Trotz der mangelnden Wirksamkeit von Benzodiazepinen bei der Behandlung von Kernsymptomen der PTBS (Intrusion, Vermeidung, Veränderungen der Kognitionen und der Stimmung sowie Hyperarousal) oder Schlafstörungen verschreiben VA-Kliniker weiterhin Benzodiazepine für PTBS-Patienten (30 % im Jahr 2012; 6) – vermutlich zur symptomatischen Kontrolle von Schlaflosigkeit und Angstzuständen aufgrund der schnellen kurzfristigen Linderung durch Benzodiazepine. Es ist jedoch inzwischen anerkannt, dass jeglicher Nutzen von Benzodiazepinen bei diesen assoziierten Symptomen schnell verpufft, so dass der Patient das Medikament weiter einnehmen muss, um Entzugs- und Rebound-Effekte zu vermeiden (7). Die gängige Praxis, Patienten zu erlauben, Benzodiazepine nach Bedarf einzunehmen, kann zu schwankenden Blutspiegeln führen, die Angstzustände und kognitive Beeinträchtigungen verschlimmern können (8).

Probleme im Zusammenhang mit der Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen

Es gibt eine umfangreiche Literatur, die die Schäden einer Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen (definiert als > 3 Monate) dokumentiert. Dies gilt insbesondere für ältere Patienten, die ein erhöhtes Risiko für Verkehrsunfälle haben (9-10). Ältere Patienten, die Benzodiazepine einnehmen, haben auch ein zwei- bis dreimal höheres Sturzrisiko (11) und ein um 50 % höheres Risiko für Hüftfrakturen, selbst bei bescheidenen Dosen mit kurz wirksamen Substanzen und kurzfristiger Exposition (12-13). Kognitive Störungen (einschließlich des Gefühls der Vernebelung und Verwirrung) sind eine häufige Auswirkung der Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen (14). Chronischer Benzodiazepin-Konsum kann auch eine anterograde Amnesie verursachen (15) und ist mit einem erhöhten Risiko für Demenz und Alzheimer-Krankheit verbunden (16-17). Wichtig ist, dass die Gesamtsterblichkeitsrate bei langfristigem Benzodiazepin-Konsum um 50 % steigt (18).

Es gibt auch PTBS-spezifische Probleme. Besonders besorgniserregend sind die kognitiven Auswirkungen des langfristigen Benzodiazepin-Konsums bei Veteranen mit PTBS. PTSD selbst ist ein Risikofaktor für Demenz, wobei ältere Veteranen mit PTSD fast doppelt so häufig an Demenz erkranken wie Veteranen ohne PTSD (19). Ein weiteres wichtiges Problem ist die zunehmende Enthemmung bei denjenigen Veteranen, die bereits ein hohes Aggressionsniveau aufweisen. Bei Veteranen, die Benzodiazepine erhielten und bereits vor der Behandlung aggressiv waren, wurde eine Zunahme aggressiven Verhaltens festgestellt (20). Benzodiazepine sind kontraindiziert bei obstruktiver Schlafapnoe und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (21), Störungen, die häufig bei Veteranen mit PTBS beobachtet werden (22-24).

Die seit langem bekannten Risiken des Missbrauchs und der Abhängigkeit, die mit der Einnahme von Benzodiazepinen verbunden sind, sind von besonderer Bedeutung für Veteranen mit PTBS, die häufig gleichzeitig eine Suchterkrankung haben. Eine vorbestehende SUD-Diagnose kann das Risiko erhöhen, über längere Zeiträume hohe Tagesdosen von Benzodiazepinen verschrieben zu bekommen (25). Veteranen, die gleichzeitig Opioide und Benzodiazepine einnehmen, haben ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Wirkungen, einschließlich des Todes durch Überdosierung (26-27).

Studien sind uneinheitlich, ob Benzodiazepine evidenzbasierte kognitiv-behaviorale Therapien (CBT) für PTBS beeinträchtigen, insbesondere expositionsbasierte Therapien (28-30). Es gibt einige Hinweise darauf, dass Benzodiazepine in Tagesdosis und langwirksame Benzodiazepine die mentalen Prozesse zu beeinträchtigen scheinen, die notwendig sind, um von einer Psychotherapie zu profitieren (5).

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Sichere und wirksame Behandlungsoptionen

Die VA/DoD-Leitlinie für die klinische Praxis empfiehlt evidenzbasierte psychotherapeutische Interventionen (1), einschließlich der beiden Behandlungen, die im Rahmen der nationalen Initiative für evidenzbasierte Praxis der VA verbreitet wurden: Prolonged Exposure und Cognitive Processing Therapy (31). Eine Meta-Analyse von Behandlungen für PTBS legt nahe, dass Psychotherapie wirksamer ist als Medikamente (32). Zu den empfohlenen Medikamenten gegen PTBS gehören Antidepressiva wie Sertralin (Zoloft) und Paroxetin (Paxil) (1). Für die spezifischen Symptome, auf die Kliniker häufig mit Benzodiazepinen abzielen, gibt es sicherere und wirksamere Behandlungsmöglichkeiten (33). Für die Behandlung von Angstzuständen gibt es Psychotherapieoptionen wie CBT, CBT for Anxiety oder Stressimpfungstraining. Zu den medikamentösen Optionen gehören Antidepressiva mit selektivem Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer wie Sertralin (Zoloft) und Paroxetin (Paxil) oder der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Venlafaxin (Effexor) (34). Bei Schlaflosigkeit ist die CBT für Schlaflosigkeit sehr wirksam (35). Auch andere Formen der CBT können hilfreich sein. Zu den medikamentösen Optionen gehören ältere Antidepressiva wie Trazodon, Doxepin oder Amitriptylin, Prazosin für traumabedingte Albträume oder Diphenhydramin (Benadryl) (36).

Schritte der VA zur Verbesserung der Verschreibungspraxis

Als Ergebnis der von der VA unternommenen Anstrengungen zeigen die jüngsten Daten von Juni 2013 bis September 2015, dass die Gesamtzahl der Veteranen mit PTBS, die eine ambulante Benzodiazepin-Verschreibung erhielten, um 11.697 gesunken ist (VA Psychotropic Drug Safety Initiative). Allerdings gibt es einen erhöhten Trend bei der Verschreibung von Benzodiazepinen für weibliche Veteranen (37).

Angesichts der mangelnden Wirksamkeit von Benzodiazepinen bei der Behandlung von PTBS und der oben erwähnten potenziellen Schäden haben die VA-Initiativen zur Pharmakotherapiesicherheit potenzielle Untergruppen von Patienten identifiziert, bei denen das Risiko von unerwünschten Wirkungen bei langfristiger Benzodiazepineinnahme am größten ist. Zu diesen Untergruppen gehören Patienten mit gleichzeitiger Schädel-Hirn-Trauma, gleichzeitiger aktueller oder lebenslanger Substanzkonsumstörung und weibliche Veteranen. Weitere Risikogruppen sind ältere Veteranen und solche mit einer Vorgeschichte von chronischen Schmerzen, die andere Beruhigungsmittel einnehmen (38).

Die Initiative zur Sicherheit von Psychopharmaka ist ein landesweites Programm zur Qualitätsverbesserung in der Psychopharmakologie, das 2013 gestartet wurde. Das Programm unterstützt Initiativen zur Qualitätsverbesserung in der Psychopharmakologie in den VISN und Einrichtungen, indem es Daten über die Leistung auf nationaler, VISN- und Einrichtungsebene in Bezug auf Verordnungsmaßnahmen bereitstellt, die klinische Überprüfung von Veteranen erleichtert, die von einer Verbesserung ihrer Psychopharmaka-Behandlung profitieren könnten, indem es Patientenlisten auf einem Clinical Management Dashboard bereitstellt, Feedback und technische Unterstützung für die Planung von Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung bietet, eine nationale Lernkooperation koordiniert und Schulungs- und Bildungsressourcen bereitstellt. Eine der Maßnahmen des Programms betrifft die Verschreibung von Benzodiazepinen bei Patienten mit PTSD. Es gibt auch Maßnahmen, die sich mit dem Einsatz von Benzodiazepinen bei älteren Veteranen befassen, unabhängig von der Diagnose einer PTBS.

Die 2012 ins Leben gerufene Opioid-Sicherheitsinitiative hat Kliniker dabei unterstützt, den Einsatz von Opioiden bei chronischen Schmerzen zu reduzieren und sicherere, alternative Behandlungsmöglichkeiten anzubieten. Die gemeinsame Verschreibung von Opioiden und Benzodiazepinen war ein besonderer Schwerpunkt dieser Bemühungen, da bei der gleichzeitigen Einnahme dieser Medikamente ein erhöhtes Risiko einer Überdosierung besteht. Infolgedessen zeigen die jüngsten VA-Daten von Juli 2012 bis Dezember 2014, dass der Gesamtverbrauch von Opioiden im VA-Gesundheitssystem zurückgegangen ist und 29.281 Patienten weniger Opioide und Benzodiazepine zusammen erhalten.

Der National Academic Detailing Service, der durch das Pharmacy Benefits Management entwickelt wurde, hat sich auch auf die Verwendung von Benzodiazepinen bei Patienten mit PTSD konzentriert. Im Rahmen des Academic Detailing-Programms treffen sich klinische Pharmazeuten mit einzelnen Ärzten, um deren Fälle zu überprüfen und Optionen für bestimmte Patienten vorzuschlagen. Die Vorschläge können eine Anleitung zum sicheren Absetzen der Medikamente sowie Informationen über empfohlene alternative Behandlungsstrategien umfassen. Die Entwicklung von PTSD-spezifischen Dashboards für Kliniker und Patientenberichte ist im Gange und soll bis Ende 2015 landesweit eingeführt werden. Die Dashboards werden Kliniker in die Lage versetzen, ein proaktives, bevölkerungsbezogenes Management spezifischer Klassen der Pharmakotherapie für ihre Patienten mit PTBS durchzuführen.

Aufgrund der erheblichen Risiken, die mit Benzodiazepinen verbunden sind, und des Mangels an Beweisen für ihre Wirksamkeit bei der Behandlung von PTBS, lohnt es sich, Strategien zu implementieren, um alternative Behandlungsoptionen sorgfältig zu bewerten und in Betracht zu ziehen und neue Verordnungen von Benzodiazepinen so weit wie möglich zu minimieren. Strategien zur Reduzierung bestehender Benzodiazepin-Verordnungen sind wirksam, auch wenn dies eine schwierige und zeitaufwendige Arbeit ist (39-43). Letztendlich sollten die Ergebnisse der VA-Bemühungen zu einem kontinuierlichen Rückgang des Einsatzes dieser potenziell schädlichen Medikamente führen und wirksame Behandlungsmöglichkeiten für Veteranen mit PTBS, die die VA-Versorgung in Anspruch nehmen, erleichtern.

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