-Empfehlung);
8. IV Betablocker, Diltiazem oder Verapamil können für die Akutbehandlung von Patienten mit orthodromer AVRT in Betracht gezogen werden, die auf ihrem Ruhe-EKG eine Präexzitation aufweisen und auf andere Therapien nicht angesprochen haben (Klasse-IIb-Empfehlung);
9. Intravenöses Digoxin, intravenöses Amiodaron, intravenöse oder orale Betablocker, Diltiazem und Verapamil sind für die Akutbehandlung von Patienten mit präexzitiertem Vorhofflimmern potenziell schädlich (Klasse-III-Empfehlung)

Interessanterweise führt Adenocard (das Adenosinpräparat mit Markennamen) SVT in Verbindung mit WPW ausdrücklich als Indikation für seine Verwendung auf.5

AHA-Algorithmus für die Akutbehandlung der orthodromen AVRT4

Das war’s! Wenn Sie Fragen, Gedanken, alternative Sichtweisen oder Wünsche für künftige Themen haben, können Sie diese gerne unten kommentieren oder mir eine E-Mail an senden. Bitte bedenken Sie, dass ich zwar mein Bestes tun werde, um Informationen zu veröffentlichen, die für ganz Kanada zutreffend sind, dass es aber unweigerlich einige regionale Unterschiede bei der Behandlung von Notfallpatienten sowohl vor dem Krankenhaus als auch im Krankenhaus geben wird. Als Rettungssanitäter und Notfallmediziner in Ontario können einige Beiträge etwas Ontario-zentriert sein, daher ermutige ich jeden, dessen Erfahrungen sich von meinen unterscheiden, zur Konversation beizutragen, indem er unten kommentiert.

Klicken Sie hier für weitere Artikel in der Serie Sirens to Scrubs!

1. Mallet ML. Proarrhythmische Wirkungen von Adenosin: ein Überblick über die Literatur. Emergency Medicine Journal. July 2004:408-410. doi:10.1136/emj.2004.016048

2. Biase L, Walsh E. Treatment of symptomatic arrhythmias associated with the Wolff-Parkinson-White syndrome. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-symptomatic-arrhythmias-associated-with-the-wolff-parkinson-white-syndrome. Published September 17, 2018. Accessed May 23, 2019.

3. Webbasierte integrierte Leitlinien für die kardiopulmonale Wiederbelebung und kardiovaskuläre Notfallversorgung – Teil 7: Advanced Cardiovascular Life Support für Erwachsene. American Heart Association. https://eccguidelines.heart.org/. Published 2015. Accessed May 23, 2019.

4. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Circulation. April 2016. doi:10.1161/cir.0000000000000311

5. Adenocard Product Monograph. Astellas Pharma Canada, Inc. https://www.astellas.ca/Uploads/pdf/2014-09-15-%20Adenocard%20PM%20-%20Approved.pdf. Published August 15, 2014. Accessed May 23, 2019.

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Paula Sneath

Paula ist Assistenzärztin für Notfallmedizin an der McMaster University und Advanced Care Paramedic in Ontario. Sie hat ein starkes Interesse daran, den Zugang zu Ausbildung und Ressourcen für Rettungssanitäter in Kanada zu verbessern und die Beziehungen zwischen EM-Anbietern zu fördern.

– vor 1 Jahr

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